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Prise en charge dun patient présentant une sérologie virale C positive A.Fligha; N.Ali Arous EPH Bologhine Ibn Ziri Séminaires - Ateliers 4-5 Février 2009.

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1 Prise en charge dun patient présentant une sérologie virale C positive A.Fligha; N.Ali Arous EPH Bologhine Ibn Ziri Séminaires - Ateliers 4-5 Février 2009

2 Objectifs pédagogiques Connaître les différents tests diagnostiques et leur indications Savoir rechercher et évaluer la maladie hépatique: place de la PBH, et des test non invasifs Connaître les indications, et les contre indications du traitement

3 Plan I. INTRODUCTION II. RAPPEL VIROLOGIQUE III. SIGNIFICATION DUNE SÉROLOGIE VIRALE C (+) IV. CONFIRMATION DE LINFECTION VIRALE C V. EVALUATION CLINIQUE ET PARACLINIQUE VI. BILAN VIROLOGIQUE :-SÉROTYPAGE -GÉNOTYPAGE -CHARGE VIRALE VIII. PLACE DE LA PBH ET LES TESTS NON INVASIFS IX. INDICATIONS THERAPEUTIQUES X. BILAN PRE THERAPEUTIQUE XI. MESURES GENERALES ET SURVEILLANCE XII. CONCLUSION

4 Introduction(I) Épidémiologie Linfection par VHC est un problème de santé publique Monde: 3% de la population infectée par le VHC soit (170 millions) Algérie: - Prévalence donneurs de sang (2007):0,41% - Prévalence chez femmes enceintes(1997): 0,3%

5 Stable 85% à 90% Complications 25% CHC (2% - 4%) Progression lente 75% Guérison 15% à 40% Infection HCV Cirrhose 10% à 15% Chronicité 60% à 85% NIH Management of Hepatitis C Consensus Conference Statement. June Accessed April INTRODUCTION (II) Histoire naturelle

6 Rappel virologique

7 Découverte du virus en 1989 ARN monocaténaire Famille des flaviviridae ; genre hépacivirus 6 génotypes et un grand nombre de sous types Test diagnostic sérologique: 1992 = Ac anti-HCV

8 Signification dune sérologie VHC(+)

9 Y Y YYY Y Y Y Y HCV infecte les hépatocytes Protéines HCV exprimées à la surface des hépatocytes Production dAc par lhôte Détectables à partir 2-6 mois (fenêtre sérologique) Les Ac anti-VHC

10 Symptomatiques 37% Cirrhose 7% 56% Asymptomatiques Hepatitis Program, Dépistage ciblé: Profession exposée, VIH +, hémodialysés, cas familial … - Dépistage systématique: Don de sang, Femme enceinte, Chimio., Bilan Prénuptial Circonstances de découverte dune sérologie VHC (+)

11 Détection des AC anti VHC Test ImmunoEnzymatique ELISA 3 ème génération: - Sensibilité : 97% - 100% - Spécificité: 99% Faux négatifs: - Etats dimmunosuppression - IRC hémodialysés - Co-infection VIH - Transplantation Faux positifs: Rares Affections auto-immunes NIH Management of Hepatitis C Consensus Conference Statement. June Accessed April 10, Carithers RL Jr, et al. Semin Liver Dis. 2000;159 Pawlosky JM. Hepatology. 2002;36(suppl 1):S65-S73.

12 Signification dune sérologie virale C (+) Anti HCV+ Infection ancienne guérie? Infection persistante? Fausse positivité? Test virologique de confirmation PCR

13 Anti HCV+ Test virologique de confirmation PCR -Infection guérie Infection persistante -Faux + PCR - PCR +

14 Quelle PCR?

15 METHODE SEUIL DE DETECTION RT-PCR Amplicor HCV v2.0 (Roche) 50 UI/mL Semi automated version Cobas 50 UI/mL Amplicor HCV v2.0 (Roche) TMA versant HCV RNA (Bayer) 10UI/mL PCR en temps r é el (Cobas TaqMan) 15UI/mL PCR en temps r é el (Abbott) 12 à 30UI/mL

16 Cobas TaqMan 48 CTM 48 et AL 3.1 station de pilotage Extraction automatisée cobas AmpliPrep Abbott Real Time Extraction Chargement des tubes primaires Préparation de la réaction de PCR Amplification et Détection 3h 15mn 1h30

17 Roche Cobas AmpliPrep/ TaqMan 48 HCV CAP/CTM TaqMan HCV : - Linéarité : 43 UI/ml à UI/ml - Sensibilité : 15 UI/ml - Spécificité : 99,99% - Génotype : 1 à 6 ? : sous- estimation des génotypes 4 (30%) Abbott Real Time HCV ART HCV : - Linéarité : 12 UI/ml à UI/ml - Sensibilité : 12 UI/ml - Spécificité : >99% - Génotype : 1 à 6 : pas de dépendance au génotype PCR en temps réel Grande sensibilité Réduction du risque de contamination Gastroenterology,2002,122,1554 Hepatology,2007,46,22 Digestive and Liver Disease 40 (2008) 395–404

18 Cinétique des marqueurs virologiques au cours dune hépatite chronique

19 Évaluation clinique et paraclinique

20 Facteurs de risque de contamination virale Présence et la chronicité des symptômes: - Ictère - Asthénie +++ Co-morbidité(s) connue(s) Facteurs aggravants: Ethylisme Signes dhépatopathie Complications: ascite, EH Surpoids: BMI+++ Examen somatique complet Manif. extra- hépatiques: cutanées, thyroïdiens… Anamnèse Examen clinique

21 Possibly associated Corneal ulcers (Mooren ulcers) Thyroid disease Lichen planus Pulmonary fibrosis Type 2 diabetes Systemic vasculitis (polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis) Arthralgias, myalgias, inflammatory polyarthritis Autoimmune thrombocytop Strongly associated Mixed cryoglobulinemia Sjögren (sicca) syndrome Lymphoprolif. disorders Porphyria cutanea tarda Membranoproliferative glomerulonephritis Cryoglobulinemic Neuropathy (leukocytoclastic) vasculiti

22 Bilan hépatique complet: - Bilirubine totale+ conjuguée - ALAT / ASAT - PAL / GGT - TP / Albuminémie NFS: cytopénie:hypersplénisme? Manifestations extra- hépatiques: - Cryoglobulinémie - Bilan rénal+chimie des urines (glomérulonéphrite) Échographie abdominale: - Anomalies du parenchyme hépatique, signes HTP - Nodule suspect FOGD (si HTP): VO-VG-gastropathie? Bilan biologique Bilan morphologique

23 Compléter le bilan virologique

24 Méthode immunologique ELISA compétitive Recherche des AC spécifiques de génotype Moins onéreux / génotypage Ne différencie pas les sous types Non fiable si immunodépression / VIH Sérotypage

25 Technique dhybridation avec de sondes spécifiques des types : Line probe assay Inno liPA HCV II Détermination de la duré du traitement La dose de la ribavirine Les procédures du suivi virologique Prédire la réponse aux traitement Génotypage

26 Génotypes 2 et 3 Bon pronostic Génotypes 1, 4,5 et 6 Pas dindication PBH 6 génotypes Discuter la PBH Mauvais pronostic

27 Place de la PBH et des méthodes non invasives dévaluation de la fibrose

28 Intérêt de la PBH Evaluer la sévérité de linflammation Rechercher une maladie associée Stader la fibrose Brunt EM. Hepatology. 2000;31: P. Bedossa, Woltes Kluwer France SAS,2008

29 F0: absence de fibrose F1: fibrose portale F2: fibrose septale débutante F3: fibrose septale avancée F4: cirrhose Stades de fibrose METAVIR

30 Lésions histologiques associées au VHC Granulome lymphoide Cholangite lymphocytaire Stéatose Surcharge en fer Inconstantes, Non spécifiques

31 Méthode invasive - Morbidité:1/ Mortalité:1/ Variabilité déchantillonnage - 1/ seulement - Foie droit/gauche:33% - Erreur 33%, si <20mm Ne prédit pas la vitesse de progression de la maladie Variabilité intra/interobservateurs: 10% Bedossa.P et al Hepatology 2003; 38 : Regev A, el al. Am J Gastroenterol 2002; 97: Poniachik J et al. Gastrointest Endosc 1996;43: Poynard T et al. Clin Chem 2004; 50: Limites de la PBH

32 Concordance évaluée entre un expert du groupe Metavir et 6 pathologistes de 1er ligne chez 205 hépatites chroniques C Kappa : 0,34 Concordance médiocre Cales et al. Gastroenterology 2008 ; 32(A80) Reproductibilité de la PBH

33 Tests sanguins - Fibrotest ® - Fibromètre ® - Apri - Acide hyaluronique - Autres: Forns, FIB-4, Fibrospect ®,Hépascope, LOK, ELF, MP3 … Avantages Performance diagnostic > 80 % pour les cirrhoses (F2). Permet de différencier une fibrose minime (F0-F1) dune (F3) Pas de différenciation entre stades intermédiaires (F1 F2 F3) Difficultés si: Gilbert, hémolyse, Sd inflammatoire Non performant si: alcool, NASH Reproductibilité inconstante problème de validation externe Limites

34 Elastométrie impussionnelle ultrasonore: Fibroscan ® AVANTAGES LIMITES Évaluation non invasive de la fibrose Dépistage des hépatopathies avancées chez les malades à risque Évaluation de la fibrose au cours du traitement. Performance diagnostic des cirrhose > Marqueurs sériques Faisabilité limitée en cas : - Obésité - Ascite importante Méthode physique

35 La PBH demeure le « gold standard » pour évaluer latteinte hépatique Pour augmenter performance - Prélèvement > 2 cm (11 EP) - Repérage échographique - Anat path expérimenté En résumé, M.Hernandez Reyes, Gut 2007,39,A168

36 Indications thérapeutiques

37 Après le bilan clinique,biologique,virologique +/- histologique, la décision de traiter doit prendre en compte: - Lâge - Létat général - Le génotype - Une co-morbidité pouvant réduire lespérance de vie ou contre indiquer le TRT Les indications proprement dites: - Fibrose F2 - Cirrhose compensée - Manifestation extra-hépatique symptomatique

38 Bilan pré-thérapeutique

39 Charge virale La quantification de lARN-VHC par PCR temps réel Indispensable avant le traitement Apprécie la réponse précoce au traitement Dépiste la rechute après réponse

40 Rechercher une co-morbidité: - FNS + bilan hépatique complet - Créatinémie, glycémie, uricémie,bilan lipidique, Cryo. - Sérologie VIH, VHB - TSH et Ac anti-thyropéroxydase - Bilan auto-immun - Bilan martial Rechercher une CI: - Test de grossesse sanguin ( HCG) - Bilan cardio-vasculaire (écho./ECG) - Avis en psychiatrie si antécédents - Examen ophtalmologique si HTA/diabète

41 Mesures générales

42 Déclaration obligatoire! Expliquer les règles de précaution pour éviter la transmission Éviction de lalcool / médicaments et phytothérapie hépatotoxiques Lutter contre le syndrome métabolique: (réduire poids,équilibrer diabète) Vacciner contre lhépatite B Soutien psychologique (expliquer, rassurer) Dépistage familial

43 Suivi des patients non traités

44 Suivi de linfection hépatique(en absence de CI au traitement). transaminases. tests virologiques (annuels). répétition des biopsies (5 ans) ou tests non invasifs Dépistage du CHC (semestriel). alpha-foetoprotéine. échographie

45 En pratique Ac HCV + PCR real time PCR real time + PCR real time - Surveillance Génotypage G 2- 3G Traitement PBH F2F<2 Guérison Faux +


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