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Chirurgie du Carcinome Hépatocellulaire Résection ou Transplantation? K. Bentabak, A. Graba Service de Chirurgie Oncologique CPMC, Alger.

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1 Chirurgie du Carcinome Hépatocellulaire Résection ou Transplantation? K. Bentabak, A. Graba Service de Chirurgie Oncologique CPMC, Alger

2 Introduction Le CHC est une complication de la cirrhose 5 à 10% de CHC sur foin non cirrhotique La chirurgie: Seul traitement à visée curative reconnue –Résection –Transplantation

3 Ni résection ni transplantation Malades non opérables Diffusion métastatique hépatique Diffusion métastatique extrahépatique –Ganglionnaires –Pulmonaires –Osseuses –Cérébrales et médullaires

4 Premier niveau de sélection: Etat du foie Foie normal: –Capacités de régénération sont importantes –Possibilités dexérèses sont étendues Foie fibreux ou cirrhotique (90%): –Terrain fragile –Exérèse est limité par le risque dIH 2 paramètres pour discuter: –Biologie hépatique (TP, albumine, bilirubine) –PBH en foie non tumoral > tumoral

5 Foie sain: plutôt résection La résection est le traitement de choix –Seul traitement à visée curative validé Limites fixées par: –Volume du foie restant Poids FR / poids du malade = 0.8 à 1% –Siège de la tumeur Envahissement des éléments glissoniens Envahissement sus hépatiques

6 Survie après résection des CHC sur foie normal GlobaleSans récidive Enquête AFC N = 586

7 Place de la transplantation dans le traitement du CHC sur foie sain CHC sur foie sain traité par transplantation Suivi des malades: méta-analyse portant sur 16 centres N=126 patients 1 an 3 ans 5 ans CHC fibrolaméllaire 81,5% 45,4% 39,4% CHC non fibrolaméllaire 71,4% 29,8% 11,2% KW. Houben & al. Liver Transplantation and Surgery, Vol 5, No 2 (March), 1999: pp 91-95

8 Observation 1 Mr Y. A., 39 ans Mai 2004, CHC sur foie sain Nodule de 60mm des segments 5 et 6 Juin 2004, Bisegmentectomie 5,6

9 Observation 1

10 Août 2007 (38mois) –Récidive sur le segment 7 (4cm) –Envahissement de la VSHdte Septembre 2007 –Hépatectomie droite Janvier 2009 (16mois / 58mois) –Vivant sans récidive

11 Foie fibreux ou cirrhotique: Résection Limitée par le risque dIH irréversible Evaluation de la fonction du foie restant –Tests de clairance du vert dindocyanine –Classification de Child TP, bilirubine, albumine Ascite, encéphalopathie Risque de récidive élevé (> 70% à 5 ans)

12 Survie après résection sur foie de cirrhose Survie à 5 ans = 51% Lovet JM & al. Hepatology 1999; 30:

13 Meilleurs candidats à la résection Un seul nodule Bilirubine normale Absence dHTP Transaminases = N ou < 2N Lovet JM & al. Hepatology 1999; 30:

14 Résection dun nodule en labsence dHTP et délévation de la bilirubine 25% HTP + et Bili > Nle 74% HTP – et Bili = Nle Lovet JM & al. Hepatology 1999; 30: % HTP + et Bili = Nle Survie à 5 ans

15 Observation 2 Mr. S. A., 48 ans Cirrhose postvirale C, Child-Pugh A5 Mai 2006, Nodule de 45mm du segment 4

16 Observation 2 Juin 2006, Segmentectomie 4 Janvier 2008 (29mois), vivant sans récidive

17 Observation 3 Mr. D. M., 74 ans, DID, HTA Cirrhose post HCV, Child-Pugh A5 Juin 2008, Nodule de 47mm du segment 8

18 Observation 3 Juillet 2008, Segmentectomie 8 et sous segmentectomie 5 Janvier 2009, vivant sans récidive

19 Foie cirrhotique: Transplantation hépatique Indéniablement le meilleur traitement –Traite le cancer, létat précancéreux et la maladie du foie –Survies les plus encourageantes Indéniablement le plus compliqué –Investissement médico-chirurgical lourd –Pénurie de greffon –Donneur vivant –Coûts importants –Immunosuppression dans un contexte carcinologique

20 Caractéristiques du CHC (n=125) Taille< 30 mm 30 à 50 mm > 50 mm Nombre de nodules >3 Nombre et taille < 3 < 30 mm 30 mm > 3 > 30 mm Thrombose vasculaire Absence Segment-secteur Tronc-Br. principale Récidive 10/78 (13%) 8/28 (29%) 8/19 (42%) 4/52 (8%) 9/41 (22%) 13/32 (41%) 5/66 (8%) 8/27 (30%) 5/12 (42%) 10/107 (9%) 5/10 (50%) 7/8 (87%) Bismuth et al. Ann Surg 1996; Adam et al. Ann Chir 1998 Taille et nombre du CHC : facteurs de risque de récidive après TH

21 Les plus mauvaises indications

22 La meilleure indication

23 Transplantation hépatique: Critères de Milan Mazzaferro, New Engl J Med, 1996 –Étude prospective, n=48 Transplantation hépatique si –CHC unique < 5 cm –CHC multiples < 3 nodules < 3 cm –Absence denvahissement veineux macroscopique Survie globale (4 ans) = 75% 75% 83%

24 Milan: une définition basée sur des critères dévaluation imprécis Mazzaferro V. & al. NEJM, 1996; 11: % 50%

25 Critères de Milan: trop sélectifs et restrictifs ( 30 % des cas) Yao FY. & al. Hepatology. 33 (6); 2001: HR=2; p=0,12 Milan + Milan -

26 Critères de San Francisco Étude rétrospective –N=70 Critères de lUCSF –1 nodule < 6,5 cm –2-3 nodules < 4,5 cm –Diamètre total < 8 cm Survie à 5 ans = 75% Yao FY. & al. Hepatology. 33 (6); 2001:

27 Transplantation + drop out Délai moyen dattente 105j (1 à 485) Résection HTP- Bili N HTP+ Bili N HTP+ Bili + Lovet JM & al. Hepatology 1999; 30: Comparaison de la résection à la transplantation en « intention de traiter » Pas de différence de survie à 2 ans

28 Conclusion Résection ou transplantation? Foie normal Résection Foie cirrhotique TH et résection se complètent –La TH est le traitement de choix, mais contre-indications fréquentes –La TH donne les meilleurs résultats lorsquelle est bornée par les critères de Milan –La résection est discutée si la TH nest pas applicable


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