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Chirurgie du corps thyroïde Hyperthyroïdie. 1.Principales maladies thyroïdiennes responsables dhyperthyroïdie ? 2.Quelles sont les principales options.

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1 Chirurgie du corps thyroïde Hyperthyroïdie

2 1.Principales maladies thyroïdiennes responsables dhyperthyroïdie ? 2.Quelles sont les principales options thérapeutiques ? 3.La chirurgie pour qui et pourquoi ? 1.Principales maladies thyroïdiennes responsables dhyperthyroïdie ? 2.Quelles sont les principales options thérapeutiques ? 3.La chirurgie pour qui et pourquoi ?

3 Hyperthyroïdies : Maladies causales 1.Maladie de BasedowGraves disease

4 Cheng, S.-P. et al. N Engl J Med 2005;352:918

5 Hyperthyroïdies : Maladies causales 1.Maladie de BasedowGraves disease 2.Adénome toxiqueGoetschs disease 3.Goître multinodulaire toxiquePlummer's disease 4.Causes rares (non chirurgicales) : Thyroïdites, Thyrotoxicose factice, Amiodarone 1.Maladie de BasedowGraves disease 2.Adénome toxiqueGoetschs disease 3.Goître multinodulaire toxiquePlummer's disease 4.Causes rares (non chirurgicales) : Thyroïdites, Thyrotoxicose factice, Amiodarone

6 Hyperthyroïdies Maladie de Basedow : Options thérapeutiques 1.Antithyroïdiens de synthèse 2.Iode Chirurgie 1.Antithyroïdiens de synthèse 2.Iode Chirurgie

7 Hyperthyroïdies Indications chirurgicales Récidive après ATS Intolérance aux ATS Goître volumineux Adénome toxique, GMNT Thyrotoxicose basedowienne sévère Grossesse & contrôle difficile / ATS Récidive après ATS Intolérance aux ATS Goître volumineux Adénome toxique, GMNT Thyrotoxicose basedowienne sévère Grossesse & contrôle difficile / ATS

8 Mme NM est vue en CS anesthésie pour une intervention sur le corps thyroïde motivée par une hyperthyroïdie ? Mme NM est vue en CS anesthésie pour une intervention sur le corps thyroïde motivée par une hyperthyroïdie ? Règle dor pour lanesthésiste ? Quels sont les signes quil faut rechercher ? Risque essentiel ? La crise aiguë thyrotoxique Tout hyperthyroïdien devant être opéré… doit être opéré euthyroïdien… Tout hyperthyroïdien devant être opéré… doit être opéré euthyroïdien…

9 Thyrotoxicose : Manifestations cliniques Symptômes%Signes% Nervosité91Tachycardie100 Hypersudation91Goître ou nodule100 Thermophobie89Tremblements97 Palpitations89Cardiothyréose15 Fatigue88Fibrillation atriale10 Amaigrissement88 Dyspnée75 Diarrhée23 Symptômes%Signes% Nervosité91Tachycardie100 Hypersudation91Goître ou nodule100 Thermophobie89Tremblements97 Palpitations89Cardiothyréose15 Fatigue88Fibrillation atriale10 Amaigrissement88 Dyspnée75 Diarrhée23 Williams RH patients

10 Cardiothyréoses 1.Troubles du rythme (AC/FA) 2.Aggravation d'une insuffisance coronarienne 3.Troubles de conduction 4.Cardiomyopathie thyrotoxique 1.Troubles du rythme (AC/FA) 2.Aggravation d'une insuffisance coronarienne 3.Troubles de conduction 4.Cardiomyopathie thyrotoxique

11 Consultation préanesthésique Courbes de fréquence cardiaque ? Insuffisance cardiaque congestive ? Insuffisance cardiaque congestive ? Troubles du rythme ou de conduction ? Traitements et tolérance ? Signes d'hyperthyroïdie ?

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13 Contrôle médical de la thyrotoxicose BiosynthèseBiosynthèse LibérationLibération EffecteursEffecteurs Conversion T4/T3 ATS +++ Iode + ATS +++ Iode + Iode +++ Lithium +++ Iode +++ Lithium +++ -Bloquants +++ -Bloquants +++ Corticoïdes + Propranolol + PTU Corticoïdes + Propranolol + PTU

14 Préparation de l'hyperthyroïdien à l'intervention chirurgicale Etape I ATSCarbimazole = Neomercazole® Benzylhiouracile = Basdène® Etape II ATS + -Bloquants Etape III ATS + -Bloquants + Iode minéral Solution de Lugol Forte Etape I ATSCarbimazole = Neomercazole® Benzylhiouracile = Basdène® Etape II ATS + -Bloquants Etape III ATS + -Bloquants + Iode minéral Solution de Lugol Forte

15 Schéma de préparation médicale à la chirurgie de l'hyperthyroïdie J-21J-14J-7J0J+7 ATS LUGOL gttes x3 V V X X XV PROPRANOLOL 40 mg x 4 / j

16 Les -bloquants dans la préparation de l'hyperthyroïdie Particularités pharmacocinétiques (propranolol) Particularités pharmacocinétiques (propranolol) Avantages Contrindications Complications

17 Bêta-bloquants dans l'hyperthyroïdie: Bases physiopathologiques Les concentrations plasmatiques et urinaires et les taux de sécrétion de catécholamines sont normaux en cas d'hyperthyroïdie mais… Augmentation des récepteurs 1 myocardiques et lymphocytaires en cas d'hyperthyroïdie Atténuation de certains symptômes Diminution faible de la T3 (propranolol) Les concentrations plasmatiques et urinaires et les taux de sécrétion de catécholamines sont normaux en cas d'hyperthyroïdie mais… Augmentation des récepteurs 1 myocardiques et lymphocytaires en cas d'hyperthyroïdie Atténuation de certains symptômes Diminution faible de la T3 (propranolol)

18 Intérêts des -bloquants dans la préparation de l'hyperthyroïdien Réduction de certaines manifestations de thyrotoxicose (tachycardie) Réduction de certaines manifestations de thyrotoxicose (tachycardie) Préparation rapide à la chirurgie +++ Préparation rapide à la chirurgie +++ Goître moins "vasculaire" Goître moins "vasculaire" Dissection plus facile Réduction des pertes sanguines Réduction de certaines manifestations de thyrotoxicose (tachycardie) Réduction de certaines manifestations de thyrotoxicose (tachycardie) Préparation rapide à la chirurgie +++ Préparation rapide à la chirurgie +++ Goître moins "vasculaire" Goître moins "vasculaire" Dissection plus facile Réduction des pertes sanguines

19 Propranolol et hyperthyroïdie Intra Pre Euthyroid Hyperthyroid Day-1 Post Plasma propranolol concentration (ng/ml) Hours postoperativelyoperative Feely, Clin Pharm Ther 1980

20 Critères d'un -blocage efficace Tachycardie < 90 Réduction de 25% de la tachycardie induite par l'effort 4 heures après la prise Tachycardie < 90 Réduction de 25% de la tachycardie induite par l'effort 4 heures après la prise

21 Risques du traitement -bloquant dans la chirurgie de l'hyperthyroïdie Décompensation d'une cardiothyréose Hypoglycémie Bradycardie sévère / asystolie peranesthésique Décompensation d'une cardiothyréose Hypoglycémie Bradycardie sévère / asystolie peranesthésique

22 Esmolol: Intérêt (?) dans la prise en charge périopératoire des crises thyrotoxiques Titration facile du -blocage Sélectivité 1 Titration facile du -blocage Sélectivité 1 Vijayakumar, Anaesthesia 1989, 44: 406

23 Hyperthyroïdie : Lanesthésie Atropine ? Intérêt du thiopental ? Halogénés: Hépatotoxicité accrue ? Modifications de la MAC des halogénés ? Modifications pharmacocinétiques Atropine ? Intérêt du thiopental ? Halogénés: Hépatotoxicité accrue ? Modifications de la MAC des halogénés ? Modifications pharmacocinétiques

24 Le propofol chez lhyperthyroïdien T. Tsubokawa et al, Anesth Analg 1998

25 Chirurgie de la thyroïde : Peut-on utiliser un masque laryngé ? Difficulté de placement du ML si goitre volumineux Risque de déplacement du ML +++ Difficulté de gestion des VA en cas de paralysie des CV Difficulté de placement du ML si goitre volumineux Risque de déplacement du ML +++ Difficulté de gestion des VA en cas de paralysie des CV

26 Complications de la chirurgie thyroïdienne Paralysie récurrentielle +++ –Paralysie en adduction/abduction –Uni/bilatérale Hématome compressif +++ Hypoparathyroïdie aiguë (exérèse totale) Trachéomalacie (goître compressif) ? Crise aiguë thyrotoxique (hyperthyroïdie) Paralysie récurrentielle +++ –Paralysie en adduction/abduction –Uni/bilatérale Hématome compressif +++ Hypoparathyroïdie aiguë (exérèse totale) Trachéomalacie (goître compressif) ? Crise aiguë thyrotoxique (hyperthyroïdie)

27 Tableau clinique de la crise aiguë thyrotoxique Hyperthermie +++, hypersudation Tachycardie, tachyarrythmie Tachypnée Confusion, agitation, coma Tremblements Diarrhée, vomissements Hyperthermie +++, hypersudation Tachycardie, tachyarrythmie Tachypnée Confusion, agitation, coma Tremblements Diarrhée, vomissements

28 Traitement de la crise aiguë thyrotoxique Traitements symptomatiques Réduire la biosynthèse hormonale = ATS Inhiber la libération hormonale = Iode Inhiber les effets périphériques = - IV Inhiber les effets périphériques = - IV Echanges plasmatiques Corticoïdes = dexamethasone Thyroïdectomie Eradiquer la cause (infection)

29 2 enjeux de qualité des soins après chirurgie thyroïdienne La douleur postopératoire Les nausées/vomissements

30 La douleur après chirurgie thyroïdienne Score maximal à léchelle numérique (0-10) % patients Score EN

31 Proportion de patients recevant de la morphine dans les 24h suivant une chirurgie thyroïdienne (groupe contrôle avec ou sans paracétamol) Auteur, année Paracétamol % patients recevant de la morphine Gozal, 1994 non90 Basto, 2001 oui92,5 Dieudonné, 2001 oui90

32 Morphine requirements in PACU and during the first 24 h after thyroidectomy SalineGroupBupivacaineGrouppvalue No morphine required in PACU 6/4021/ No morphine required in 24h after surgery 4/4016/ Morphine consumption in PACU (mg) 12 (2 - 19) 8 (2 - 19) Morphine consumption in 24h after surgery (mg) 12 (2 - 30) 6 (2 - 39) Upper values are numbers of patients; Morphine consumption values are median (range) Prevention of Postoperative Pain after Thyroid Surgery: A Double-Blind Randomized Study of Bilateral Superficial Cervical Plexus Blocks N. Dieudonné et al. Anesth Analg 2001;92:

33 Prevention of Postoperative Pain after Thyroid Surgery: A Double-Blind Randomized Study of Bilateral Superficial Cervical Plexus Blocks N. Dieudonné et al. Anesth Analg 2001;92: Placebo Bupivacaïne p < Pain intensity Score NRS-11 Pain intensity Score NRS-11

34 Intravenous ketoprofen in thyroid and parathyroid surgery ER Basto et al. Anesth Analg 2001;92: Control(n=107)Ketoprofen(n=107)Pvalue No morphine required in 24h after surgery 7.5%26.0%<0.05 Morphine consumption in PACU (mg) 7.7 ± ± Morphine consumption in 24h after surgery (mg) 11.7 ± ±

35 En résumé: Importance de la préparation médicale pour opérer en euthyroïdie Utilité n°1 des -bloquants: contrôle rapide Les -bloquants sont de maniement délicat dans l'hyperthyroïdie Cardiothyréoses et thyrotoxicoses sévères : Prise en charge en USI Importance de la préparation médicale pour opérer en euthyroïdie Utilité n°1 des -bloquants: contrôle rapide Les -bloquants sont de maniement délicat dans l'hyperthyroïdie Cardiothyréoses et thyrotoxicoses sévères : Prise en charge en USI


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