La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE EN DEHORS DE LHTP F LOUNES Service de MI et Gastro-entérologie, EPH Bologhine Ibn Ziri Première journée nationale de Formation.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE EN DEHORS DE LHTP F LOUNES Service de MI et Gastro-entérologie, EPH Bologhine Ibn Ziri Première journée nationale de Formation."— Transcription de la présentation:

1 HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE EN DEHORS DE LHTP F LOUNES Service de MI et Gastro-entérologie, EPH Bologhine Ibn Ziri Première journée nationale de Formation Médicale continue en Gastroentérologie Alger, 03 Juin 2010

2 Plan de la question I Introduction –Définition –Objectifs et intérêts de la question II Reconnaître une hémorragie digestive haute –Diagnostic positif –Diagnostic différentiel III Évaluation de la gravité et conduite à tenir durgence –Critères de gravité –Mesures durgence en fonction de la gravité IV Diagnostic étiologique –Enquête étiologique: Interrogatoire Examen clinique Examen para clinique –Étiologies V Conclusion

3 Plan de la question I Introduction –Définition –Objectifs et intérêts de la question II Reconnaître une hémorragie digestive haute –Diagnostic positif –Diagnostic différentiel III Évaluation de la gravité et conduite à tenir durgence –Critères de gravité –Mesures durgence en fonction de la gravité IV Diagnostic étiologique –Enquête étiologique: Interrogatoire Examen clinique Examen para clinique –Étiologies V Conclusion

4 Généralités Les HD nécessitent plus de hospitalisations / an aux USA Incidence annuelle 1.5 /1000 Habitants. HDH représente 80 à 90 % des hémorragies digestives Une des Principales urgences en Hepatogastroentérologie, Deux grandes causes d HD grave: MUGD – HTP La FOGD est lexamen clé du diagnostic Pronostic à court terme: vital La mortalité globale comprise entre 5 et 10%. Pronostic à long terme: dominé par le risque de récidive

5 L HD est un modèle de prise en charge multidisciplinaire, sont concernés Le médecin du SAMU Urgentiste Réanimateur Hepatogastroenterologue Le radiologue Le chirurgien Aboutir Stratégie diagnostique commune optimale

6 DÉFINITION HDH se définie par le saignement dune lésion située en amont de langle de Treitz Cest-à-dire : lœsophageCest-à-dire : lœsophage lestomac lestomac le duodénum le duodénum le voies biliaires (hemobilie) le voies biliaires (hemobilie) le Wirsung (wirsungorragie) le Wirsung (wirsungorragie)

7 Plan de la question I Introduction –Généralités - Définition II Reconnaître une hémorragie digestive haute –Diagnostic positif –Diagnostic différentiel III Évaluation de la gravité et conduite à tenir durgence –Critères de gravité –Mesures durgence en fonction de la gravité IV Diagnostic étiologique: Maladie ulcéreuse Gastroduodénale V Traitement de la Maladie ulcéreuse Gastroduodénale VI Algorithme

8 Hématémèse 60% Méléna 20% Rectorragies Cas facilesCas difficiles HDH extériorisée HDH non extériorisée Anémie aigue état de choc Anémie chronique ferriprive (saignement occulte) Diagnostic positif 20%

9 Hématémèse Rejet dans un effort de vomissement de sang rouge ou noir, non aéré, mêlé à des caillots et des débris alimentaires. Méléna : Émission par lanus de sang digère noir, poisseux et luisant comme du goudron, malodorante venant le plus souvent du tube digestif supérieur Réctorragie : Émission anale de sang rouge vif avec parfois des caillots accompagnant ou non les selles. ( hémorragie haute massive) HDH extériorisée

10 Hématémèse 60% Méléna 20% Rectorragies Cas facilesCas difficiles HDH extériorisée HDH non extériorisée Anémie aigue état de choc Anémie chronique ferriprive (saignement occulte) Diagnostic positif 20%

11 Anémie aigue avec choc hypo volumique Anémie chronique type ferriprive HDH non extériorisée Hémorragie massive Saignement occulte

12 Hémorragie dorigine non digestive Hémoptysie Épistaxis hémosialémése Diagnostic différentiel

13 Ce qui nest pas une hémorragie vomissements vineux fer,bismuth,charbon,réglisse,épinards coloration rougeâtre des selles par betterave Dc différentiels dune hématémèse Dc différentiels dun méléna Dc différentiel de rectorragie

14 Plan de la question I Introduction –Définition –Objectifs et intérêts de la question II Reconnaître une hémorragie digestive haute –Diagnostic positif –Diagnostic différentiel III Évaluation de la gravité et conduite à tenir durgence –Critères de gravité –Mesures durgence en fonction de la gravité IV Diagnostic étiologique –Enquête étiologique: Interrogatoire Examen clinique Examen para clinique –Étiologies V Conclusion

15 Critères clinico-biologiques de gravité (1) Critères liés au terrain Age Tares associées Insuffisance cardiaque, respiratoire, hépatique et/ou rénale Maladie évolutive: cancer... Situation de stress: septicémie, post-op... Notion de prise de médicaments: anticoagulants, AINS Critères Cliniques État hémodynamique : état de choc ( -bloqueurs, HTA…) Conscience Signes cutanés: pâleurs,sueurs, marbrures, froideurs des extrémités

16 Critères clinico-biologiques de gravité (2) Critères biologiques Chute de Hte, retardée (hémoconcentration) Chute de Hb parallèle à spoliation sanguine Rechercher les troubles de la coagulation Critères évolutifs Transfusion Récidive de lhémorragie Instabilité hémodynamique Labondance de lhémorragie ne doit pas être appréciée par linterrogatoire: estimation faussée

17 Trois degrés de sévérité de l HD Faible abondance Moyenne abondance Grande abondance Pertes (ml) ml FC (batt/) 120 ou faible TA sys (mmHg) Normale diminuée diminuée en orthostatisme FR Normale Normale rapide État neurologique Normal anxiété agitation troubles conscience Signes de gravité d une Hémorragie Digestive

18 MESURES DURGENCE Hospitalisation du patient en milieu médicochirurgical La prise encharge initiale du patient aura pour objectifs: restaurer la masse sanguine mettre en place les paramètres de surveillance commencer lenquête étiologique prendre les premières mesures thérapeutiques spécifiques

19 Bilan d urgence - groupage sanguin -numération formule sanguine -bilan de coagulation : TP, TCK, Tx plaquettes -Ionogramme sanguin (avec réserves alcalines) -Glycémie -Fonction rénale : urée, créatinémie ECG systématique si moyenne ou grande abondance MESURES DURGENCE

20 Mesures thérapeutiques initiales KT de gros calibreVoie(s) d abord veineuse (s) KT de gros calibre Remplissage vasculaire: - cristalloïdes (SSI): si moyenne abondance - colloïdes (Plasmagel,Alb. humaine…): si grande abondance sang iso groupe iso rhésus au besoin phénotypé - Transfusion de sang iso groupe iso rhésus au besoin phénotypé 1 culot: 3%Hte, 1g Hb Oxygénothérapie, 4-6 l/mn surtout cardiopathie ischémique

21 Paramètres de surveillance Cliniques: TA, FC, FR, Diurèse, état de conscience rythme dicté par la gravité de lhémorragie Si grande abondance: Unité de soins intensifs ( PVC) Biologiques: Taux dHte et Hb: en fonction de lactivité de lhémorragie Nombre dunités transfusées et de solutés perfusés

22 Plan de la question I Introduction –Définition –Objectifs et intérêts de la question II Reconnaître une hémorragie digestive haute –Diagnostic positif –Diagnostic différentiel III Évaluation de la gravité et conduite à tenir durgence –Critères de gravité –Mesures durgence en fonction de la gravité IV Diagnostic étiologique –Enquête étiologique: Interrogatoire Examen clinique Examen para clinique –Étiologies V Conclusion

23 Enquête étiologique Des informations précieuses sont obtenues par linterrogatoire et lexamen clinique de départ. Anamnèse Terrain Antécédents du patient :. maladie ulcéreuse connue. hépatopathie connue ou ictère. alcoolisme. chirurgie digestive ou aortique. néoplasie maligne digestive ou extra-digestive Circonstances de survenue :. prise de médicaments gastro-toxiques (AINS, aspirine) ou anticoag.. pyrosis ou vomissements ayant précédés lhémorragie Symptomatologie: douleur épigastrique à type de crampe, rythmées par les repas, périodique

24 bonnes conditions méthodique et complet Examen digestif: –IHCaire – HTP - Ascite – HPM - Masse Examen cutanéo-muqueux: –Syndrome hémorragique diffus Reste de lexamen somatique (adénopathies) Examen clinique Enquête étiologique

25 Étape des examens paracliniques Les explorations doivent être réalisées chez un malade Déchoqué (constantes vitales stables) et conscient La fibroscopie oeso-gastro-duodénale examen clé « gold standard» diagnostic

26 Étape des examens paracliniques Doit être réalisée par un endoscopiste habitué à lurgence Quand réalisé la FOGD ? En urgence, après rétablissement de l état hémodynamique; 12 à 24 premières heures : rentabilité Dc 75-90% Après 48 heures :son efficacité Dc diminue de 50%. Elle permet de : - identifier la ou les lésions à lorigine du saignement - Évalue le risque de récidive hémorragique - pratiquer un geste dhémostase endoscopique FOGD examen clé « gold standard» diagnostic

27 Pathologie ulcéreuse 35% –MUGD –Lésions aiguës GD HTP 25% –RVO –Varices gastriques –Gastropathie hypertensive PRINCIPALES CAUSES DES HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES Causes principales : 80%Causes moins fréquentes : 20% Syndrome de Mallory-Weiss 5% Tm malignes ou bénignes 6% ADK lymphome, Tm stromales Gastrites et œsophagites Malformations vasculaires 2% Exulcération Simplex de Dieulafoy Fistules aorto-digestives Angiodysplasies Causes biliaires et pancréatiques

28 LA MALADIE ULCEREUSE GD COMPLIQUEE D HEMORRAGIE DIGESTIVE 1ére cause HD par voie haute (35%), Le risque hémorragique: UBD 18% UG 12% Mortalité globale: 10% Anamnèse permet une orientation –ATCD connu dulcère –Syndrome douloureux épigastrique typique LHémorragie est révélatrice dans 40% des cas.

29 HISTOIRE NATURELLE DE LHD ULCEREUSE Hémorragie ulcéreuse Cesse spontanément Persiste ou récidive 80% 20% Récidive mortalité premiers jours++

30 HEMORRAGIE ULCEREUSE FACTEURS PREDISPOSANTS Prise d AINS en particulier Aspirine: RR aspirine = 3,38 RR AINS = 2,71 Infection à Hélicobacter pylori

31 FACTEURS PRONOSTIQUES DE RECIDIVE DES HEMORRAGIES ULCEREUSES Facteurs cliniques : Gravité de lhémorragie initiale (état de choc) Age > 60ans Terrain: maladies associées Facteurs endoscopiques : Taille de lulcère >1 ou 2 cm de diamètre. Siège: face postérieure du bulbe petite courbure gastrique La présence de sang dans la cavité gastrique. Aspect endoscopique Classification de Forrest

32 CLASSIFICATION DE FORREST

33 Traitement débute après le traitement durgence Médical Endoscopique TRAITEMENT Chirurgical Entretien

34 TRAITEMENT MÉDICAL DE LHÉMORRAGIE ULCÉREUSE Lavage gastrique: pas defficacité. Les antisécrétoire: –AntiH2: Ranitidine 300mg/24h, IV Efficacité controversée Leontiadis GI, Sharma VK & Howden CW. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD

35 Traitement par IPP But IPP Maintenir le PH gastrique > 5 1.Inhiber lactivation protéolytique du suc gastrique 2.favoriser lhémostase en protégeant les activités plaquettaires

36 IPP Présentation et mode dadministration Oméprazole 20mg Pantoprazole 40mg Lansoprazole 30mg Esomeprasole 20mg Rabéprazole 20mg Per os: dose 40-80mg/jour Parentérale: bolus mg/jour par voie IV lente puis 8mg /H pendant 72h

37 IPP sont recommandés - Traitement des hémorragies digestives hautes ulcéreuses - Prévention des récidives précoces après hémostase Lau JY,et al. N Engl J Med 2000; 343: 310–316. Khuroo MS, Yattoo GN, Javid G et al.. N Engl J Med 1997; 336: 1054–1058. Laurie Barclay, Medscape Medical News © 2009 Leontiadis GI, Sharma VK & Howden CW. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD Récidive après traitement endoscopique N° IPP Placebo p IC 95% ASIE Lau et al % 22.5 < Omeprazole IV/PO Nejm 2000 Inde S.Zargar % 19.8% 0.01 Pantoprazole IV J Gastr Hep 2006 ASIE L B Laurie % 10.3% 0.26 Esomeprazole IV Médical News 2009 Leontiadis GI % 17.3% Metaanalyse 2006 Cochrane Database

38 Octréotide:analogue de la somatostatine son utilisation est controversée Dans etude 164 patients,Tsibouris et al Compare pantoprazole IV vs Somatostatine chez des patients ayant eu un trt endoscopique Retrouve un taux de récidive chez les patient sous somatostatine. Tsibouris P, Zintzaras E & Lappas C. Am J Gastroenterol 2007; 102

39 HEMOSTASE ENDOSCOPIQUE Méthodes thermiques -Photocoagulation au laser Nd-Yag ou Argon -Electrocoagulation au plasma Argon -Electrocoagulation bipolaire ou multipolaire -Coagulation micro-ondes Ulcère bulbaire(caillot,lavage,électrocoagulation

40 Injection: Adrénaline diluée à 1/10000 Solutés salés Glucosé hypertonique Produits sclérosant ( alcool absolu,polidocanol HEMOSTASE ENDOSCOPIQUE

41 Méthode mécanique: Pose de clips hémostatiques HEMOSTASE ENDOSCOPIQUE

42 PLACE DE LA CHIRURGIE Traitement efficace,mais,la mortalité 10% la morbidité 30%. Les traitements chirurgicaux radicaux efficacités > aux traitements conservateurs. Indication : –hémorragie massive cataclysmique ne permettant pas un traitement endoscopique. –Quand le traitement endoscopique est soit un échec soit impossible du fait d'une lésion inaccessible(10%) –Se discute en cas de récidive après un traitement bien conduit.

43 TRAITEMENT ULTÉRIEUR Une fois l'hémostase obtenue le patient sera traité par le traitement habituel de lulcère. Traitement d éradication Hp si (+) Diminue le risque de récidive des hémorragies ulcéreuses à long terme. Un traitement d'entretien peut être indiqué chez les patients à haut risque chirurgical.

44 Lars Aabakken,Best Practice & Research Clinical Gastroenterology,Vol. 22, No. 2, 2008 HDH Réanimation FOGD Forrest IIc,III Forrest I,IIa,IIb Trt conservateur Trt endoscopique Éradication dHp si (+) trt endoscopique chirurgie IPP PO IPP IV Arbre décisionnel en présence d'une hémorragie digestive ulcéreuse

45 Lésions aiguës dites de « stress »: défaillance poly viscérale grave, défaillance poly viscérale grave, infections sévères, infections sévères, grands brûlés, grands brûlés, après chirurgie lourde Lésions Aigues Gastroduodénales Prise de médicaments gastro-toxiques: RR aspirine = 3,38 RR AINS = 2,71 ulcérations multiples, lhémorragie cède souvent à larrêt du traitement ulcérations multiples, lhémorragie cède souvent à larrêt du traitement Surviennent dans deux contextes:

46 Traitement étiologique auquel sassocie un traitement anti sécrétoire Si hp (+) trt d éradication Lévolution est le plus souvent favorable véritable traitement est la prévention -Prescription mesurée des médicaments connus pour leur gastro- toxicité Si AINS nécessaires : - Patients à risque ; IPP SIMPLE DOSE -Prise en charge adéquate des patients en situation de stress -Prise en charge adéquate des patients en situation de stress Traitement des lésions Aigues Gastroduodénales Les facteurs de risque - Age > 65 ans - ATCD UGD / complications ulcéreuses - le recours simultané à un AINS et à un anticoagulant oral ou un corticoïde ou laspirine. LEWIS SC ET AL BRJ PHARMACOL 2002

47 5 % des HDH Endoscopie; Dc (+) ulcération unique de la jonction (90 %)Évolution: souvent spontanément favorable. souvent spontanément favorable. Traitement endoscopique dhémostase en cas saignement actif ou SSR Traitement de la cause des vomissements IPP pleine dose / 8 à 15 J Syndrome Mallory Weiss Hémorragie IIaire à une déchirure longitudinale située à cheval sur le cardia, consécutive à des efforts de vomissements Hémorragie IIaire à une déchirure longitudinale située à cheval sur le cardia, consécutive à des efforts de vomissements

48 Malformations vasculaires 2% Hommes, âgés > 60 ans Souvent abondante, Suintement diffus > micro pulsatile > en jet, actif 50 % des cas Le traitement endoscopique +++ Le traitement endoscopique +++ la chirurgie en cas déchec la chirurgie en cas déchec Angiodysplasies Exulcération Simplex de Dieulafoy Lésion érodant une artériole de la sous muqueuse Hémorragies non sévères Hémorragies actives = 10% (suintement diffus) Estomac > bulbe > duodénum TRT endoscopique Fistules Aorto-Duodenales 80 % aorto-duodénales après chirurgie aortique (incidence 1 %) Massive 80% Diagnostic = endoscopie et/ou TDM Pronostic = précocité du diagnostic

49 Tumeurs Gastriques Malignes Stollan.GIE 1997

50 Conclusion Quelque soit son origine, lhémorragie digestive est une urgence médico-chirurgicale Nécessite des mesures immédiates, pour le maintien dun état hémodynamique stable. Une endoscopie initiale dans de bonnes conditions doit permettre le diagnostic (90%)et le traitement Le geste hémostatique doit être adapté à la cause de lhémorragie. La prise en charge optimale des patients impose une collaboration étroite entre urgentistes, gastro-entérologues, chirurgiens et radiologues.

51 Merci de votre attention


Télécharger ppt "HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE EN DEHORS DE LHTP F LOUNES Service de MI et Gastro-entérologie, EPH Bologhine Ibn Ziri Première journée nationale de Formation."

Présentations similaires


Annonces Google