La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Chirurgie du Carcinome Hépatocellulaire Résection ou Transplantation?

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Chirurgie du Carcinome Hépatocellulaire Résection ou Transplantation?"— Transcription de la présentation:

1 Chirurgie du Carcinome Hépatocellulaire Résection ou Transplantation?
K. Bentabak, A. Graba Service de Chirurgie Oncologique CPMC, Alger

2 Introduction Le CHC est une complication de la cirrhose
5 à 10% de CHC sur foin non cirrhotique La chirurgie: Seul traitement à visée curative reconnue Résection Transplantation

3 Ni résection ni transplantation
Malades non opérables Diffusion métastatique hépatique Diffusion métastatique extrahépatique Ganglionnaires Pulmonaires Osseuses Cérébrales et médullaires

4 Premier niveau de sélection: Etat du foie
Foie normal: Capacités de régénération sont importantes Possibilités d’exérèses sont étendues Foie fibreux ou cirrhotique (90%): Terrain fragile Exérèse est limité par le risque d’IH 2 paramètres pour discuter: Biologie hépatique (TP, albumine, bilirubine) PBH en foie non tumoral > tumoral

5 Foie sain: plutôt résection
La résection est le traitement de choix Seul traitement à visée curative validé Limites fixées par: Volume du foie restant Poids FR / poids du malade = 0.8 à 1% Siège de la tumeur Envahissement des éléments glissoniens Envahissement sus hépatiques

6 Survie après résection des CHC sur foie normal
Globale Sans récidive 20 40 60 80 100 Cumul. survival Année 15 5 10 85 53 36 79 32 18 Overall and disease free patient survival of both groups is showed in these two figures. In both analysis the normal liver patients survival was higher than in pathological livers. In the normal liver group the 5 and 10 years overall survival was 53% and 36%, and it falled to 32 and 18% when death and recurrence were censured events. In the pathological livers group overall survival rate was 45 and 26 at 5 and 10 years and only 20% and 7% of the patients were alive without recurrence at 5 and 10 years. Enquête AFC N = 586

7 Place de la transplantation dans le traitement du CHC sur foie sain
CHC sur foie sain traité par transplantation Suivi des malades: méta-analyse portant sur 16 centres N=126 patients 1 an ans ans CHC fibrolaméllaire ,5% ,4% ,4% CHC non fibrolaméllaire ,4% ,8% ,2% KW. Houben & al. Liver Transplantation and Surgery, Vol 5, No 2 (March), 1999: pp 91-95

8 Observation 1 Mr Y. A., 39 ans Mai 2004, CHC sur foie sain
Nodule de 60mm des segments 5 et 6 Juin 2004, Bisegmentectomie 5,6

9 Observation 1

10 Observation 1 Août 2007 (38mois) Récidive sur le segment 7 (4cm)
Envahissement de la VSHdte Septembre 2007 Hépatectomie droite Janvier 2009 (16mois / 58mois) Vivant sans récidive

11 Foie fibreux ou cirrhotique: Résection
Limitée par le risque d’IH irréversible Evaluation de la fonction du foie restant Tests de clairance du vert d’indocyanine Classification de Child TP, bilirubine, albumine Ascite, encéphalopathie Risque de récidive élevé (> 70% à 5 ans)

12 Survie après résection sur foie de cirrhose
Survie à 5 ans = 51% Lovet JM & al. Hepatology 1999; 30:

13 Meilleurs candidats à la résection
Un seul nodule Bilirubine normale Absence d’HTP Transaminases = N ou < 2N Lovet JM & al. Hepatology 1999; 30:

14 Résection d’un nodule en l’absence d’HTP et d’élévation de la bilirubine
Survie à 5 ans 74% HTP – et Bili = Nle 50% HTP + et Bili = Nle 25% HTP + et Bili > Nle Lovet JM & al. Hepatology 1999; 30:

15 Observation 2 Mr. S. A., 48 ans Cirrhose postvirale C, Child-Pugh A5
Mai 2006, Nodule de 45mm du segment 4

16 Observation 2 Juin 2006, Segmentectomie 4
Janvier 2008 (29mois), vivant sans récidive

17 Observation 3 Mr. D. M., 74 ans, DID, HTA
Cirrhose post HCV, Child-Pugh A5 Juin 2008, Nodule de 47mm du segment 8

18 Observation 3 Juillet 2008, Segmentectomie 8 et sous segmentectomie 5
Janvier 2009, vivant sans récidive

19 Foie cirrhotique: Transplantation hépatique
Indéniablement le meilleur traitement Traite le cancer, l’état précancéreux et la maladie du foie Survies les plus encourageantes Indéniablement le plus compliqué Investissement médico-chirurgical lourd Pénurie de greffon Donneur vivant Coûts importants Immunosuppression dans un contexte carcinologique

20 Taille et nombre du CHC : facteurs de risque de récidive après TH
Caractéristiques du CHC (n=125) Taille < 30 mm 30 à 50 mm > 50 mm Nombre de nodules 2-3 >3 Nombre et taille < 3 < 30 mm < 3 > 30 mm > 3 > 30 mm Thrombose vasculaire Absence Segment-secteur Tronc-Br. principale Récidive 10/78 (13%) 8/ (29%) 8/ (42%) 4/ (8%) 9/ (22%) 13/32 (41%) 5/ (8%) 8/ (30%) 5/ (42%) 10/107 (9%) 5/ (50%) 7/ (87%) Bismuth et al. Ann Surg 1996; Adam et al. Ann Chir 1998

21 Les plus mauvaises indications

22 La meilleure indication

23 Transplantation hépatique: Critères de Milan
Mazzaferro, New Engl J Med, 1996 Étude prospective, n=48 Transplantation hépatique si CHC unique < 5 cm CHC multiples < 3 nodules < 3 cm Absence d’envahissement veineux macroscopique Survie globale (4 ans) = 75% 75% 83%

24 Milan: une définition basée sur des critères d’évaluation imprécis
85% 50% Mazzaferro V. & al. NEJM, 1996; 11:

25 Critères de Milan: trop sélectifs et restrictifs ( 30 % des cas)
HR=2; p=0,12 Milan - Yao FY. & al. Hepatology. 33 (6); 2001:

26 Critères de San Francisco
Étude rétrospective N=70 Critères de l’UCSF 1 nodule < 6,5 cm 2-3 nodules < 4,5 cm Diamètre total < 8 cm Survie à 5 ans = 75% Yao FY. & al. Hepatology. 33 (6); 2001:

27 Comparaison de la résection à la transplantation en « intention de traiter »
+ drop out Délai moyen d’attente 105j (1 à 485) Pas de différence de survie à 2 ans Résection HTP- Bili N HTP+ Bili N HTP+ Bili + Lovet JM & al. Hepatology 1999; 30:

28 Résection ou transplantation?
Conclusion Résection ou transplantation? Foie normal  Résection Foie cirrhotique  TH et résection se complètent La TH est le traitement de choix, mais contre-indications fréquentes La TH donne les meilleurs résultats lorsqu’elle est bornée par les critères de Milan La résection est discutée si la TH n’est pas applicable


Télécharger ppt "Chirurgie du Carcinome Hépatocellulaire Résection ou Transplantation?"

Présentations similaires


Annonces Google