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Purpura fulminans: pour une prise en charge protocolisée pré- réanimation D.Floret Hôpital Édouard Herriot Lyon.

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1 Purpura fulminans: pour une prise en charge protocolisée pré- réanimation D.Floret Hôpital Édouard Herriot Lyon

2 Pronostic des méningites à méningocoque En France, chez lenfant, mortalité 6,7% méningites + purpura fulminans (Observatoire national des méningites bactériennes de lenfant) Purpura fulminans: variable selon études et définition. Malades choqués % (Derkx B, Clin Infect Dis Leclerc F Crit Car Med 2000) Avons- nous progressé? Huault G Arch Pediatr 1998: mortalité 35%, identique depuis 30 ans Les thérapeutiques « innovantes » à visée physiopathologique nont pas eu les résultats escomptés Comment améliorer la prise en charge conventionnelle?

3 Le délai de la prise en charge est un élément déterminant du pronostic! Délai de mise en route du traitement/ début de la maladie (septicémies à méningocoque): –Malades survivants: 12 heures (2- 48) –Malades décédés 18 heures (2- 24) –Nadal S, J Accid Emerg Med 1998 Chaque heure de retard au remplissage vasculaire ou au traitement inotrope augmente la mortalité de 40% ( Carcillo JA. Pediatr Crit Care Med 2005 ) Reconnaître précocement la maladie! p< 0,01

4 Éduquer les familles! Sinspirer de lexpérience anglaise: –www.britishinfectionsociety.orgwww.britishinfectionsociety.org –www.meningitis.orgwww.meningitis.org –www.health.gov.auwww.health.gov.au –www.dhs.vic.gov.auwww.dhs.vic.gov.au

5 Les signes dalerte de méningococcémie à lusage des parents.

6 Apprentissage du test de la vitropression (www.meningitis.org )www.meningitis.org

7 Difficultés du diagnostic Il existe parfois ni purpura ni « aspect toxique »: série de 381 enfants avec IIM: –45 (12%) dont 82% de mois examinés aux urgences dans les 48 heures précédentes pour fièvre et renvoyés –2 (4,4%) décédés »Kuppermann N. Pediatrics 1999 Le purpura peut être précédé ou remplacé par une éruption maculo- papuleuse –69 IIM –26 (38%) avec éruption maculo- papuleuse –9 (13%) nont eu quune éruption maculo- papuleuse »Marzouk O Arch Dis Child 1991

8 Purpura meningococccique: éléments purpuriques sur un fond d éruption morbilliforme Association ILL: irritability, lethargy, low capillary refill: VPN dinfection bactérienne grave: 100% mais VPP: 20% Brogan PA Arch Dis Child 2000

9 Neuf clés diagnostiques dinfection à méningocoque ( Yung AP, McDonald MI, Med J Aust 2003) Purpura fébrile ne seffaçant pas à la vitropression Rash morbilliforme apparu avec la fièvre et accompagné dune atteinte de lEG Frissons incontrôlables de durée prolongée Douleurs extrémités, cou, dos, abdomen, articulations Vomissements avec céphalées, douleurs abdominales, diarrhée Évolution rapide et répétition des consultations Inquiétude des parents Age: ± mais pic incidence 3-12 ans Contact avec un patient atteint de méningococémie: exceptionnel

10 Reconnaître le choc Peut être problématique chez le nourrisson: capacité à maintenir par vasoconstriction une pression artérielle normale (voire élevée) la décompensation étant souvent brutale et irréversible Le diagnostic repose sur lassociation dun syndrome infectieux et de signes de souffrance tissulaire: –Polypnée –Tachycardie –Cyanose lèvres, extrémités –Troubles de conscience –oligurie

11 Quelques définitions SIRS Deux des critères suivants, dont au moins la température ou la leucocytose: -température > 38°5 ou < 36° -fréquence cardiaque> 2DS/âge ou bradycardie (< 1an) -fréquence respiratoire> 2DS/âge ou ventilation mécanique -leucocytose > /mm 3 ou< 4000/mm 3 Sepsis SIRS + infection (prouvée ou suspectée) Sepsis grave Sepsis associé à une défaillance cardiovasculaire ou un SDRA ou au moins 2 autres défaillances dorgane Choc septique Sepsis associé à une défaillance cardiovasculaire

12 Limites des constantes physiologiques/ âge 1 jour1mois2 ans 10 ans FR/ mn (90° percentile> 60>40>30>20 FC/mn (90° percentile)>180>160>130>120 PAS < 10° percentile<50<65<70<80 PAD < 10° percentile<30<35<40<50 PAM < 10° percentile<35<45<50<60 Diurèse (ml/kg/h) < 10° p<0,5 PaO 2 < 10°percentile<40<70<80<90 PaCO 2 < 10°percentile>50>45 pH< 10° percentile<7,20<7,30<7,35 Martinot A. Pediatr Emerg Care 1997

13 Critères de défaillance dorgane Défaillance cardiovasculaire –Malgré un remplissage 40ml/kg en 1heure Hypotension < 2DS/âge Ou nécessité agents vasoactifs Ou 2 signes dhypoperfusion parmi: –Hyperlactatémie> 2xN –Acidose métabolique avec BE> 5mmol/l –TRC> 5s –Δ température centrale/ périphérique> 5s Défaillance respiratoire –PaO 2 /FiO 2 < 300 en labsence de cardiopathie ou maladie respiratoire antérieure –PaCO 2 > 65mmHg ou> 20mmHg/ base –FiO 2 > 50% pour SpO 2 > 92% –Nécessité de ventilation mécanique

14 Critères de défaillance dorgane Défaillance neurologique –Glasgow coma score 11 –Ou altération de la vigilance avec diminution > 3/ base Défaillance hématologique –Plaquettes 50%/ taux des jours précédents –Ou INR> 2 Défaillance rénale –Créatininémie N x 2 ou X 2 / valeur de base Défaillance hépatique –Bilirubine totale > 78 µmol/l

15 Prise en charge Trois facteurs indépendamment associés à un risque accru de décès dans les infections à méningocoque de lenfant: –Traitement par une équipe non pédiatrique –Prise ne charge nimpliquant pas un sénior –Traitement inotrope inadéquat Ceci témoignant dune absence didentification précoce du choc Ninis N, Br Med J 2005

16 Le remplissage Elément essentiel de la prise en charge initiale: il existe une corrélation entre la survie et limportance du remplissage initial Doit être rapide et massif: 20ml/kg en 15 minutes Utiliser plutôt (mais pas obligatoirement) un colloïde. Pour certains, lalbumine demblée: (Pollard AJ Arch Dis Child 1999) Besoins massifs: souvent 60ml/kg dans 1° heure, 120ml/kg dans les 4-6 heures suivantes, parfois 200ml/kg (3 masses sanguines) dans les 24 premières heures

17 La voie dabord Problème crucial Commencer par essayer les veines périphériques La voie fémorale peut être un recours Ne pas hésiter à utiliser la voie intra osseuse

18 Lantibiothérapie Élément essentiel du traitement des IIM. En France, préférence aux céphalosporines de 3° génération Recommandation classique à partir de données anglaises: antibiothérapie immédiate, dès le domicile Certains le contestent: pas de preuve scientifique (Radetsky M PIDJ 1997) : –Cartwright K (Br Med J 1992) Rétrospective: 190 patients RR de décès si antibiotique 0,6 (IC 95% 0,2 – 1,5) –Strang JR (Br Med J 1992) Rétrospective: 46 patients Mortalité: avec ATB 0/13- sans 8/33 p= 0,106 –Sorensen HT (J Clin Epidémiol 1998) Rétrospective: Mortalité avec ATB 24%- sans 6% p= 0,03

19 Antibiothérapie à domicile Étude cas/ témoin 158 enfants (26 décès, 132 survivants –Risque de décès et antibiothérapie à domicile: OR 7,4 (IC 95% 1,5- 37,7) –Risque de complications chez les survivants: OR 5 (IC 95% 1,7- 15) –Mais ceux qui ont reçu des ATB étaient plus graves: GMSPS 6,5 vs 4,0 (p= 0.002) –Harnden A Br Med J 2006

20 Lantibiothérapie immédiate, dès le domicile Ces recommandations peuvent avoir des conséquences médico- légales fâcheuses (Radetsky Curr Opin Infect Dis 1994) « Should one begin antibiotics immédiately or not? Frankly I do not know » H.Peltola Lancet 1993

21 Lantibiothérapie immédiate, dès le domicile Un purpura fébrile nest pas synonyme dIIM: –411 purpura fébriles –8 (1,9%) liés à une infection bactérienne invasive –5 IIM »Mandl KD J Pediatr 1997 Le seul vrai inconvénient est de compliquer (un peu) le diagnostic microbiologique, qui peut être « rattrapé » par la PCR et la biopsie de peau Biopsie de peau dans au cours dun PF

22 Situation française Les recommandations du Conseil Supérieur dHygiène Publique de France sont dadministrer (devant un purpura fébrile avec au moins une élément nécrotique ou ecchymotique) dès le domicile une dose (IV, IM) de 50mg/kg de ceftriaxone ou à défaut 100mg/kg de cefotaxime ou 100mg/kg d amoxicilline Données françaises (InVS) : 507 purpura fulminans: 41% ont reçu des ATB avant admission. RR décès 24% vs 35% (p=0,01) –Perrocheau A, Eurosurveillance 2005 in press Quelle est la part de lantibiothérapie et dune sensibilisation au diagnostic dIIM?

23 Traitement inotrope Critère dintroduction:signes de choc persistant malgré remplissage Ne pas négliger la TA diastolique Quels inotropes? –Dopamine (5γ/kg/mn) ± Dobutamine (5γ/kg/mn) classique –Dobutamine (5γ/kg/mn) + Noradrénaline (0,1γ/kg/mn) collapsus, vasoplégie « choc chaud »(diastolique effondrée)

24 La mort cérébrale est une modalité significative de décès des PF!

25 Méningococcie et état neurologique Lévaluation neurologique dun sujet atteint de méningococcémie doit être soigneuse, à la recherche de signes dHIC (Kirsch EA, PIDJ 1996, Pollard AJ Arch Dis Child 1999, Heyderman RS Adv in sepsis 2005) Un malade choqué ne doit pas avoir de ponction lombaire! La prise en charge de lHIC (ventilation mécanique, mannitol…) est parfois un objectif prioritaire

26 Malade à domicile: le choix stratégique Faut-il –Transporter au plus vite dans une structure hospitalière? –Commencer la réanimation sur place et stabiliser le malade? (Pollard AJ Arch Dis Child 1999) Fonction –De la distance qui sépare dune unité de réanimation pédiatrique –De létat de lenfant –Des ressources disponibles dans lenvironnement proche Le choix du lieu du transfert ne doit pas se faire en fonction de la distance mais des capacités du lieu daccueil à le prendre en charge

27 Malade à lhôpital Doit être stabilisé avant le transfert La prise ne charge doit se faire de manière concertée avec le lieu daccueil, et idéalement par application dun protocole commun Bien quil ne sagisse pas dun primaire, ces malades devraient être considérés comme prioritaires par le SAMU

28 Réduction de la mortalité par amélioration du système de soins Booy R, Arch Dis Child 2001 Création dune unité spécialisée (St Mary Hospital, Londres) Mortalité (IMM) passée de 23% en 1992 à 2% en 1997 alors que la gravité des malades (PRISM) na pas changé Résultat (contesté: biais, exclusion de sujets décédés avant admission…) attribué à: –Mise en place dune équipe mobile de réa –Stabilisation des malades avant le transport –Équipe spécialisée « sepsis » référente des hôpitaux généraux recevant les malades en premier –Adoption dun algorithme de prise ne charge, diffusé aux hôpitaux référents

29 Heyderman RS, Wolf A Advances in Sepsis 2005

30 Conclusion Les méningococcémies restent des maladies graves avec taux élevé de mortalité et de séquelles Nécessité de recherche pour mise au point de thérapeutiques capables dagir sur la cascade inflammatoire du choc septique Des progrès peuvent être obtenus par lamélioration de la prise en charge conventionnelle: –Diagnostic précoce (formation des médecins voire des familles) –Prise en charge demblée optimale (choc, HIC), notamment préhospitalière –Équipes référentes en lien avec les médecins/ hôpitaux assurant la prise en charge initiale


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