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ONCOGERIATRIE Grands principes et réalité… Jean-François Alexandra Sce de Médecine Interne. Bichat-Claude Bernard UCOG HUPNVS.

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1 ONCOGERIATRIE Grands principes et réalité… Jean-François Alexandra Sce de Médecine Interne. Bichat-Claude Bernard UCOG HUPNVS

2 Pourquoi?

3 Démographie

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5 Espérance de vie FEMMESHOMMES A la naissance83 ans75 ans A 65 ans21 ans17 ans A 70 ans17 ans13 ans A 80 ans10 ans8 ans A 85 ans7 ans5 ans A 90 ans4 ans3 ans A 95 ans3 ans

6 Perspectives (Homme) 2050 (Homme) 1998 (Femme) 2050 (Femme) Espérance de vie à la naissance 74.6 ans82.2ans81.6 ans90.4 ans Probabilité datteindre 60 ans 83%.91%,92%97.6% Espérance de vie à 60 ans 20 ans26.17 ans25.1 ans31.5 ans Probabilité datteindre 85 ans 26%56%52.%82% Espérance de vie à 85 ans 5.2 ans6.97 ans6.5 ans8.97 ans

7 Chiffres sans commentaire… nouveaux cas de cancer du sein: 25%>75 ans Incidence de 54/ cancer de lovaire dans la tranche ans

8 Sous représentation dans les essais cliniques (entre 2005 et 2006) JcoCancerjnci Nb articles Age moyen59,4 % Etudes stratifiées sur lâge 21%29%41% % Etudes analysant lâge 29%24%35% % Etudes discutant lâge 15,513,835,3

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10 Ethique?Eléments de réponse Arguments Pro Volonté des patients affirmée Possibilités médicales certaines malgré les nombreuses zones dincertitudes qui subsistent Emergence dune discipline médicale dédiée Arguments contra Futilité? Coût?

11 Evolution des dépenses de santé au cours de la vie Mezzarobba et al CNAMTS 2011 Les dépenses de santé saccroissent avec la proximité de la mort. 10 à 30 % de lensemble des dépenses au cours de la dernière année de vie Dernier mois de vie =28 % des remboursements de la dernière année. Une fois prise en compte la proximité de la mort, leffet de lâge sur les dépenses de santé est moindre. Ce nest pas être vieux qui coute cher, cest lapproche de la mort. Largument économique pourrait être retourné à tout malade grave!

12 Qui traiter? Modalités dévaluation

13 Pourquoi cette question? Mêmes modalités de vieillissement ?

14 Lâge ne signifie rien… Grande hétérogénéité de la population âgée (état de santé: comorbidités, lieu de vie, statut social) Hétérogénéité de la prise en charge et de loffre de soins +++

15 Qui traiter: Indice de Karnofsky? 100% – normal, no complaints, no signs of disease 90% – capable of normal activity, few symptoms or signs of disease 80% – normal activity with some difficulty, some symptoms or signs 70% – caring for self, not capable of normal activity or work 60% – requiring some help, can take care of most personal requirements 50% – requires help often, requires frequent medical care 40% – disabled, requires special care and help 30% – severely disabled, hospital admission indicated but no risk of death 20% – very ill, urgently requiring admission, requires supportive measures or treatment 10% – moribund, rapidly progressive fatal disease processes 0% – death.

16 Qui traiter: performance status? 0 – Asymptomatic (Fully active, able to carry on all predisease activities without restriction) 1 – Symptomatic but completely ambulatory (Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out work of a light or sedentary nature. For example, light housework, office work) 2 – Symptomatic, <50% in bed during the day (Ambulatory and capable of all self care but unable to carry out any work activities. Up and about more than 50% of waking hours) 3 – Symptomatic, >50% in bed, but not bedbound (Capable of only limited self-care, confined to bed or chair 50% or more of waking hours) 4 – Bedbound (Completely disabled. Cannot carry on any self-care. Totally confined to bed or chair) 5 – Death

17 Qui traiter: Evaluation gériatrique standardisée (EGS)? Balducci et al JCO 2000 Patient autonome Absence de comorbidités Une dépendance fonctionnelle (IADL) Et/ou 1 à 2 comorbidités Patient dépendant Comorbidités 3 1 syndrome gériatrique évolutif Traitement standardTraitement adaptéSoins palliatifs Groupe harmonieuxGroupe intermédiaireGroupe très fragile EV EV liée au cancer EV< EV liée au cancer Evaluation gériatrique

18 Comment évaluer: PS/Karnofsky/EGS? 269 patients PS<2: 13%>2 comorbidités 10% limitation ADL 38% limitation IADL 28% MMSE<24/30 31% depression probable (GDS) Repetto et al JCO patients ADK prostate. Karnofsky>60: 50% risque de chute 45% tbles cognitifs 33% depression 65% dénutris Terret et al JCO 2004

19 Pondération de lEGS: Fragilité Age> 85 ans >1 syndrome gériatrique > 3 comorbidités: rénales, hépatiques, cardio-respiratoire, neurologique, hématologique, rhumatologique Poly-médication Isolement social >1 dépendance: Incontinence Transfert Alimentation Toilette HabillageCohen et al NEJM 2002

20 Quest ce quun syndrome gériatrique? Démence Syndrome confusionnel Dépression Incontinence Chute Ostéopathie fragilisante Dénutrition sévère

21 Ce qui nest pas quun syndrome gériatrique…

22 Evaluation Groupes 1&2 Très fragiles harmonieux Ttt conventionnel intermédiaire Soins de confort réadap tation Ttt adapté oui non Balducci revisited

23 But de lévaluation Identifier les conditions réversibles qui peuvent interférer avec le traitement Estimer lespérance de vie Apporter un langage commun pour générer des essais thérapeutiques Suppose une interaction étroite entre gériatres et oncologues…Enjeu culturel de lintégration du gériatre dans les RCP.

24 Preuve du concept: amélioration de la survie Mc Corkle et al JAGS 2002 Chirurgie carcinologique entre 60 et 92 ans Intervention gériatriquePrise en charge standard Nb patients Décès22%28% Stade avancé38%25% Survie à 2 ans67%40%

25 Preuve du concept: modification des pratiques V Girre et al Gerontol patients 70 ans (âge médian : 79 ans) Cancer métastatique dans 57% des cas Stratégie thérapeutique modifiée dans 38% des cas après lévaluation gériatrique: dans 55% : schéma chimiothérapique initial modifié dans 14% : chimiothérapie annulée

26 Dimensions pratiques de lévaluation

27 Facteurs prédictifs de la tolérance Extermann et al JCO 2007 Dénutrition: le MNA = facteur prédictif de décès précoce chez les patients âgés traités par chimiothérapie Dépression Perte dautonomie PS

28 Échelle prédictive de toxicité à la chimiothérapie étude GERCOR - GEPOG Les fonctions cognitives1- Date du jour et nom de la ville de lhôpital 2- Répétition de 3 mots (immédiat et différé) Les capacités dautonomie3- Aide pour : Téléphoner Prendre des médicaments Faire les courses Préparer les repas Conduire ou utiliser les moyens de transports Entretenir la maison 4- Appui monopodal Les comorbidités5- Hospitalisation récente dans lannée précédente 6- Polymédication > 5 Les fonctions biologiques7- Clearance de la créatinine > 30 ml/mn 8 - Albuminémie Lestime de soi et lenvironnement9- Vous sentez-vous souvent triste ou déprimé? 10- Présence de lentourage (aidant ou famille)

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30 Structurer lEGS 3 axes: État physique et psychique Capacités fonctionnelles Paramètres socio- environnementaux

31 Paramètres socio-environnementaux Social : situation familiale (statut marital, nbr et proximité des enfants) aidant naturel principal aides professionnelles (auxiliaire de vie, IDE, portage des repas, téléalarme) et informelles (amis, voisins) conditions de ressources protection sociale (ALD, mutuelle) protection juridique (curatelle, tutelle) niveau éducatif et professions exercées Environnemental : conditions de logement proximité des lieux de soins aides matérielles

32 EVALUATION FONCTIONNELLE ACTIVITÉS BASALES DE LA VIE QUOTIDIENNE - ADL Transfert Transfert

33 EVALUATION FONCTIONNELLE ACTIVITÉS INSTRUMENTALES DE LA VIE QUOTIDIENNE - IADL Lessive Ménage Transport Téléphone Cuisine Course Argent Traitement

34 ETAT PHYSIQUE ET PSYCHIQUE LES CO-MORBIDITES ET TRAITEMENT ATCD/ habitudes toxiques Pathologies répertoriées Évaluation du risque iatrogène : liste des médicaments, observance, automédication LETAT NUTRITIONNEL: perte de poids (5% du pds en 1 mois ou 10% du pds en 6 mois) IMC (< 21) Albuminémie (<35 g/l) (MNA) EVALUATION DE LA MARCHE ET DE LEQUILIBRE : nombre de chutes sur les 6 derniers mois get up and go test appui unipodal

35 ETAT PHYSIQUE ET PSYCHIQUE. FONCTIONS COGNITIVES : plainte mnésique MMS, test des 5 mots, test de lhorloge évaluation neuro-psychologique ETAT THYMIQUE : symptomatologie dépressive GDS ou mini-GDS FONCTIONS SENSORIELLES : appareillage adapté, gêne fonctionnelle FONCTIONS SPHINCTERIENNES : continence urinaire et fécale EVALUATION APPAREIL PAR APPAREIL : cardio-vasculaire, pulmonaire, ostéo-articulaire, neurologique, fonction rénale, état bucco-dentaire, cutanéo-muqueux, sommeil, douleur

36 Situations complexes

37 Nutrition: mortalité per-hospitalière et IMC Kamel et al arch int med 2001

38 Cercle vicieux Dénutrition usuelle dans le cancer (anorexie++) Majoration des toxicités des chimiothérapies: majoration de lanorexie… Augmentation de la mortalité post-opératoire

39 MNA (version simplifiée)

40 Nutrition: risque accru de décès si perte de poids au-dessus de 10 % hypoalbuminémie (<30g/l) score MNA (mini nutritional assessment) < 24 (risque dautant plus élevé que ce score est bas). Soubeyran ASCO 2007

41 Recommandations pratiques: dépistage systématique de la dénutrition ; évaluation des apports alimentaires et leur confrontation aux besoins la consultation diététique et le suivi des dénutris ; recherche dautres facteurs favorisant la dénutrition et la mise en place dintervention de soutien ; suivi nutritionnel et prévention dune baisse des apports liés au traitement anticancéreux: enrichissement de lalimentation, supplémentation orale voire nutrition entérale. Spiro et al Br J Cancer 2006

42 Troubles cognitifs en oncogériatrie

43 Une sur-mortalité…: 80 patients de plus de 70 ans atteints de cancer avec troubles cognitifs Vs Groupe contrôle de 172 patients de plus de 70 ans avec cancer sans trouble cognitif Robb et al Crit Rev Oncol Hematol 2009

44 ….à tous les stades Même étude en considérant le stade du cancer Ibid

45 Impact des troubles cognitifs Plus dabstention thérapeutique Moins de traitements agressifs Plus deffets secondaires des traitements: confusion post opératoire ou liée aux diverses molécules (cortisone, anti-émétiques…) Difficultés de recueil du consentement, Evaluation problématique de la qualité de vie

46 Pourtant: altération cognitive et pronostic vital très dépendants du stade de la maladie Perspective dun traitement à considérer au cas par cas au terme dune évaluation stricte des réserves fonctionnelles et de létayage social La MA nest pas une contre indication au traitement dun cancer!

47 Polymédication 30% dhospitalisation du sujet âgé pour iatrogénie: nettoyage systématique de lordonnance avant de démarrer un traitement du cancer: en particulier: Psychotropes Anticholinergiques Certains antalgiques (tramadol) …

48 Exemple

49 Exemple: senologie Avant la chirurgie : Identifier les risques post-opératoires : essentiellement FdR cardio-vasculaires ou de survenue dun syndrome confusionnel En cas dhormonothérapie : Mesurer la densité minérale osseuse et apprécier le risque fracturaire (ATCD de fracture perso ou familial) Mise en place dun ttt chez lostéoporotique après correction dune carence en vitamine D

50 Avant la radiothérapie : rechercher les éléments limitants : Les troubles psycho-comportementaux graves Les déficiences rendant le bon positionnement de la patiente impossible Les difficultés daccès au service (éloignement géographique, patient étant lANP dun conjoint ayant une démence…) Avant la chimiothérapie adjuvante Apprécier la probabilité de survie de la patiente, dépendant de son âge, de ses co-morbidités et de son statut fonctionnel? Aucun outil parfaitement validé: rcp pluridisciplinaire+++

51 Conclusion Discipline balbutiante imposant la pluridisciplinarité Des premiers résultats encourageants et une nécessité sociétale Frontière éthique perpétuellement mouvante entre lacharnement et labstention irraisonnée Encore plus de questions que de réponses…


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