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Lavenir en neuro -traumatologie JF Payen, Grenoble.

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1 Lavenir en neuro -traumatologie JF Payen, Grenoble

2 % patients handicap à 1 an GCS initial Thornhill, BMJ 2000

3 1- Améliorer les filières de soins 2- Augmenter la performance diagnostique 3- Explorer de nouvelles pistes thérapeutiques En amont En centre spécialisé

4 évaluation de la gravité initiale traitement initial : adhésion aux recommandations ? délai dadmission dans un centre daccueil 2h55 ± 1h40 à Kremlin-Bicêtre 1h50 ± 0h20 à Bordeaux Rouxel, AFAR 2004; 23:6-14 Mannitol : 35% jamais utilisé 15% refus dutilisation 31% doses inconnues Duchateau, AFAR 2004; 23: en amont du centre spécialisé

5 Atteinte précoce de la perfusion cérébrale après TC non grave (GCS 9-15) Jaffres, Intensive Care Med 2005 Non aggravés à J7 (n=61) Aggravés à J7 (n=17) Doppler transcrânien

6 Mannitol 20% : 0,5-1 g/kg 3h

7 178 HSD aigus avant intervention chirurgicale : 91 mannitol forte dose (1,2 g/kg) 87 mannitol doses conventionnelles (0,6 g/kg ) Devenir à 6 mois * 70% 50% Cruz, Neurosurgery 2001 GOS 4-5 GOS 3GOS 1-2

8 * * Régression de la mydriase Mannitol haute dose Mannitol dose normale 30% 10% Oui Non

9 20 patients avec HTIC SSH 7,5% vs Mannitol 20% 255 mOsm sur 20 min administration unique Suivi sur 2 heures PIC, PPC, PtiO 2, DTC natrémie, osmolalité, diurèse Francony, SFAR 2005

10 Cibler la formation à laccueil du neurotraumatisé : gravité clinique doppler transcrânien mannitol lutte contre ACSOS Moyens : DIU Traumatologie sévère CMU, DESC médecine urgence séminaires interactifs, RMM réseaux régionaux Exemple de filière : le patient coronarien

11 en centre spécialisé neurochirurgien ou réanimateur : qui décide ? transfert dimages : aide à la décision ? expertise en neuroréanimation Facteurs de mortalité intra-hospitalière : IGSII transfert dune autre réanimation absence de neuroréanimateur Suarez, Crit Care Med 2004

12 1- Améliorer les filières de soins 2- Augmenter la performance diagnostique 3- Explorer de nouvelles pistes thérapeutiques Doppler transcrânien TDM de perfusion PtiO 2

13 la TDM de perfusion TTM (s)VSC (ml/100g)DSC (ml/100g/min) Scanner spiralé 40 ml diode sur 10 s 1 image / 2 s Acquisition sur 40 s 1-4 coupes de 5 mm Logiciel traitement signal DSC = VSC/TTM

14 AVC ischémique Vasoréactivité cérébrale Tumeurs Vasospasme Traumatisme crânien Wintermark, Radiology 2004

15 130 TC graves Facteurs initiaux du pronostic à 3 mois : PAM initiale équilibre acide-base fractures crâne œdème cérébral, effet de masse altérations TDM-perfusion Wintermark, Radiology 2004 mauvaisbon

16 van den Brink, Neurosurgery 2000 la PtiO 2

17 Stiefel, J Neurosurg 2005 mortalitédevenir neurologique 53 TC graves, étude cas-témoins : groupe PIC/PPC :PIC 60 mmHg groupe PtiO2 :idem + PtiO 2 > 25 mmHg

18 1- Améliorer les filières de soins 2- Augmenter la performance diagnostique 3- Explorer de nouvelles pistes thérapeutiques Erythropoïétine Lactate de sodium

19 astrocytes microglie neurones capillaires hypoxie/ischemielésion tissu nerveux lEpo : nouvel agent neuroprotecteur ? Grasso, Neurosurgery 2005Bernaudin, Glia 2000

20 * p <0.05 vs. TBI-saline t p <0.05 vs. sham-rhEpo rhEpo (5,000 IU/kg i.v.) 30 min après TC diffus chez la rat (modèle dimpact-acceleration) IRM : diffusion, T 1 quantitatif Gravité spécifique à H6

21 * p <0.05 vs. TBI-saline t p <0.05 vs. sham-rhEpo

22 Pression intracrânienne (% valeur initiale) min Mannitol et/ou Lactate Mannitol/lactate Mannitol Lactate Leverve & Ichai, 2006 le lactate de sodium : alternative au mannitol ? 34 TC Graves. HTIC à la 6 ème heure. Lactate vs. Mannitol iso-osmolaire

23 Conclusion Prise de conscience de nos imperfections Modifications de nos pratiques médicales Travailler en équipe et en réseau Il ny a pas de fatalité


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