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Limites de l'EBM et orientations actuelles une nouvelle génération des recherches en psychothérapies Dr Jean-Michel THURIN Psychiatre-psychanalyste (Paris)

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1 Limites de l'EBM et orientations actuelles une nouvelle génération des recherches en psychothérapies Dr Jean-Michel THURIN Psychiatre-psychanalyste (Paris) Rédacteur en chef de Pour la Recherche membre de lexpertise collective École de psychosomatique Chambéry, 19 juin 2005

2 Plan 1.Apparition, définitions et limites des ECRs et des ESTs 2.Émergence de recommandations pour une nouvelle génération de recherche 3.Leur mise en application dans 3 types de recherche : Enquête naturaliste (Seligman) ECRs de 2ème niveau (Guthrie, Blatt, Barber) Études de cas isolés et leur réunion en bases de données (Kazdin, Howard et Lutz, Gabbard, notre étude)

3 Introduction La publication des résultats de lexpertise collective Inserm, valorisant considérablement les TCC aux dépens des autres psychothérapies, notamment psychanalytiques, a suscité une large émotion et ouvert en France une polémique. On ne connaît pas toujours à quel point certains de ses termes et de son contexte se retrouvent au niveau international depuis maintenant dix ans. Une meilleure connaissance de ce contexte peut nous permettre de –Mieux appréhender la logique méthodologique générale des études évaluatives qui a conduit à ce tableau des preuves defficacité, –Nous appuyer sur les limites de cette méthodologie, largement décrites, pour contester la généralisation abusive qui peut en être faite –Utiliser les nouvelles approches qui en sont issues pour avancer sur des voies intéressantes et utiles pour le patient, le clinicien, et le champ professionnel

4 Quelques repères Premières études Eysenck « la psychothérapie na pas plus deffet que le temps qui passe » ………………………………………… NIMH décide d'appliquer la même méthodologie pour évaluer la psychothérapie que celle utilisée dans la recherche pour les médicaments : l'Essai Contrôlé Randomisé (ECR) Implantation de Médecine Basée sur la Preuve (EBM), dans pratiques médicales La Task Force de la division 12 de lAPA, sinscrit dans la logique de lEBM. Elle établit un premier rapport dans lequel « un certain nombre d'interventions psychologiques sont identifiées comme "traitements validés (soutenus) empiriquement" (ESTs) ». 1

5 Essai contrôlé randomisé Objectif : affirmer lefficacité dun traitement Méthode –Une thérapie est prescrite à un groupe homogène de patients (20-40). Les résultats obtenus sont comparés à ceux dun autre groupe semblable qui nen reçoit pas (L.A ou TAU) ou reçoit un traitement alternatif. –Certaines conditions sont utilisées pour que leffet puisse bien être attribué au traitement (validité interne) : Durée limitée, trouble unique, diagnostic suivant état de lart (DSM), objectif focalisé, manuel de traitement*, patients randomisés, évaluations aveugles 1

6 Médecine par la preuve (EBM) Bases du mouvement de lEBM (Chambless) 1.Le soin du patient peut être amélioré par lacquisition et lusage dune connaissance fondée sur la recherche mise à jour 2.Il est difficile pour les cliniciens de se tenir à jour avec de linformation nouvelle pertinente pour leur pratique 3.Sils ne le font pas, leur connaissance et leur performance clinique vont se détériorer après leur formation 4.En conséquence les cliniciens ont besoin de résumés de la preuve fournis par des revues dexperts et dinstructions concernant la façon daccéder à cette information durant leur pratique courante 1

7 Traitements validés empiriquement (ESTs) Cat. I : –I) au moins 2 études avec comparaison de groupe (ECRs) démontrant une efficacité A) supérieure (statistiquement) à un traitement placebo B) Équivalente à un traitement déjà démontré efficace dans des études avec un nombre de patients adéquat OU II) un nombre important de protocoles à cas unique* (N=9 ou +) démontrant lefficacité A)Ayant utilisé un bon protocole expérimental B)Ayant comparé lintervention à une autre intervention * « comparable single-case design approaches » (Chambless, 2001) 1

8 Traitements validés empiriquement Mise à jour 1998 (Chambless et al.) ESTs catégorie I ou II (adultes) 25 en 1995* 71 en 1998** 108 en 2001 * ? en 2004*** *quasi uniquement des TCC ** 3 thérapies, psychodynamiques :5% *** 15 à 17 études psychodynamiques LAPA inclut dans son programme diffusion liste ESTs développement de formation aux ESTs 1

9 Repères … suite LInstitut National de Santé Mentale aux USA (NIMH) lance un appel à ce quil y ait davantage de recherches portant spécifiquement sur lefficacité réelle –Critique méthodologique des ESTs et recommandations alternatives. Sélection darticles de Seligman (1995), Silverman (1996) Golfried et al., Kazdin et Kendall (1998), Beutler, Guthrie (2000), Gabbard et Gunderson, Holmes (2002), Westen et al., Ablon et Marci (2004), Blatt et Zuroff (2005), et beaucoup dautres … –Holmes (2002) « Nous sommes en train dentrer dans une ère post thérapie cognitivo-comportementale » 2004 Publication en France dun rapport dexpertise utilisant la méthodologie de lEBM 1

10 Critiques méthodologiques des ECRs Peu de validité clinique (recrutement, DSM) –A partir de 347 patients sélectionnés de façon aléatoire dans une population clinique HMO, 67% dentre eux ne réunissaient les critères daucun ECR pour quelque trouble (primaire ou secondaire que ce soit) Stirman et al –Le fait quun patient « clinique » ayant un trouble isolé correspondant à un EST puisse répondre favorablement à ce traitement ne signifie pas que les personnes ayant des troubles complexes parmi lesquels se trouble figure y répondent. Westen et al

11 Critiques méthodologiques des ECRs « [la méthode des ECRs] conduit à la situation plutôt curieuse où la plupart des études de traitement psychologique ciblent des patients qui, dans la pratique clinique, seraient traités par des médicaments, et excluent les patients à qui, en pratique clinique, on proposerait un traitement psychologique. » Guthrie 2000 « Les essais contrôlés randomisés testent un traitement quelque peu artificiel dans une configuration artificiellement contrôlée avec des patients atypiques, si bien quils ont peu de capacité de généralisation au monde réel de la délivrance de soin en santé mentale. » Ablon et Jones

12 Critiques méthodologiques des ECRs Manuels de traitement –Incompatibilité avec la complexité des cas et des situations (Beutler) Lart de la psychothérapie est de partir de principes simples de relation et dinfluence interpersonnelle et de les appliquer de façon créative pour sadapter aux permutations et aux complexités sans fin qui caractérisent les personnes qui sadressent à nos services. Si un clinicien est uniquement un technicien, ce clinicien narrivera jamais à se débrouiller avec les problèmes complexes qui se présentent en pratique clinique. –Devant un cas complexe, faut-il prescrire les uns après les autres, des manuels destinés à des patients « purs » ? (Westen) –Quelle validation ? (Silverman) –Impact clinique réduit : un ensemble de décisions à priori (durée, mélange dinterventions, moment de leur utilisation) dont on ne sait rien de ce qui agit parmi elles (Haaga) 1

13 Critiques méthodologiques des ECRs Mesure des résultats (objectifs focalisés) –Réduction : limitation aux symptômes ; absence de prise en compte du fonctionnement –Peu de valeur informative et dimpact clinique : absence analyse processus, faible spécificité des traitements (marques) ++ la conception générale (un traitement donné agit sur un trouble donné) pourrait bien être fausse : quelles sont les variables réellement agissantes dans les résultats ? (Blatt) Groupes « homogènes » … voire (contexte) 1

14 Émergence de recommandations (1) Travailler avec populations cliniques et se centrer sur problèmes cliniques Élargir le champ des dimensions dévaluation (fonctionnement relationnel, régulation émotionnelle, capacités de réponse à réalité, possibilité observ personnelle) Mieux appréhender les processus (facteurs patient/thérapeute/interaction, étapes de la psychothérapie) –considérer éléments actifs, compétences et techniques spécifiques, ainsi que similitudes et différences entre différentes approches Utiliser méthode du cas isolé pour psychothérapies longues et gagner en ajustement clinique Élaborer guides à partir des processus et centrés sur dilemmes Développer une collaboration cliniciens chercheurs Développer les collaborations multisites (quand elles sont nécessaires) 2

15 Émergence de recommandations (2) Faire évoluer les ECRs –Vers lévaluation des variables patient, thérapeute, dintervention de « haute-priorité » (celles qui ont leffet le plus important) –Concernant des populations cliniques (pas nécessairement DSM) –Centrés sur stratégies thérapeutiques et des mécanismes de changement (Goldfried et al. 2004) Faire respecter cette évolution par règles techniques 2

16 Étude naturaliste prospective Seligman Létude du Consumer reports Ce que serait létude idéale –Alliant meilleures caractéristiques études defficacité potentielle (évaluations détaillées et instruments validés) et réalisme de la méthode denquête. –évaluations différenciées avant et après le traitement, préservant déroulement du processus, durée du traitement, auto correction par le thérapeute de sa technique, possibilité pour le patient de présenter des problèmes multiples et de choisir son traitement. 3

17 Essais contrôlés de deuxième type Guthrie, Blatt, Barber … –En population clinique – Isoler un ou deux paramètres spécifiques dans un groupe « homogène » et comparer les résultats Études de –Blatt (personnalité/alliance/dépression) –Barber (personnalité/style de réponse (ext-int)// technique ) –Organiser les groupes homogènes sur un problème clinique plutôt que sur un trouble Ex: tendance à se faire du mal, présentation de plaintes somatiques, symptômes névrotiques chroniques qui ne répondent pas au traitement psychiatrique –Analyser résultats sur variables de fonctionnement 3

18 Approche par cas isolés, réunis Kazdin, Howard, Gabbard, Lutz, notre étude –Étudier la psychothérapie de cas cliniques « ordinaires », cest à dire « complexes » (troubles de nature diverse sinscrivant dans une histoire compliquée, associés dans la plupart des cas à troubles de la personnalité) –Suivant méthodologie structurée –Dans une perspective processus-résultats 3

19 Approche par cas isolés, réunis –Indications Cas complexes pour lesquels les ECRs ne peuvent convenir –leur traitement ne relève pas dune thérapie brève « standardisée », il comporte différentes étapes, impliquant chacune des objectifs et des processus particuliers où les interactions thérapeutiques sont particulièrement importantes –La réunion dans un même cadre thérapeutique et au même moment de groupes homogènes est impossible – Lévaluation des résultats suivant la disparition des principaux symptômes nest pas pertinente car ils sont le plus souvent relatifs à des fonctionnements pathologiques dans des configurations particulières ou étendues 3

20 Approche par cas isolés, réunis Plusieurs types de recherche possibles –Évaluation individuelle de résultat (cas comme son propre témoin) –Cumul et mise en relation dexpériences permettant : Analyse et comparaison des démarches et des résultats pour des cas du même type Élaboration de guides pratiques centrés sur les aspects compliqués (ex : comment commencer, terminer une psychothérapie avec un cas borderline, que faire en cas de passages à lacte, etc., effets des associations thérapeutiques) 3

21 Howard et Lutz Comparer lévolution dun cas suivi en traitement à celle dune série de cas du même type –Cas et psychothérapie caractérisés –Mesures multidimensionnelles régulières portant sur symptômes, fonctionnement, lien thérapeutique, bien- être, satisfaction) –Les mesures de départ ont une valeur prédictive et la ligne dévolution permet une situation en fonction dun grand nombre de données –Repérer et analyser les différences éventuelles –Compléter éventuellement par analyse des séances difficiles et contexte –Intervenir en conséquence 3

22 Lutz (2002 ) Cours observé, attendu, en échec, limite normale pour un patient avec un trouble dépressif majeur 3

23 Gabbard et al. Étude multisites (instituts) de résultats –Mesures de résultat et de processus (PQS) réunies au début, annuellement et à la fin du traitement, émanant des thérapeutes et si possible des patients –Croisement des données de processus et de résultat –considère le caractère approprié ou non de la méthode de traitement pour des groupes de patients spécifiques 3

24 Thurin et al. Étude multi-sites (cabinets, centres de soins) –Démarche processus résultats, proche précédente, mais Mixte qualitative-quantitative Organisée en groupe de pairs –Instruments validés et diagnostic standardisé »utilisés à partir dun corpus de notes et/ou denregistrements »complètent et ne remplacent pas la démarche qualitative de formulation du cas Base délaboration de guides et de recherches secondaires 3

25 Un cas sur un protocole spécifique Un cas Appréciation (2)Élaboration (3)Actes (4) Théorie Méthode Manuel Formation Expérience Suivi (5) Post- Évaluation (7) Pré-thérapie Fin de thérapie Fin du suivi Accès à la thérapie (1) (a)(b)(c)(e)(f)(g)(h) Bouclage (6) 1. Ligne de base Conception heuristique Adhésion - origines de la demande - antécédents - données démographiques… - traitement psychotrope en cours - présentation par le patient de ses difficultés et de sa demande - … [Notes de séance formatées] 2. Évaluation clinique Diagnostic psycho- pathologique ESM DSM (5 axes) 3. Formulation du cas symptômes et problèmes évènements et stress précipitants évènements de vie ou stress prédisposant mécanismes explicatifs Buts, objectifs, stratégie intermédiaires 4. Suivi Hoglend 3. Caractérisation psychothérapie PPQS APS Alliance thérapeutique Par groupe de pairs 3

26 Un cas Patients Thérapeutes Un cas Appréciation (2)Élaboration (3)Actes (4) Théorie Méthode Manuel Formation Expérience Suivi (5) Post- Évaluation (7) Pré-thérapie Fin de thérapie Fin du suivi Accès à la thérapie (1) (a)(b)(c)(e)(f) (g) (h) Bouclage (6) Représentation du Patient Représentation du thérapeute Représentation de la relation et du processus Conception heuristique Adhésion - origines de la demande - antécédents - données démographiques… - traitement psychotrope en cours - présentation par le patient de ses difficultés et de sa demande - … [Notes de séance formatées] Évaluation clinique Diagnostic psycho- pathologique ES M DSM (5 axes) Formulation du cas symptômes et problèmes évènements et stress précipitants évènements de vie ou stress prédisposant mécanismes explicatifs Buts, objectifs intermédiaires, stratégie Suivi Hoglend Caractérisation de la psychothérapie PPQS APS Alliance thérapeutique Par groupe de pairs Une base de cas Des possibilités de recherche et de statistiques multi-critères Méthodes MotifsDiagnosticsObjectifsProcessusChangements Une base de cas 3

27 En conclusion (1) Au cours des 20 dernières années, les ECRs type 1 ont constitué une étape de la recherche en psychothérapie Ils ont apporté un certain nombre de bénéfices Crédibilité empirique des traitements psychologiques majorée Développement de traitements spécifiques pour troubles très spécifiques +++Formalisation des concepts, élaboration dinstruments, … Et fait de gros dégâts Inadéquation aux questions cliniques, stigmatisation des troubles complexes (pourtant très largement majoritaires) et de leurs psychothérapies Combats professionnels et entre approches, écart cliniciens- chercheurs Miller SD, Hubble MA. Psychotherapy at the crossroads Préfface à lédition allemande de The Heart and Soul of Change

28 En conclusion (2) De nouvelles perspectives souvrent dont les principales lignes sont les suivantes : –Recentrage sur les questions cliniques et les études en situation réelle –Abandon des approches par « marques », spécification des ingrédients et analyse des processus de changement –Différenciation des indicateurs de résultats ; implication des cliniciens et des patients dans la cotation –Prise en compte des contextes individuels, culturels et institutionnels –Revalorisation des études de cas bénéficiant des apports des ECRs sans leurs inconvénients –Utilisation des ECRs pour des études expérimentales focales –Utilisation des technologies modernes pour travail en réseau, mise en relation des données et comparaison des résultats Ces démarches pragmatiques devraient intéresser les cliniciens

29 Références bibliographiques Disponibles à ladresse suivante :


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