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Chambéry, 19 juin 2005 Limites de l'EBM et orientations actuelles une nouvelle génération des recherches en psychothérapies Dr Jean-Michel THURIN Psychiatre-psychanalyste.

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1 Chambéry, 19 juin 2005 Limites de l'EBM et orientations actuelles une nouvelle génération des recherches en psychothérapies Dr Jean-Michel THURIN Psychiatre-psychanalyste (Paris) Rédacteur en chef de Pour la Recherche membre de l’expertise collective École de psychosomatique

2 Plan Apparition, définitions et limites des ECRs et des ESTs
Émergence de recommandations pour une nouvelle génération de recherche Leur mise en application dans 3 types de recherche : Enquête naturaliste (Seligman) ECRs de 2ème niveau (Guthrie, Blatt, Barber) Études de cas isolés et leur réunion en bases de données (Kazdin, Howard et Lutz, Gabbard, notre étude)

3 Introduction La publication des résultats de l’expertise collective Inserm, valorisant considérablement les TCC aux dépens des autres psychothérapies, notamment psychanalytiques, a suscité une large émotion et ouvert en France une polémique. On ne connaît pas toujours à quel point certains de ses termes et de son contexte se retrouvent au niveau international depuis maintenant dix ans. Une meilleure connaissance de ce contexte peut nous permettre de Mieux appréhender la logique méthodologique générale des études évaluatives qui a conduit à ce tableau des preuves d’efficacité, Nous appuyer sur les limites de cette méthodologie, largement décrites, pour contester la généralisation abusive qui peut en être faite Utiliser les nouvelles approches qui en sont issues pour avancer sur des voies intéressantes et utiles pour le patient, le clinicien, et le champ professionnel

4 Quelques repères 1 1917-1930. Premières études
1952. Eysenck « la psychothérapie n’a pas plus d’effet que le temps qui passe » ………………………………………… 1985. NIMH décide d'appliquer la même méthodologie pour évaluer la psychothérapie que celle utilisée dans la recherche pour les médicaments : l'Essai Contrôlé Randomisé (ECR) Implantation de Médecine Basée sur la Preuve (EBM), dans pratiques médicales 1995. La Task Force de la division 12 de l’APA, s’inscrit dans la logique de l’EBM. Elle établit un premier rapport dans lequel « un certain nombre d'interventions psychologiques sont identifiées comme "traitements validés (soutenus) empiriquement" (ESTs) ». 1985. Le NIMH, source de référence et de financement de la recherche en psychothérapie, décide d'appliquer la même méthodologie pour évaluer la psychothérapie que celle utilisée dans la recherche pour les médicaments : l'Essai Contrôlé Randomisé Implantation de l’Evidence based medicine dans pratiques médicales 1995. Le groupe de travail et de dissémination des procédures psychologiques de l’APA, s’inscrivant dans la logique de l’EBM, établit un premier rapport dans lequel un certain nombre d'interventions psychologiques sont identifiées comme "traitements validés empiriquement" (ESTs).

5 Essai contrôlé randomisé
1 Essai contrôlé randomisé Objectif : affirmer l’efficacité d’un traitement Méthode Une thérapie est prescrite à un groupe homogène de patients (20-40). Les résultats obtenus sont comparés à ceux d’un autre groupe semblable qui n’en reçoit pas (L.A ou “TAU“) ou reçoit un traitement alternatif. Certaines conditions sont utilisées pour que l’effet puisse bien être attribué au traitement (validité interne) : Durée limitée, trouble unique, diagnostic suivant “état de l’art“ (DSM), objectif focalisé, manuel de traitement*, patients randomisés, évaluations aveugles Un manuel de traitement est un état des principes et des procédures d’une intervention psychologique, incluant à la fois les interventions prescrites et proscrites. Les manuels peuvent se situer comme la formalisation détaillée de guides séance par séance ou fournir une flexibilité étendue dans le cadre général produit par les auteurs (Kendall et al. 1998, in Chambless)

6 Médecine par la preuve (EBM)
1 Médecine par la preuve (EBM) Bases du mouvement de l’EBM (Chambless) Le soin du patient peut être amélioré par l’acquisition et l’usage d’une connaissance fondée sur la recherche mise à jour Il est difficile pour les cliniciens de se tenir à jour avec de l’information nouvelle pertinente pour leur pratique S’ils ne le font pas, leur connaissance et leur performance clinique vont se détériorer après leur formation En conséquence les cliniciens ont besoin de résumés de la preuve fournis par des revues d’experts et d’instructions concernant la façon d’accéder à cette information durant leur pratique courante

7 Traitements validés empiriquement (ESTs)
1 Traitements validés empiriquement (ESTs) Cat. I : I) au moins 2 études avec comparaison de groupe (ECRs) démontrant une efficacité A) supérieure (statistiquement) à un traitement placebo B) Équivalente à un traitement déjà démontré efficace dans des études avec un nombre de patients adéquat OU II) un nombre important de protocoles à cas unique* (N=9 ou +) démontrant l’efficacité Ayant utilisé un bon protocole expérimental Ayant comparé l’intervention à une autre intervention *« comparable single-case design approaches » (Chambless, 2001)

8 Traitements validés empiriquement Mise à jour 1998 (Chambless et al.)
ESTs catégorie I ou II (adultes) 25 en 1995* 71 en 1998** 108 en 2001 * ? en 2004*** *quasi uniquement des TCC ** 3 thérapies, psychodynamiques :5% *** 15 à 17 études psychodynamiques L’APA inclut dans son programme diffusion liste ESTs développement de formation aux ESTs

9 1 Repères … suite 1996. L’Institut National de Santé Mentale aux USA (NIMH) lance un appel à ce qu’il y ait davantage de recherches portant spécifiquement sur l’efficacité réelle Critique méthodologique des ESTs et recommandations alternatives. Sélection d’articles de Seligman (1995), Silverman (1996) Golfried et al. , Kazdin et Kendall (1998), Beutler, Guthrie (2000), Gabbard et Gunderson, Holmes (2002), Westen et al., Ablon et Marci (2004), Blatt et Zuroff (2005), et beaucoup d’autres … Holmes (2002) « Nous sommes en train d’entrer dans une ère “post thérapie cognitivo-comportementale“ » Seligman M. (1995). The Effectiveness of Psychotherapy : The Consumer Reports Study. American Psychologist, 50, Après en avoir été un ardent défenseur, critique très précise des ECRs. Présentation des résultats issus d’une étude naturaliste menée à partir d’un journal grand public. Analyse méthodologique de la conception de l’étude et cahier des charges d’une étude naturaliste idéale. Silverman, 1996 Cookbooks, manuals, and paint-by-numbers: psychotherapy in the 90's. Psychotherapy 1996 ; 33 : Passe en revue de façon critique le rapport de la Task Force de la Division 12 sur la promotion et la diffusion des procédures psychologiques et sa mise à jour ces états comme illustration des biais dans la recherche contemporaine en psychothérapie. La Task Force fait des généralisations rapides basées sur la base d'une pénurie de la recherche de preuve. Elle ne traite pas la question de la validation du manuel, ni la controverse à propos de l'utilisation des manuels en psychothérapie. Les complexités associées à la mesure et et à l'évaluation des résultats sont également ignorées. Les biais communs dans la psychothérapie contemporaine s’affichent dans la Task Force. Le rapport inclut l'erreur de type III, le mythe d'exclusivité, la "methodolatry," et la simplification exagérée du concept de résultats. Bien qu'ainsi biaisé et de valeur douteuse pour les chercheurs comme pour les praticiens, le Rapport et ses accompagnements sont inquiétants dans leur appel potentiel à ceux qui pourraient vouloir limiter l'utilisation des psychothérapies uniquement à celles "validées" par la Task Force. Golfried M.R, Wolfe B.E. Toward a More Clinically Valid Approach to Therapy Research. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1998 ; 66(1): La recherche contôlée est sévèrement limitée si elle échoue à réunir le critère les plus fondamental qui est d’avoir une validité clinique. Notre inquiétude est que les contraintes méthodologiques et autres qui ont constitué la forme de nos recherches se traduisent par des contraintes clinqiues pour le thérapeute praticien, avec des sérieuses conséquences pour les praticiens et les patients.
lusieurs directions sont proposées : collaboration entre praticiens et chercheurs ; utiliser les résultats de la recherche de processus pour améliorer les manuels de recherche ; utiliser la méthodologie du cas isolé pour gagner en ajustement de la technique et ne validité externe ; se centrer sur des problèmes cliniques moins hétérogènes, adapter les interventions au patient et à son stade d’évolution, utiliser des mesures plus dimensionnelles, dégager des styles relationnels. Kazdin AE, Kendall PC. Current Progress and Future Plans for Developing EffectiveTreatments: Comments and Perspectives. Journal of Clinical Psychology, 1998 ; 27(2) : L’impact clinique du traitement de dérivera pas seulement des études de résultat, mais aussi de la compréhension des processus à partir desquels le travail thérapeutique se fait et des individus pour lesquels le traitement a des chances de marcher ou pas.
a réduction des symptômes est un résultat pertinent et important. Mais il y a beaucoup d’autres résultats qui sont très importants à cause de leur signification pour la personne. Elargir de champ des batteries d’évaluation est le premier message pour améliorer la recherche de résultat.Deux étapes devraient marquer la recherche future : la duplication (à l’identique et conceptuelle) et la transportabilité. Une recherche additionnelle à celle des EST portant sur des échantillons cliniques est douleureusement nécessaire. Beutler L. Empirically Based Decision Making In Clinical Practice. Prevention & Treatment 2000; 3 Article 27 (sur internet) Les tâches auxquelles est confronté le clinicien moderne sont souvent incompatibles avec la sélection d’un manuel structuré spécifique qui est construit autour d’un diagnostic spécifique. L‘art de la psychothérapie est de prendre des principes simples de relation et d’influence interpersonnelle et de les appliquer de façon créative pour s’adapter aux permutations et aux complexités sans fin qui caractérisent les personnes qui s’adressent à nos services. Si un clinicien est uniquement un technicien, ce clinicien n’arrivera jamais à se débrouiller au problèmes complexes qui se présentent en pratique clinique. Holmes J. All you need is cognitive-behaviour therapy ? BMJ 2002 ; 324 : La TCC fonctionne bien dans des conditions de laboratoire, mais quelle est son efficacité réelle dans des conditions cliniques (y compris pour des raisons de compliance), quelle est la qualité des comparaisons réalisées ? Nous sommes en train d’enter dans une ère « post thérapie cognitivo-comportementale », qui va au-delà d’un type de « marque déposée » de thérapie pour considérer ses éléments actifs, les compétences et les techniques spécifiques, ainsi que les similitudes et les différences entre les différentes approches aux niveaux tant théorique que pratique.
a spécificité nécessite d’être recherchée à un niveau beaucoup plus profond que celui des marques déposées en thérapie. La psychiatrie ne s’adresse pas qu’aux troubles des patients, mais à des gens qui sont sur une trajectoire de développement. Gabbard GD, Gunderson JG, Fonagy P. The Place of Psychoanalytic TreatmentsWithin Psychiatry. Arch Gen Psychiatry. 2002;59: La psychothérapie psychanalytique risque d’être sacrifiée si des méthodes scientifiques ne peuvent être développées qui testeront ultérieurement les affirmations sans preuve des praticiens de son efficacité. Les auteurs proposent une étude multisites de résultat dans laquelle tous les patients entreprenant une psychanalyse sous supervision deviennent les acteurs d’une investigation rudimentaire du résultat d’un traitement psychanalytique. Des mesures de résultat (SLC-90, BDI, GAF, Core) et de processus (PQS) sont réunies au début, annuellement et à la fin du traitement, émanant des thérapeutes et si possible des patients. Un croisement des données de processus et de résultat considère le caractère approprié ou non de la méthode de traitement pour des groupes de patients spécifiques. Si ces données sont collectés avec un échantillon suffisant etune rigueur peut constituer une étape significative pour répondre à des questions clés. Ablon J.S, Jones E.E. Validity of Controlled Clinical Trials of Psychotherapy:Findings From the NIMH Treatment of DepressionCollaborative Research Program. Am J Psychiatry 2002; 159:775-83 Deux traitements conçus comme des alternatives radicalement différentes, tels que la TCC et l’IPT, peuvent être distingués de façon fiable et néanmoins hautement similaires au niveau du processus. Les meilleurs prédicteurs de résultat peuvent ne pas être ce que le thérapeute fait ou ce que la manuel dit que le thérapeute fait (ou devrait faire), mais le propriétés émergentes de l’interaction patient thérapeute. Haaga D.A. A healthy dose of criticism for randomized trials:Comment on Westen, Novotny, and Thompson-Brenner (2004). Psychological Bulletin 2004 ;130: Les manuels reflètent tant de décisions a priori (à propos de la durée du traitement, du mélange d’interventions, de leur temps, etc.) que la seule façon de savoir ce qui est utile, inerte, ou iatrogène en eux (ou qui pourrait être modifié pour les rendre utile est de les démanteler.
ien dans la nature des ECRs ne nécessite une focalisation sur les troubles définis par le DSM. Westen D, Novotny CM, Thompson-Brenner H. The next generation of psychotherapy research : Replay to Ablon and Marci (2004), Goldfried and Eubanks-Carter (2004), and Haaga (2004). Psychological Bulletin 2004 ; 130(4) : (2004) Devant un cas complexe, le but ne serait pas de prescrire les uns après les autres des manuels soigneusement sélectionnés pour leur chevauchement minimal parmi des patients dont la pathologie peut être très différente de celle de patients moins purs. Il serait plutôt de fournir aux cliniciens des données sur les sortes d’interventions qui peuvent être associées à un succès ou un échec relatif dans le traitement de problèmes particuliers, de tels façon qu’ils puissent les intégrer quand les questions émergent au cours du traitement.Le fait qu’un patient « clinique » ayant un trouble isolé correspondant à un EST puisse répondre favorablement à ce traitement ne signifie pas que les personnes ayant des troubles complexes parmi lesquels se trouble figure y répondent. le fait d’imposer des critères d’exclusion restrictifs durant 20 ans d’ECRs a été une erreur méthodologique terrible. Il a introduit le doute sur leur applicabilité clinique qui doit l’être à une certaine minorité substantielle de patients.Il doit être possible d’identifier des prototypes de patients qui sont enclins à répondre bien ou faiblement à différentes sortes d’interventions en fonction de leur personnalité. Stirman, S. W., DeRubeis, R. J., Crits-Christoph, P., & Brody, P. E. (2003).Are samples in randomized controlled trials of psychotherapy representativeof community outpatients? A new methodology and initial findings.Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, A partir de 347 patients sélectionnés de façon aléatoire dans une population clinique HMO, 67% d’entre eux ne réunissaient les critères d’aucun ECR pour quelque trouble (primaire ou secondaire que ce soit), en particulier parce qu’ils présentaient pour un tiers d’entre eux des troubles de l’adaptation relatifs à des problèmes variés) Blatt S.J, et Zuroff D.C. Empirical evaluation of the assumptions in identifyingevidence based treatments in mental health. Clinical Psychology Review 25 (2005) 459_86 Le modèle des ECRs a reposé sur deux hypothèses implicites : 1) les symptômes permettent de caractériser ce dont souffre un patient et 2) le type de traitement est le facteur fondamental du processus thérapeutique. Sur ces bases, il devait être possible de déterminer le « bon traitement » pour le patient en lui administrant un traitement type associé à une théorie générale, et en mesurant la différence de résultats. En fait, ce sont les caractéristiques de la personnalité du patient et la relation thérapeutique qui sont les dimensions pertinentes (sur la base de l’analyse secondaire de l’étude sur la dépression du NIMH). 2004 Publication en France d’un rapport d’expertise utilisant la méthodologie de l’EBM

10 Critiques méthodologiques des ECRs
1 Critiques méthodologiques des ECRs Peu de validité clinique (recrutement, DSM) A partir de 347 patients sélectionnés de façon aléatoire dans une population clinique HMO, 67% d’entre eux ne réunissaient les critères d’aucun ECR pour quelque trouble (primaire ou secondaire que ce soit) Stirman et al. 2003 Le fait qu’un patient « clinique » ayant un trouble isolé correspondant à un EST puisse répondre favorablement à ce traitement ne signifie pas que les personnes ayant des troubles complexes parmi lesquels se trouble figure y répondent. Westen et al. 2004 Quand la croyance scientifique et personnelles sont en contradiction, les cliniciens sont enclins à accepter le second et à disqualifier le premier. « Les essais contrôlés randomisés testent un traitement quelque peu artificiel dans une configuration artificiellement contrôlée avec des patients atypiques, si bien qu’elles ont peu de capacité de généralisation au monde réel de la délivrance de soin en santé mentale. » Validité clinique ? Efficacité réelle par rapport à des conditions de laboratoire ? Comparaisons peu significatives Impact clinique réduit si l’on se limite aux études de résultats

11 Critiques méthodologiques des ECRs
1 Critiques méthodologiques des ECRs « [la méthode des ECRs] conduit à la situation plutôt curieuse où la plupart des études de traitement psychologique ciblent des patients qui, dans la pratique clinique, seraient traités par des médicaments, et excluent les patients à qui, en pratique clinique, on proposerait un traitement psychologique. » Guthrie 2000 « Les essais contrôlés randomisés testent un traitement quelque peu artificiel dans une configuration artificiellement contrôlée avec des patients atypiques, si bien qu’ils ont peu de capacité de généralisation au monde réel de la délivrance de soin en santé mentale. » Ablon et Jones 2002

12 Critiques méthodologiques des ECRs
1 Critiques méthodologiques des ECRs Manuels de traitement Incompatibilité avec la complexité des cas et des situations (Beutler) L‘art de la psychothérapie est de partir de principes simples de relation et d’influence interpersonnelle et de les appliquer de façon créative pour s’adapter aux permutations et aux complexités sans fin qui caractérisent les personnes qui s’adressent à nos services. Si un clinicien est uniquement un technicien, ce clinicien n’arrivera jamais à se débrouiller avec les problèmes complexes qui se présentent en pratique clinique. Devant un cas complexe, faut-il prescrire les uns après les autres, des manuels destinés à des patients « purs » ? (Westen) Quelle validation ? (Silverman) Impact clinique réduit : un ensemble de décisions à priori (durée, mélange d’interventions, moment de leur utilisation) dont on ne sait rien de ce qui agit parmi elles (Haaga) Un manuel de traitement est un état des principes et des procédures d’une intervention psychologique, incluant à la fois les interventions prescrites et proscrites. Les manuels peuvent se situer comme la formalisation détaillée de guides séance par séance ou fournir une flexibilité étendue dans le cadre général produit par les auteurs (Kendall et al. 1998, in Chambless)

13 Critiques méthodologiques des ECRs
1 Critiques méthodologiques des ECRs Mesure des résultats (objectifs focalisés) Réduction : limitation aux symptômes ; absence de prise en compte du fonctionnement Peu de valeur informative et d’impact clinique : absence analyse processus, faible spécificité des traitements (“marques“) ++ la conception générale (un “traitement donné“ agit sur un “trouble donné“) pourrait bien être fausse : quelles sont les variables réellement agissantes dans les résultats ? (Blatt) Groupes « homogènes » … voire (contexte) Quand la croyance scientifique et personnelles sont en contradiction, les cliniciens sont enclins à accepter le second et à disqualifier le premier.

14 Émergence de recommandations (1)
2 Émergence de recommandations (1) Travailler avec populations cliniques et se centrer sur problèmes cliniques Élargir le champ des dimensions d’évaluation (fonctionnement relationnel, régulation émotionnelle, capacités de réponse à réalité, possibilité observ personnelle) Mieux appréhender les processus (facteurs patient/thérapeute/interaction, étapes de la psychothérapie) considérer éléments actifs, compétences et techniques spécifiques, ainsi que similitudes et différences entre différentes approches Utiliser méthode du cas isolé pour psychothérapies longues et gagner en ajustement clinique Élaborer guides à partir des processus et centrés sur dilemmes Développer une collaboration cliniciens chercheurs Développer les collaborations multisites (quand elles sont nécessaires) Westen (suite) Faire évoluer les ECRs vers l’évaluation des variables d’intervention de « haute-priorité » (celles qui ont l’effet le plus important), des stratégies thérapeutiques et des mécanismes de changement (Goldfried et al. 2004) Développer des études naturalistes Identifier les stratégies de traitement prometteuses et les variables de processus et les mettre en relation avec les résultats observés et ceux attendus à partir des ECRs Avoir un soutien substantiel du NIMH Prendre en compte l’inadéquation du DSM dans représentation des patients qui consultent en psychothérapie et en premier lieu lancer un programme permettant d’examiner précisément ce qui conduit la plupart des patients à se traiter Les chercheurs qui ne souhaitent étudier que les patients qui présentent un diagnostic qui élimine dans les faits la majorité des patients qui souffrent d’un problème donné devraient justifier leur choix (par exemple dans le cas de la dépression, du trouble panique, etc.) Un appel d’offre devrait concerner des traitements qui ciblent explicitement des fonctions et des aires de dysfonction telles que la régulation émotionnelle, de l’estime de soi, des pulsions et des configurations interpersonnelles qui peuvent être transversales par rapport au classifications ; les troubles de la personnalité seraient également concernés. Les thérapies brèves ont prouvé leurs limites en terme de résultat à long terme pour de nombreux troubles. On ne devrait jamais attendre que le traitement de troubles complexes tels que la dépression, l’anorexie mentale, la maltraitance, les troubles de la personnalité qu’ils soient brefs. Les recherches devraient tester 2 ou 3 durées de traitement, ce qui pourrait servir de groupe de contrôle, plutôt que les « pseudo-thérapies » (Wampold et al 1997, 2002). Aucune étude ne devrait être subventionnée si elle ne comprend pas une période de suivi d’au moins deux ans. Une des plus grandes menaces à la validité interne est l’allégeance du chercheur. Les études devraient systématiquement inclure un “dissident“ (ni systématiquement favorable ou défavorable au traitement) La plus grande menace pour la validité externe des résultats des RCTs, outre le fait que les seuils de catégorisation manquent de validation empirique est le haut taux d’exclusion des conditions comorbides. Les propositions de recherche devraient être considérées comme inacceptables si elles imposent des critères d’exclusion autres que ceux utilisés par le clinicien en pratique quotidienne. Les variables potentiellement pertinentes telles que celles de personnalité ou de processus devraient être systématiquement étudiées. Des investigations multisites devraient être encouragées dans tous les cas où la taille de l’échantillon peut constituer un problème Les études utilisant la pratique clinique pour développer et tester des traitements dans des configurations naturalistes devraient être distinguées de celles conçues pour tester des ECRs dérivés du laboratoire dans la communauté (la compréhension actuelle de l’efficacité réelle). Leurs évaluations devraient relever de personnes différentes Les consommateurs destinés de la recherche en psychothérapie - et peut-être les contributeurs potentiels les moins appréciés - sont les praticiens. La meilleure façon de s’assurer que la recherche thérapeutique est appropriée au traitement en pratique quotidienne est d’inclure un clinicien à plein temps comme reviewer de chaque proposition de recherche. Il ne prétend pas avoir les compétences méthodologiques ou statistiques d’un chercheur, mais réciproquement il dispose d’une connaissance ded implications cliniques ou des limitations thérapeutiques qu’un chercheur n’a pas.

15 Émergence de recommandations (2)
Faire évoluer les ECRs Vers l’évaluation des variables patient, thérapeute, d’intervention de « haute-priorité » (celles qui ont l’effet le plus important) Concernant des populations cliniques (pas nécessairement DSM) Centrés sur stratégies thérapeutiques et des mécanismes de changement (Goldfried et al. 2004) Faire respecter cette évolution par règles techniques Ablon J. S, Marci C. Psychotherapy Process: The Missing Link: Comment on Westen, Novotny, and Thompson-Brenner (2004). Psychological Bulletin Jul Vol 130(4) Se concentrer sur la validation empirique de modules manuelisés de traitement, c'est rater une information importante sur ce qui est efficace dans un traitement donné. Le processus de psychothérapie a démontré que les traitements peuvent favoriser le changement suivant des voies autres que celles que proclament leurs théories sous-jacentes. Les thérapies manuelisées peuvent sembler distinctes en dépit de similitudes importantes dans l'interaction dyadique. Ces similitudes fonctionnelles dans le processus transactionnel émergeant entre le thérapeute et le patient peuvent aider à expliquer la difficulté de démontrer des résultats différentiels à travers des marques de brève thérapie. Plutôt que la focalisation sur des packages de traitement visant la symptomatologie du patient, les auteurs recommandent un déplacement du focus de la recherche sur la validation empirique des processus de changement construits en commun par le thérapeute et le patient dans des configurations naturalistes. Appliquer des plans de recherche correlationnelle aux traitements dans la communauté pour identifier des stratégies potentiellement prometteuses de traitement et des variables de processus et les mettre en relation avec des résultats scientifiquement et médicalement significatifs qui peuvent guider la pratique clinique, en particulier là où les hypothèses de la méthodologie des ECRs sont sensiblement violées.

16 Étude naturaliste prospective Seligman
3 Étude naturaliste prospective Seligman L’étude du Consumer reports Ce que serait l’étude idéale Alliant meilleures caractéristiques études d’efficacité potentielle (évaluations détaillées et instruments validés) et réalisme de la méthode d’enquête. évaluations différenciées avant et après le traitement, préservant déroulement du processus, durée du traitement, auto correction par le thérapeute de sa technique, possibilité pour le patient de présenter des problèmes multiples et de choisir son traitement.

17 Essais contrôlés de deuxième type Guthrie, Blatt, Barber …
3 Essais contrôlés de deuxième type Guthrie, Blatt, Barber … En population clinique Isoler un ou deux paramètres spécifiques dans un groupe « homogène » et comparer les résultats Études de Blatt (personnalité/alliance/dépression) Barber (personnalité/style de réponse (ext-int)//technique) Organiser les groupes homogènes sur un problème clinique plutôt que sur un trouble Ex: tendance à se faire du mal, présentation de plaintes somatiques, symptômes névrotiques chroniques qui ne répondent pas au traitement psychiatrique Analyser résultats sur variables de fonctionnement

18 3 Approche par cas isolés, réunis Kazdin, Howard, Gabbard, Lutz, notre étude Étudier la psychothérapie de cas cliniques « ordinaires », c’est à dire « complexes » (troubles de nature diverse s’inscrivant dans une histoire compliquée, associés dans la plupart des cas à troubles de la personnalité) Suivant méthodologie structurée Dans une perspective processus-résultats

19 Approche par cas isolés, réunis
3 Approche par cas isolés, réunis Indications Cas complexes pour lesquels les ECRs ne peuvent convenir leur traitement ne relève pas d’une thérapie brève « standardisée », il comporte différentes étapes, impliquant chacune des objectifs et des processus particuliers où les interactions thérapeutiques sont particulièrement importantes La réunion dans un même cadre thérapeutique et au même moment de groupes homogènes est impossible L’évaluation des résultats suivant la disparition des principaux symptômes n’est pas pertinente car ils sont le plus souvent relatifs à des fonctionnements pathologiques dans des configurations particulières ou étendues

20 Approche par cas isolés, réunis
3 Approche par cas isolés, réunis Plusieurs types de recherche possibles Évaluation individuelle de résultat (cas comme son propre témoin) Cumul et mise en relation d’expériences permettant : Analyse et comparaison des démarches et des résultats pour des cas du même type Élaboration de guides pratiques centrés sur les aspects compliqués (ex : comment commencer, terminer une psychothérapie avec un cas borderline, que faire en cas de passages à l’acte, etc., effets des associations thérapeutiques)

21 3 Howard et Lutz Comparer l’évolution d’un cas suivi en traitement à celle dune série de cas du même type Cas et psychothérapie caractérisés Mesures multidimensionnelles régulières portant sur symptômes, fonctionnement, lien thérapeutique, bien-être, satisfaction) Les mesures de départ ont une valeur prédictive et la ligne d’évolution permet une situation en fonction d’un grand nombre de données Repérer et analyser les différences éventuelles Compléter éventuellement par analyse des séances difficiles et contexte Intervenir en conséquence

22 3 Lutz (2002) Cours observé, attendu, en échec, limite normale pour un patient avec un trouble dépressif majeur

23 Gabbard et al. Étude multisites (instituts) de résultats 3
Mesures de résultat et de processus (PQS) réunies au début, annuellement et à la fin du traitement, émanant des thérapeutes et si possible des patients Croisement des données de processus et de résultat considère le caractère approprié ou non de la méthode de traitement pour des groupes de patients spécifiques

24 Thurin et al. Étude multi-sites (cabinets, centres de soins) 3
Démarche processus résultats, proche précédente, mais Mixte qualitative-quantitative Organisée en groupe de pairs Instruments validés et diagnostic standardisé utilisés à partir d’un corpus de notes et/ou d’enregistrements complètent et ne remplacent pas la démarche qualitative de formulation du cas Base d’élaboration de guides et de recherches secondaires

25 Un cas sur un protocole spécifique
3 Un cas Appréciation (2) Élaboration (3) Actes (4) Théorie Méthode Manuel Formation Expérience Suivi (5) Post- Évaluation (7) Pré-thérapie Fin de thérapie Fin du suivi Accès à la thérapie (1) (a) (b) (c) (e) (f) (g) (h) Bouclage (6) 1. Ligne de base Conception heuristique Adhésion origines de la demande antécédents - données démographiques… - traitement psychotrope en cours présentation par le patient de ses difficultés et de sa demande [Notes de séance formatées] 2. Évaluation clinique Diagnostic psycho-pathologique ESM DSM (5 axes) 3. Formulation du cas symptômes et problèmes évènements et stress précipitants évènements de vie ou stress prédisposant mécanismes explicatifs Buts, objectifs , stratégie intermédiaires 4. Suivi Hoglend 3. Caractérisation psychothérapie PPQS APS Alliance thérapeutique Par groupe de pairs

26 Une base de cas 3 Un cas Patients Thérapeutes Appréciation (2) Élaboration (3) Actes (4) Théorie Méthode Manuel Formation Expérience Suivi (5) Post- Évaluation (7) Pré-thérapie Fin de thérapie Fin du suivi Accès à la thérapie (1) (a) (b) (c) (e) (f) (g) (h) Bouclage (6) Représentation du Patient Représentation du thérapeute Représentation de la relation et du processus Conception heuristique Adhésion origines de la demande antécédents - données démographiques… - traitement psychotrope en cours présentation par le patient de ses difficultés et de sa demande [Notes de séance formatées] Évaluation clinique Diagnostic psycho-pathologique ESM DSM (5 axes) Formulation du cas symptômes et problèmes évènements et stress précipitants évènements de vie ou stress prédisposant mécanismes explicatifs Buts, objectifs intermédiaires, stratégie Suivi Hoglend Caractérisation de la psychothérapie PPQS APS Alliance thérapeutique Par groupe de pairs Une base de cas Des possibilités de recherche et de statistiques multi-critères Méthodes Motifs Diagnostics Objectifs Processus Changements

27 En conclusion (1) Au cours des 20 dernières années, les ECRs type 1 ont constitué une étape de la recherche en psychothérapie Ils ont apporté un certain nombre de bénéfices Crédibilité empirique des traitements psychologiques majorée Développement de traitements spécifiques pour troubles très spécifiques +++Formalisation des concepts, élaboration d’instruments, … Et fait de gros dégâts Inadéquation aux questions cliniques, stigmatisation des troubles complexes (pourtant très largement majoritaires) et de leurs psychothérapies Combats professionnels et entre approches, écart cliniciens-chercheurs Miller SD, Hubble MA. Psychotherapy at the crossroads Préfface à l’édition allemande de The Heart and Soul of Change

28 En conclusion (2) De nouvelles perspectives s’ouvrent dont les principales lignes sont les suivantes : Recentrage sur les questions cliniques et les études en situation réelle Abandon des approches par « marques », spécification des ingrédients et analyse des processus de changement Différenciation des indicateurs de résultats ; implication des cliniciens et des patients dans la cotation Prise en compte des contextes individuels, culturels et institutionnels Revalorisation des études de cas bénéficiant des apports des ECRs sans leurs inconvénients Utilisation des ECRs pour des études expérimentales focales Utilisation des technologies modernes pour travail en réseau, mise en relation des données et comparaison des résultats Ces démarches pragmatiques devraient intéresser les cliniciens

29 Références bibliographiques
Disponibles à l’adresse suivante :


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