Chirurgie du corps thyroïde

Présentation au sujet: "Chirurgie du corps thyroïde"— Transcription de la présentation:

1 Chirurgie du corps thyroïde
Hyperthyroïdie

2 Principales maladies thyroïdiennes responsables d’hyperthyroïdie ?
Quelles sont les principales options thérapeutiques ? La chirurgie pour qui et pourquoi ?

3 Hyperthyroïdies : Maladies causales
Maladie de Basedow Graves disease

4 Cheng, S.-P. et al. N Engl J Med 2005;352:918

5 Hyperthyroïdies : Maladies causales
Maladie de Basedow Graves disease Adénome toxique Goetsch’s disease Goître multinodulaire toxique Plummer's disease Causes rares (non chirurgicales) : Thyroïdites, Thyrotoxicose factice, Amiodarone

6 Hyperthyroïdies Maladie de Basedow : Options thérapeutiques
Antithyroïdiens de synthèse Iode 131 Chirurgie

7 Hyperthyroïdies Indications chirurgicales
• Récidive après ATS • Intolérance aux ATS • Goître volumineux • Adénome toxique, GMNT • Thyrotoxicose basedowienne sévère • Grossesse & contrôle difficile / ATS

8 Mme NM est vue en CS anesthésie pour une
intervention sur le corps thyroïde motivée par une hyperthyroïdie ? Risque essentiel ? La crise aiguë thyrotoxique Règle d’or pour l’anesthésiste ? Tout hyperthyroïdien devant être opéré… doit être opéré euthyroïdien… Quels sont les signes qu’il faut rechercher ?

9 Thyrotoxicose : Manifestations cliniques
Symptômes % Signes % Nervosité 91 Tachycardie 100 Hypersudation 91 Goître ou nodule 100 Thermophobie 89 Tremblements 97 Palpitations 89 Cardiothyréose 15 Fatigue 88 Fibrillation atriale 10 Amaigrissement 88 Dyspnée 75 Diarrhée 23 Williams RH patients

10 Cardiothyréoses Troubles du rythme (AC/FA)
Aggravation d'une insuffisance coronarienne Troubles de conduction Cardiomyopathie thyrotoxique

11 Consultation préanesthésique
Signes d'hyperthyroïdie ? Courbes de fréquence cardiaque ? Insuffisance cardiaque congestive ? Consultation préanesthésique Troubles du rythme ou de conduction ? Traitements et tolérance ?

12

13 Contrôle médical de la thyrotoxicose
ATS +++ Iode + Biosynthèse Libération Iode +++ Lithium +++ Conversion T4/T3 Corticoïdes + Propranolol + PTU Effecteurs -Bloquants +++

14 Préparation de l'hyperthyroïdien à l'intervention chirurgicale
Etape I ATS Carbimazole = Neomercazole® Benzylhiouracile = Basdène® Etape II ATS + -Bloquants Etape III ATS + -Bloquants + Iode minéral Solution de Lugol Forte

15 Schéma de préparation médicale à la chirurgie de l'hyperthyroïdie
PROPRANOLOL 40 mg x 4 / j XV LUGOL X V gttes x3 ATS J-21 J-14 J-7 J0 J+7

16 Les-bloquants dans la préparation de l'hyperthyroïdie
Avantages Contrindications Les-bloquants dans la préparation de l'hyperthyroïdie Complications Particularités pharmacocinétiques (propranolol)

17 Bêta-bloquants dans l'hyperthyroïdie: Bases physiopathologiques
Les concentrations plasmatiques et urinaires et les taux de sécrétion de catécholamines sont normaux en cas d'hyperthyroïdie mais… Augmentation des récepteurs 1 myocardiques et lymphocytaires en cas d'hyperthyroïdie Atténuation de certains symptômes Diminution faible de la T3 (propranolol)

18 Intérêts des -bloquants dans la préparation de l'hyperthyroïdien
• Réduction de certaines manifestations de thyrotoxicose (tachycardie) • Préparation rapide à la chirurgie +++ • Goître moins "vasculaire" Dissection plus facile Réduction des pertes sanguines

19 Propranolol et hyperthyroïdie
24 8 4 1 Intra Pre 50 100 200 300 Euthyroid Hyperthyroid Day-1 Post Plasma propranolol concentration (ng/ml) Hours postoperatively operative Feely, Clin Pharm Ther 1980

20 Critères d'un -blocage efficace
• Tachycardie < 90 • Réduction de 25% de la tachycardie induite par l'effort 4 heures après la prise

21 Risques du traitement -bloquant dans la chirurgie de l'hyperthyroïdie
• Décompensation d'une cardiothyréose • Hypoglycémie • Bradycardie sévère / asystolie peranesthésique

22 • Titration facile du -blocage • Sélectivité 1
Esmolol: Intérêt (?) dans la prise en charge périopératoire des crises thyrotoxiques • Titration facile du -blocage • Sélectivité 1 Vijayakumar, Anaesthesia 1989, 44: 406

23 Hyperthyroïdie : L’anesthésie
• Atropine ? • Intérêt du thiopental ? • Halogénés: Hépatotoxicité accrue ? • Modifications de la MAC des halogénés ? • Modifications pharmacocinétiques

24 Le propofol chez l’hyperthyroïdien
T. Tsubokawa et al, Anesth Analg 1998

25 Chirurgie de la thyroïde : Peut-on utiliser un masque laryngé ?
• Difficulté de placement du ML si goitre volumineux • Risque de déplacement du ML +++ • Difficulté de gestion des VA en cas de paralysie des CV

26 Complications de la chirurgie thyroïdienne
Paralysie récurrentielle +++ Paralysie en adduction/abduction Uni/bilatérale Hématome compressif +++ Hypoparathyroïdie aiguë (exérèse totale) Trachéomalacie (goître compressif) ? Crise aiguë thyrotoxique (hyperthyroïdie)

27 Tableau clinique de la crise aiguë thyrotoxique
Hyperthermie +++, hypersudation Tachycardie, tachyarrythmie Tachypnée Confusion, agitation, coma Tremblements Diarrhée, vomissements

28 Traitement de la crise aiguë thyrotoxique
Eradiquer la cause (infection) Réduire la biosynthèse hormonale = ATS Inhiber la libération hormonale = Iode Traitement de la crise aiguë thyrotoxique Inhiber les effets périphériques = - IV Corticoïdes = dexamethasone Echanges plasmatiques Traitements symptomatiques Thyroïdectomie

29 2 enjeux de qualité des soins après chirurgie thyroïdienne
La douleur postopératoire Les nausées/vomissements

30 La douleur après chirurgie thyroïdienne
Score maximal à l’échelle numérique (0-10) % patients Score EN

31 % patients recevant de la morphine
Proportion de patients recevant de la morphine dans les 24h suivant une chirurgie thyroïdienne (groupe contrôle avec ou sans paracétamol) Auteur, année Paracétamol % patients recevant de la morphine Gozal, 1994 non 90 Basto, 2001 oui 92,5 Dieudonné, 2001

32 Prevention of Postoperative Pain after Thyroid Surgery:
A Double-Blind Randomized Study of Bilateral Superficial Cervical Plexus Blocks N. Dieudonné et al. Anesth Analg 2001;92: Morphine requirements in PACU and during the first 24 h after thyroidectomy Saline Group Bupivacaine p value No morphine required in PACU 6/40 21/47 0.006 No morphine required in 24h after surgery 4/40 16/47 0.016 Morphine consumption in PACU (mg) 12 (2 - 19) 8 (2 - 19) 0.068 Morphine consumption in 24h after surgery (mg) 12 (2 - 30) 6 (2 - 39) 0.013 Upper values are numbers of patients; Morphine consumption values are median (range)

33 Prevention of Postoperative Pain after Thyroid Surgery: A Double-Blind Randomized Study of Bilateral Superficial Cervical Plexus Blocks N. Dieudonné et al. Anesth Analg 2001;92: Placebo p < 0.002 Bupivacaïne Pain intensity Score NRS-11

34 Intravenous ketoprofen in thyroid and parathyroid surgery ER Basto et al. Anesth Analg 2001;92:1052-7 Control (n=107) Ketoprofen P value No morphine required in 24h after surgery 7.5% 26.0% <0.05 Morphine consumption in PACU (mg) 7.7 ± 3.8 5.1 ± 4.2 0.008 Morphine consumption in 24h after surgery (mg) 11.7 ± 6.0 7.4 ± 5.0 0.009

35 En résumé: Importance de la préparation médicale pour opérer en euthyroïdie Utilité n°1 des -bloquants: contrôle rapide Les -bloquants sont de maniement délicat dans l'hyperthyroïdie Cardiothyréoses et thyrotoxicoses sévères : Prise en charge en USI