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Journée de la clinique médicale

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1 Journée de la clinique médicale
Endoscopie digestive et grossesse Dr BALAMANE

2 Introduction Les pathologies digestives chez la femme enceinte sont identiques à celles retrouvées dans la population générale La sécurité et l’efficacité de l’endoscopie pdt la grossesse n’est pas bien étudiée du fait des études rétrospectives et de petites séries Leur évaluation est cependant limitée En effet, les radiographies standards et barytées ne peuvent être réalisées du fait du risque fœtal dû aux radiations L’endoscopie digestive joue un rôle crucial dans le diagnostic et le traitement de certaines pathologies gastro-intestinales Les particularités de cet état physiologique ,en font l’une des situations à haut risque en endoscopie digestive Elle requiert donc une procédure plus personnalisée

3 Les risques de l’endoscopie
Théoriquement, différents risques peuvent être observées chez le fœtus suite à une endoscopie digestive : -Au cours de l’organogenèse, le fœtus est sujet aux effets tératogènes des médicaments utilisés au cours de l’endoscopie digestive -Souffrance fœtale due à la procédure endoscopique ( hypoxie et hypoTA maternelles ) -Effets des radiations au cours de la CPRE, des trt hémostatiques Nature Clinical Practice Gastroenterol and Hepatology 2005;2(9):

4 Risques(2) le risque chez les femmes enceintes ayant subi une endoscopie digestive est identique à celui que courent celles n’ayant pas bénéficié d’endoscopie On dispose que d’études rétrospectives, non randomisée, intérêt des études prospectives et randomisées l’évaluation du besoin d’endoscopie digestive chez la femme enceinte une tache difficile, nécessitant un operateur expérimenté . Capell MS et al.Am J Gastroenterol 91: Orv Hetil.2007-jun 24;148(25):1181-4

5 Interet ou bénéfice Au contraire,l’endoscopie digestive peut s’avérer très bénéfique lors de la grossesse, devant: la prescription empirique des médicaments qui est plutôt indésirable du fait du risque tératogène les autres méthodes diagnostiques ,notamment radiologiques, sont contre-indiquées la situation de stress à laquelle est confronté le fœtus lors d’hémorragie digestive, d’angiocholite enfin ,elle remplace le trt chirurgical qui comporte un risque fœtal très important Nature Clinical Practice Gastroenterol and Hepatology 2005;2(9):

6 Procédures

7 Endoscopie digestive haute
Rôle important chez la femme enceinte notamment en cas d’hémorragie digestive haute Aux USA : > femmes enceintes/an nécessitent une FOGD Les indications de la FOGD chez la femme enceinte ont été établies à partir d’études rétrospectives Nature Clinical Practice Gastroenterol and Hepatology 2005;2(9): Gastrointest endosc 2005 Mar ; 61(3):

8 Endoscopie digestive haute

9 Gastrite -------------- 25% Ulcère ---------------- 12%
Endoscopie digestive haute Résultats retrouvés: Œsophagite % Gastrite % Ulcère % Mallory Weiss % Gastrointest endosc 2005 Mar ; 61(3):

10 Etude rétrospective réalisée dans 8 CHU, sur 14 ans
Endoscopie digestive haute Etude rétrospective réalisée dans 8 CHU, sur 14 ans 83/ femmes enceintes (0,06%) Age maternel moyen= 26,7 ans Age gestationnel : 27 T1, 33 T2 , 23 T3 Indications : HDH(37),Vmst et Dlr abdominales Résultats: lésions chez 65 femmes (oesophagite) Complications : aucune Evolution : bonne, sans anomalies congénitales. American Collège of Gastroenterology 2007,Pregnant Monograph, 10-16

11 Endoscopie digestive basse (coloscopie-rectosigmoidoscopie)
Études peu nombreuses Capell MS et al : 26 EDB Indications : HDB (11),diarrhée sévère(12),Dlr abdominales (7) Age gestationnel : 7 T1, 9 T2 , 8 T3 Résultats : lésions (12/24) Complications : aucune Capell MS Dis Sci Feb;40(2):472-9a

12 Au terme de ces études, il a été conclu :
La FOGD et l’endoscopie digestive basse ,notamment la RSS , réalisées chez la femme enceinte ne comportent pas de risque spécifique chez la mère et le fœtus , lorsque leurs indications sont appropriées Gastrointest endosc 2005 Mar ; 61(3):

13 Indications Hémorragie digestive importante ou persistante
Nausées ,vomissements, douleurs abdominales sévères ou rebelles au traitement Dysphagie ,odynophagie Suspicion de néoplasie Diarrhées sévères avec bilan négatif Pancréatite biliaire, LVBP, ou angiocholite Lésions ductulaires biliaires ou pancréatiques La surveillance de néoplasie peut être différée après l’accouchement Gastrointest Endosc Mar;61(3):357-62

14 Contre-indications Hématome rétro placentaire Rupture des membranes
Menace d’accouchement prématuré Éclampsie Gastrointest Endosc Mar;61(3):357-62

15 Précautions(ASGE) Poser la bonne indication particulièrement pour les GHR Différer l’endoscopie après le 1er trimestre si possible Préférer le décubitus latéral gauche au décubitus dorsal aux T2/T3 pour éviter la compression de la VCI et de l’aorte Raccourcir la durée de l’examen Aspirer au maximum le liquide gastrique Utiliser des petites doses de drogues sédatives Monitoring materno-fœtal ,surtout si GHR ou T3 ( BCF avant et après endoscopie) Une consultation obstétrique peut être requise avant l’endoscopie Gastrointest Endosc Mar;61(3):357-62

16 Médicaments utilisés en endoscopie digestive chez la femme enceinte

17 TABLE 3. FDA categories for drugs used in pregnancy Category Description
A Adequate, well-controlled studies in pregnanwomen have not shown an increased risk of fetal abnormalities B Animal studies have revealed no evidence of harm to the fetus; however, there are no adéquate and well-controlled studies in pregnant women or Animal studies have shown an adverse effect,but adequate and well-controlled studies in pregnant women have failed to demonstrate a risk to the fetus C Animal studies have shown an adverse effectand there are no adequate and well-controlled studies in pregnant women No animal studies have been conducted and there are no adequate and well-controlled studies in pregnant women D Studies, adequate well-controlled orobservational, in pregnant women have demonstrated a risk to the fetus; however,the benefits of therapy may outweigh the potential risk X Studies, adequate well-controlled orobservational, in animals or pregnant womenhave demonstrated positive evidence of fetal abnormalities; use of the product iscontraindicated in women who are or may become pregnant ASGE guideline: guidelines for endoscopy in pregnant and lactating women 358 GASTROINTESTINAL

18 Sédation et analgésie

19 SEDATION et ANALGESIE Sedation and Analgesic Agents
DRUG FDA Class COMMENTS Fentanyl (Narcotic agonist) C Not teratogenic but embryocidal in rats Meperidine (Opiate analgesic) B Not teratogenic; Crosses the placenta slower than morphine Diazepam (Benzodiazepine) D Possibly associated with neonatal cleft lip and palate and other congenital abnormalities. Midazolam (Benzodiazepine) Transiently depresses neonatal respiration; Similar to diazepam; however, no teratogenic effects found Propofol (Anesthetic agent) Not teratogenic; Short acting but can cross placenta Ketamine (Analgesic/Anesthetic) Not teratogenic; Not studied in the 1st trimester Lidocaine (Local Anesthetic) Not teratogenic; however pregnant women should be instructed not to swallow Naloxone (Opioid reversal agent) Should be restricted to women with clinical signs of opioid toxicity Flumazenil (Benzodiazepine reversal agent) Few studies; Should be restricted to women with clinical signs of benzodiazepine toxicity Simethicone (Anti-gas agent) Few studies but probably safe Glucagon (Antispasmodic) Not teratogenic; probably safe Sedation and Analgesic Agents Sedation and Analgesic Reversal Agents Miscellaneous Endoscopic Agents Gastrointest endosc 2005 Mar ; 61(3):

20 Antibiotiques

21 Préparation colique Lorsque l’ indication d’endoscopie digestive basse est posée, le clinicien est confronté au choix de la préparation colique Ce choix devient difficile devant les nombreux produits pharmacologiques et l’absence de données suffisantes dans la littérature Il se base sur l’innocuité du produit pour Mère/fœtus et la qualité de la préparation obtenue WJG.oct 2007,13(48):

22 PREPARATION COLIQUE Fleet enema 75 55 PEG 69,2 20,6
WJG.oct 2007,13(48):

23 Médicaments hémostatiques
Epinephrine : utilisée en endoscopie digestive pour arrêter un saignement actif Catégorie C Entraîne une hypo perfusion utérine Son innocuité en endoscopie digestive chez la femme enceinte n’a pas été étudiée peser benefice/ risque si nécessité d’usage Gastrointest endosc 2005 Mar ; 61(3):

24 Produits de contraste Diatrizoate: Opacification de l’arbre biliaire
Utilisé en amniographie diagnostique et thérapeutique sans risque Catégorie D Risque maternel d’angiocholite Le risque fœtal en CPRE est moindre , car doses moindres GASTROENTEROLOGY 2006;131:283–311

25 ENDOSCOPIE THERAPEUTIQUE

26 RuPTURE DES VARICES OESOGASTRIQUES
La RVO est la complication la plus fréquente chez le femme enceinte porteuse d’HTP Incidence : % Corrélée à un haut risque d’ABRT (29,4%) et de mortalité périnatale (33,3%) Peu de séries

27 Ligature- sclerotherapie
Starckel et al : Trt prophylactique e t curatif de la RVO sans risque chez la femme enceinte Kochhar et al -protocole de sclérotherapie a été entamé avant la gss chez 2 mdes ,et poursuivi au cours de la gestation chez les deux autres -le produit sclérosant : alcool absolu -nbre de séances / volume de l’alcool : 6,5 /42,0 ml -88,2 % des RVO répondent à la sclérotherapie Autres études similaires , concluent que la sclérotherapie est efficace et sans danger pour la mère et le fœtus Starkel P. Gastro Intest Endosc 1998 ; 48 : 212-4 Kochhar et al .Am J Gastroenterol: 1990 sep;85(9):1132-5

28 CPRE L’incidence de la lithiase biliaire chez la femme enceinte est estimée entre 4,2% et 12% selon les études Les cpc relatives (LVBP, angiocholite et pancréatite biliaire) peuvent requérir un trt en urgence car le pronostic fœtal et maternel peuvent etre mis en jeu Le trt chirurgical est possible mais expose à un risque materno-foetal potentiel , d’où l’intérêt de la CPRE et de la sphincterotomie endoscopique

29 CPRE Gastrointestinal endoscopy VOLUME 60, NO. 2, 2004

30 CPRE CPRE sans radiations chez 21 femmes enceinte
Cannulation sous fil guide L’extraction des calculs s’est déroulée sans incidents 1 cas de pancréatite post-CPRE Cette étude est prometteuse le tps de radiation ne doit pas être long leur dose ne doit pas excéder 100 mrem un tablier de plomb doit être interposé sous le bas ventre et le pelvis Gastrointestinal endoscopy Feb;67(2):

31 Gastrostomie perendoscopique
Quelques cas isolés rapportés Femmes enceintes malnutries : vmst/nausées rebelles aux autres trt, anorexie mentale, hyperemesis gravidarum Procédure sans incidents Evolution mère / enfant favorable Ces cas sont encourageants, mais restent isolés et non-prospectifs pour évaluer l’utilité et l’innocuité de la GPE chez la femme enceinte. American Collège of Gastroenterology 2007,Pregnant Monograph, 10-16

32 Electrocoagulation Le liquide amniotique conduit le courant électrique au fœtus Si un trt par électrocoagulation est envisagé : -utiliser un courant bipolaire -l’ utérus ne doit pas être entre la plaque et le cathéter de coagulation La résection de polype sera différée après l’accouchement

33 Traitement endoscopique des hemmoroides
Ligature élastique sclérotherapie Traitement par infrarouge Gastroenterol Clin North Am 2003;32:309-22

34 Conclusion L’endoscopie digestive est une alternative diagnostique et thérapeutique intéressante chez la femme enceinte Le respect des indications permet une procédure endoscopique en toute sécurité La CPRE , bonne alternative à la chirurgie, est efficace et sans danger Des études plus larges, prospectives et randomisées sont nécessaires


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