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Gestion des risques en médecine ambulatoire. Gestion des risques - médecine ambulatoire 2 Un accident tragique M. X, âgé de 77 ans, est sous AVK pour.

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1 Gestion des risques en médecine ambulatoire

2 Gestion des risques - médecine ambulatoire 2 Un accident tragique M. X, âgé de 77 ans, est sous AVK pour une fibrillation auriculaire. Habituellement sa femme appelle le Dr Y pour lui demander les résultats de lINR et la conduite à tenir. Sa femme étant absente, M. X téléphone lui-même. Il souffre dune hypoacousie assez prononcée. Au vu des résultats reçus par Fax, le Dr Y lui indique la conduite à tenir vis-à- vis de son traitement. M. X décède dune hémorragie cérébrale 8 jours + tard. Que sest il passé ? Les hypothèses : - Le Fax était illisible : INR lue à 3, alors quil fallait lire 9. - M. X a compris que lINR ayant augmenté, lantivitamine K devait lêtre également. Un décès qui aurait pu être évité.

3 Gestion des risques - médecine ambulatoire 3 Un événement indésirable M. Z, âgé de 67 ans, est sous antiagrégant plaquettaire pour une insuffisance coronarienne. Il doit avoir des soins dentaires et son dentiste aimerait interrompre ce traitement, lintervention ayant un potentiel hémorragique. Le traitement est interrompu pendant 8 jours avant lintervention. Trois jours après lintervention, M. Z fait une hémiplégie dorigine ischémique. Existe-t-il de nouvelles recommandations concernant larrêt des antiagrégants pour les patients à risque ? Un événement indésirable grave qui aurait pu être évité.

4 Gestion des risques - médecine ambulatoire 4 Melle V., âgée de 20 ans, vient consulter pour une dysphagie haute. Elle se plaint de fatigue et a une fièvre élevée. Elle est étudiante et doit passer des examens prochainement. Des antibiotiques (amoxicilline) lui sont prescrits pour une durée de 5 jours. Elle appelle son médecin traitant car une éruption est survenue 2 jours après le début du traitement. Une numération de formule sanguine est prescrite ; la présence déléments mononucléés en nombre anormal fait pratiquer un MNI test qui est positif. Une contre-indication à la prescription damoxicilline en cas de mononucléose infectieuse na pas été respectée. Un événement indésirable

5 Gestion des risques - médecine ambulatoire 5 Le risque fait partie du métier de médecin. Lerreur est humaine. Lerreur doit être considérée comme pédagogique. Le risque est évitable. Comment gérer les risques pour les diminuer ? Que nous disent ces histoires ?

6 Gestion des risques - médecine ambulatoire 6 Lobjectif de la gestion des risques est lamélioration de la sécurité des patients. En médecine ambulatoire, dans lexercice de sa pratique quotidienne, le praticien est confronté à la notion de risque à chaque étape du processus de prise en charge du patient. En effet, le médecin nest pas seul, il est en relation avec de nombreux acteurs (Cf. acteurs du processus). Le risque peut être lié à la pratique, à lorganisation, à la structure, aux ressources. Pourquoi faut-il sintéresser à la gestion des risques ?

7 Gestion des risques - médecine ambulatoire 7 «La gestion des risques (GDR) vise à réduire l'ensemble des risques qui peuvent survenir(risque pour les personnes, risque juridique, risque financier).» Définition de la gestion des risques Principes méthodologiques de la gestion des risques en établissements de santé – janvier 2003 – 110 pagesPrincipes méthodologiques de la gestion des risques en établissements de santé Pour en savoir plus, cliquez sur Un lien peut être activé lorsque le curseur se transforme en main.

8 Gestion des risques - médecine ambulatoire 8 Les données de la littérature concernant les événements indésirables sont très instructives. Face à un événement indésirable, les différentes étapes du processus doivent être analysées pour identifier les zones « dites à risque ». Quelles approches ?

9 Gestion des risques - médecine ambulatoire 9 Les données de la littérature en hospitalisation transposables à lambulatoire Des pratiques à améliorer : La sous-utilisation de ressources entraîne un manque de soins. La sur-utilisation de ressources entraîne un excès de soins. Une mauvaise réalisation dun soin entraîne un effet indésirable, évitable.

10 Gestion des risques - médecine ambulatoire 10 Sous-utilisation de ressources : manque de soins 44 % des patients hospitalisés pour infarctus du myocarde nont pas eu de prescription daspirine à la sortie. 37% des patients hospitalisés pour pneumonie nont pas eu dhémoculture. 58 % des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque nont pas eu dinhibiteur de lenzyme de conversion. N Engl J Med 353; , 2005 site du « the new england journal of medicine » :

11 Gestion des risques - médecine ambulatoire 11 Sur-utilisation de ressources : excès de soins 52 % des patients ASA 1 (classification danesthésie précisant le risque) auraient eu un bilan préopératoire non justifié. CCECQA ANAES juillet % des radiographies de la cheville seraient inappropriées dans les traumatismes légers de la cheville. CCECQA ANAES juillet à 27 % des indications des coloscopies seraient inappropriées. ENDOSCOPY 2005:375 (9)

12 Gestion des risques - médecine ambulatoire 12 Evénements indésirables 3 à 5% des admissions en médecine et chirurgie sont causés par des événements indésirables graves (EIG) soit : – / an. Les 2/3 de ces EIG évitables ou non sont générés suite à une prise en charge en médecine de ville. Près de 50% des EIG sont associés à des produits de santé dont 38,7% aux médicaments et la moitié dentre eux sont considérés comme évitables. Enquête DRESS mai 2005

13 Gestion des risques - médecine ambulatoire 13 Les zones critiques à chaque étape de la prise en charge Prise de RDV Gestion des RDV des urgences Secrétariat formation Hygiène (formation, équipement … connaissance de la législation) Accès au cabinet Les acteurs

14 Gestion des risques - médecine ambulatoire 14 Prise de RDV Gestion des RDV des urgences Gestion du DPA Disponibilité du dossier Données administratives Gestion des documents Mise à jour Secrétariat formation Secrétariat Médecin Accès au cabinet Les acteurs Hygiène (formation, équipement … connaissance de la législation) Les zones critiques à chaque étape de la prise en charge

15 Gestion des risques - médecine ambulatoire 15 Examen du patient Informations données au patient Mise à jour des données Médecin Patient Prise de RDV Gestion des RDV des urgences Disponibilité du dossier Données administratives Gestion des documents Mise à jour Secrétariat formation Secrétariat Médecin Accès au cabinet Gestion du DPA Les acteurs Hygiène (formation, équipement … connaissance de la législation) Les zones critiques à chaque étape de la prise en charge

16 Gestion des risques - médecine ambulatoire 16 Examens complémentaires Labo. Rx, Avis spécialistes Pertinence Réflexion B-R Prestataires Examen du patient Informations données au patient Mise à jour des données Médecin Patient Prise de RDV Gestion des RDV des urgences Disponibilité du dossier Données administratives Gestion des documents Mise à jour Secrétariat formation Secrétariat Médecin Accès au cabinet Gestion du DPA Les acteurs Hygiène (formation, équipement … connaissance de la législation) Les zones critiques à chaque étape de la prise en charge

17 Gestion des risques - médecine ambulatoire 17 Prise de décision EBM Médecin Patient Réflexion B-R Examens complémentaires Labo. Rx, Avis spécialistes Prestataires Examen du patient Informations données au patient Mise à jour des données Médecin Patient Prise de RDV Gestion des RDV des urgences Disponibilité du dossier Données administratives Gestion des documents Mise à jour Secrétariat formation Secrétariat Médecin Accès au cabinet Gestion du DPA Pertinence Réflexion B-R Les acteurs Hygiène (formation, équipement … connaissance de la législation) Les zones critiques à chaque étape de la prise en charge

18 Gestion des risques - médecine ambulatoire 18 Traitements Patient Pharmacien Soignants … Prescriptions (Lisibilité, Informations du patient compréhension …) Réflexion B-R Évènements indésirables Prise de décision EBM Médecin Patient Réflexion B-R Examens complémentaires Labo. Rx, Avis spécialistes Prestataires Examen du patient Informations données au patient Mise à jour des données Médecin Patient Gestion des RDV des urgences Disponibilité du dossier Données administratives Gestion des documents Mise à jour Secrétariat formation Secrétariat Médecin Accès au cabinet Gestion du DPA Pertinence Réflexion B-R Prise de RDV Les acteurs HygièneHygiène (formation, équipement … connaissance de la législation) Les zones critiques à chaque étape de la prise en charge

19 Gestion des risques - médecine ambulatoire 19 Fin du diaporama Vous pouvez revenir en arrière OU Cliquez sur la porte de sortie pour fermer le diaporama…

20 Gestion des risques - médecine ambulatoire 20 Pour faire face à la maladie, les médecins mettent en oeuvre différentes actions afin dapporter un bénéfice aux patients. Le bénéfice attendu est la justification de laction entreprise. Cependant, celle-ci peut avoir une conséquence négative. Si les avancées scientifiques et technologiques ont permis des progrès considérables dans l'efficacité clinique de la prise en charge des patients, ce gain d'efficacité s'est accompagné de lapparition de nouveaux risques. Principes généraux (1/3) Retour Gestion des Risques

21 Gestion des risques - médecine ambulatoire 21 « La prise de risque est indissociable de l'activité humaine. Dans le domaine de la santé, ne pas prendre de risque conduirait à ne pas soigner avec, paradoxalement, un risque augmenté pour le patient. La démarche de gestion des risques vise à concilier la prise de risque avec la maîtrise des dangers qui l'accompagnent et donc à rendre le risque acceptable. Elle recherche un équilibre entre le bénéfice attendu et le risque accepté. Trop peu de risques acceptés ou trop de risques acceptés menacent la qualité des résultats. » Principes généraux (2/3) Retour Gestion des Risques

22 Gestion des risques - médecine ambulatoire 22 « La démarche de gestion des risques va reposer sur : - la connaissance des risques ; - l'élimination de certains risques ; - la prévention et la protection vis-à-vis des risques à prendre de manière inéluctable pour la prise en charge du patient. … La sécurité maximale est recherchée par l'identification et le traitement des risques. Cette démarche de gestion des risques permet de rendre le risque résiduel acceptable. » Principes généraux (3/3) Retour Gestion des Risques

23 Gestion des risques - médecine ambulatoire 23 « Pour développer une culture de gestion des risques, il convient de dissocier les notions de faute et derreur. …Une action déviante de la norme doit être examinée indépendamment de la responsabilité de l'individu. Il s'agit de déterminer les causes et le contexte de cette erreur. Cela suppose de s'affranchir de la recherche d'un fautif. » La culture de la gestion des risques Retour Gestion des Risques

24 Gestion des risques - médecine ambulatoire 24 Différentes causes possibles des défaillances sont possibles et elles se cumulent (Reason, 1993 ; Vincent, 2001). Elles sont de deux types distincts : les défaillances patentes ou erreurs actives = l'erreur de l'acteur de première ligne va être en lien direct avec l'accident (erreur de dose de médicament lors de la prescription ou de la préparation, perforation d'un organe lors d'un acte invasif, erreur de diagnostic.) les défaillances latentes correspondent à une caractéristique du système qui a contribué à la survenue de l'accident (inadéquation de la compétence des intervenants aux missions confiées, défaut dorganisation du travail ou de communication, surcharge de travail, fatigue, stress). * James Reason, professor of psychology. Department of Psychology, University of Manchester, Manchester M13 9PL Le modèle de Reason * Retour Gestion des Risques

25 Gestion des risques - médecine ambulatoire 25 «En effet, tout système comporte en lui des conditions favorisantes de l'erreur :défauts de conception, défauts de réglementation, carences du management. Il s'agit d'erreurs latentes. L'opérateur de première ligne révèlera ces erreurs latentes par des erreurs patentes à l'occasion de circonstances particulières. L'analyse des accidents n'est plus centrée uniquement sur les erreurs des opérateurs. Elle lest aussi sur la recherche dinsuffisances dans les défenses du système qui ont permis à l'erreur de l'opérateur, à la panne ou à toute combinaison des deux, de dégénérer en accident.» Le modèle de Reason * Retour Gestion des Risques

26 Gestion des risques - médecine ambulatoire 26 «L'accident est plutôt lié aux situations dans lesquelles une erreur humaine a pu survenir, et, par une « chaîne d'événements », conduire à l'accident par défaut de protections du système. L'accident n'est que le révélateur d'une ou plusieurs mauvaises défenses du système dans son ensemble. Un système sûr doit permettre de résister aux erreurs et aux pannes et de se protéger contre leurs conséquences : c'est l'approche systémique de la gestion des risques.» Le modèle de Reason * Retour Gestion des Risques

27 Gestion des risques - médecine ambulatoire 27 Lorsque les « verrous » sont défaillants lincident ou laccident survient Incident Accident Événement Erreurs patentes Management général Procédures Équipements Formation Encadrement Actes réalisés par les professionnels en contact avec le patient (pratiques, prise de risque) Protections Précurseurs psychologiques Erreurs latentes Retour Gestion des Risques

28 Gestion des risques - médecine ambulatoire 28 Les défaillances sont de trois types : techniques (panne informatique, dossier patient inaccessible, panne électrique, résultat erroné fourni par un automate …), humaines : lerreur humaine est inséparable de lintelligence humaine (Reason,1993) ; 3 catégories derreurs sont identifiées (de routine, dactivation de connaissance, de possession de connaissance), organisationnelles : elles constituent 80 % des causes racines des évènements selon la littérature (problèmes concernant essentiellement les interfaces entre les acteurs et ou entre les secteurs). Les différents types de défaillance Retour Gestion des Risques

29 Gestion des risques - médecine ambulatoire 29 Trois étapes la caractérisent : 1.Lidentification 2.Lanalyse 3.Le traitement des risques La maîtrise des risques Retour Gestion des Risques

30 Gestion des risques - médecine ambulatoire 30 Cette identification peut seffectuer avant de débuter une nouvelle activité. Cela permet de gérer les risques prévisibles dune activité afin de ne pas exposer inutilement les personnes à un risque. Les méthodes didentification des risques a priori sont indispensables pour anticiper sur les risques de forte gravité qui sont par nature exceptionnels. Lidentification des risques a priori Retour Gestion des Risques

31 Gestion des risques - médecine ambulatoire 31 Catastrophe Accident Presque accident Précurseur Événement sentinelle Incident Dysfonctionnement Lidentification des risques a posteriori Exemple de pyramide des événements indésirables Les niveaux de gravité des évènements sont à identifier Retour Gestion des Risques

32 Gestion des risques - médecine ambulatoire 32 Plusieurs méthodes d'identification des risques a posteriori sont possibles : le signalement d'événements indésirables : tous les événements indésirables, des événements en fonction de certains critères (gravité, etc.), dune liste dévénements prédéterminés (événements sentinelles) ; les enquêtes : enquête sur dossier du patient, analyses de mortalité – morbidité ; les informations disponibles dans lensemble de la vie dun groupe organisé (maison médicale, réseau …). Lidentification des risques a posteriori Retour Gestion des Risques

33 Gestion des risques - médecine ambulatoire 33 Lanalyse des risques permet dapprofondir la connaissance des risques identifiés. a) Détermination de la fréquence et de la gravité b ) Identification des causes racines Un certain nombre doutils, dits outils de la qualité, permettent une analyse des causes de la plupart des évènements (diagramme causes–effet ou QQOQCCP).diagramme causes–effet QQOQCCP Lanalyse des risques Retour Gestion des Risques

34 Gestion des risques - médecine ambulatoire 34 Il repose sur la combinaison de trois mécanismes : 1.La prévention 2.La récupération 3.Latténuation ou protection Le traitement des risques Retour Gestion des Risques

35 Gestion des risques - médecine ambulatoire 35 La gestion des risques Fin du diaporama Vous pouvez revenir en arrière OU Cliquez sur la porte de sortie pour fermer le diaporama… Retour Gestion des Risques


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