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Les nausées vomissements post opératoires chez lenfant Catherine Baujard DAR Bicêtre.

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1 Les nausées vomissements post opératoires chez lenfant Catherine Baujard DAR Bicêtre

2 Incidence NVPO enfants (0-16 ans) Toute chirurgie confondue NVPO 24,5% % Cohen et al, Anesth Analg 1990

3 Les chirurgies à risque Abramowitz, 1983 Strabisme 85% Watcha, 1991 Strabisme 60% Reimer, 1993 Strabisme 45% Ved, 1996 Adeno-amygdaletomies 60% Habre, 1997 Tympanoplasties 62% Hernies, orchidopexie 41% Wang, 2000 Woodward, 1997 Otoplasties 43%

4 Le score dApfel Apfel et al, Acta Anesthesiol Scand 2002 Facteurs de risque points Sexe féminin 1 Statut non fumeur 1 ATCD NVPO et/ou Mal des transports 1 Analgésie morphinique post opératoire 1 Nombre de facteurs de risque 4 NVPO % Nombre de facteurs de risque Aucun score validé chez lenfant

5 Hémorragie autres % Hospitalisations (2,4%) Sédation autres bloc moteur rétention urines…. % Sorties retardées (7,25%) Les NVPO : les conséquences 551 enfants Chirurgie ambulatoire Kotiniemi et al, Anesthesia 1997

6 Rôle du N 2 O ? Méta-analyse 24 études contrôlées, randomisées (5 études pédiatriques) N 2 o vs O 2 -air Tramer et al, BJA 1996 VPO précoces 1,4 (0,8-2,4) 57,8 (21,4- ) VPO tardifs 1,2 (0,9-1,6) 43,5 (14,9- ) VPO précoces 3,1 (2,1-4,6) 4,8 (3,6-7,3) VPO tardifs 2,1 (1,5-2,9) 5,6 (3,9-10,1) OR (95%CI) NNT (95%CI) Bas risque Haut risque Mémorisation

7 Ladministration continue de propofol réduit lincidence des VPO N = 120 (6 mois-12 ans) Chirurgie du strabisme Watcha et al, Anesthesiology 1991 P< 0.05 VPO (%)

8 N = 50 (2 ans-12 ans) chirurgie du strabisme propofol vs halothane Reimer at al, Can J Anesth 1993 halothane propofol VPO (%) P< 0.05 * Effet de courte durée

9 Les petits moyens 989 enfants (1 mois-18 ans) chirurgie ambulatoire compensation systématique du jeune rôle de la réalimentation précoce? VPO (%) ns P < Schreiner et al, Anesthesiology 1992

10 Prophylaxie des NVPO Méta-analyse / chirurgie du strabisme 27 études / 2033 enfants VPO précoces 54% / VPO tardifs 59% Tramer et al, BJA 1995 VPO précoces NNT (95%CI) VPO tardifs NNT(95% CI) Effets II Droperidol 50mcg kg-1 75 mcg kg (3.5, ) 3.5 (2.8, 4.8) 16 (3.3, ) 4.4 (3.1, 7.1) sédation sécheresse muqueuses… Metoclopramide 0.15 mg kg mg kg-1 4 (2.7, 7.6) 2.5 (1.8, 4.3) 4.1 (2.5, 12.3) 7.5 (2.6, ) sd extra- pyramidal Ondansetron 150 mcg kg (1.6, 5.2)2.7 (1.7, 7.6) céphaleés constipation

11 Londansetron : les données actuelles études randomisées, double aveugle études Voie administration Chirurgiedosesdurée Rose, 1996 Prémédication H-1 Amygdalectomie 150 > 100 mcg/kg (DXM induction) H24 Splinter, 1995 Prémédication H-1 Amygdalectomie100 mcg/kgH4 Sadhavisam, 2000 IV induction Strabisme 75=100=150 > 50mcg/kg H24 VPO Précoces++ Watcha, 1995 IV induction Strabisme ORL 50 =100 mcg/kg H24 VPO précoces++ Splinter, 1997IV inductionAmygdalectomie150 > 50 mcg/kg> H24

12 Ondansetron vs metoclopramide vs droperidol méta-analyse Domino et al, Anesth Analg 1999 Études pédiatriques OR (95%CI)p Ondansetron vs metoclopramide ( )< Ondansetron vs droperidol ( )< 0.01 Droperidol vs metoclopramide ( )ns

13 Dexamethasone : les données actuelles Etudes randomisées, double aveugle contre placebo Posologie optimale? Pas deffet secondaire AuteursNChirurgiePosologiesp Splinter, amygdalectomie150 mcg/kg< 0,001 Pappas, Amygdalectomie1 mg/kg< 0,05 Aouad, amygdalectomie0,5 mg/kg< 0,004 Subramaniam, strabisme1 mg/kg< 0,001 Elhakim, amygdalectomie0,5 mg/kg< 0,001

14 135 enfants (2-15 ans) chirurgie du strabisme Ondansetron 100 mcg/kg vs dexamethasone 1 mg/kg Subramaniam et al, BJA 2001 Efficacité supérieure de la dexamethasone sur les VPO tardifs Coût ondansetron=22X coût dexamethasone P <0,04 P < 0,001 P < 0,003 NVPO (%)

15 200 enfants (2-14 ans) chirurgie du strabisme ondansetron 50 mcg/kg + DXM 150 mcg/kg vs ondansetron 150 mcg/kg + placebo Splinter et al, Anesthesiology 1998 P <0,05 P < 0,001 % Efficacité prolongée Réduction des doses dondansetron

16 240 enfants (1-15 ans) Chirurgie du strabisme droperidol (25 mcg kg-1) vs ondansetron (150 mcg kg-1) vs droperidol (15 mcg kg-1, induction) + ondansetron (100 mcg kg-1, fin chirurgie) Shende et al, Acta Anesthesiol Scand 2001 NVPO (%) P < P < 0.01 Efficacité supérieure de lassociation Réduction des posologies et des risques effets secondaires *** **

17 100 enfants (1-15 ans) chirurgie du strabisme metoclopramide (250 mcg kg-1) vs ondansetron (150 mcg kg-1) vs metoclopramide (150 mcg kg-1) + ondansetron (100 mcg kg-1) Kathirvel et al, european Journal of Anesthesiology 1999 VPO (%) ns P < 0.05 ns Aucun bénéfice de lassociation

18 Conclusion (1) 1. Lenfant vomit!!! 2. Manque de score 4. Droperidol sans intérêt en monothérapie 5. Monothérapie : Ondansetron ou Dexamethasone 6. « Synergie » de lassociation ondansetron + dexamethasone ondansetron + droperidol 3. Primperan = proscrit

19 Conclusion (2) stratégie fortmoyenfaible prévention association ond + DXM ond + dro prévention monothérapie DXM ond curatif 3 niveaux de risque SCORE


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