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HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE EN DEHORS DE L’HTP

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1 HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE EN DEHORS DE L’HTP
Première journée nationale de Formation Médicale continue en Gastroentérologie Alger, 03 Juin 2010 HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE EN DEHORS DE L’HTP F LOUNES Service de MI et Gastro-entérologie, EPH Bologhine Ibn Ziri

2 Plan de la question I Introduction Définition
Objectifs et intérêts de la question II Reconnaître une hémorragie digestive haute Diagnostic positif Diagnostic différentiel III Évaluation de la gravité et conduite à tenir d’urgence Critères de gravité Mesures d’urgence en fonction de la gravité IV Diagnostic étiologique Enquête étiologique: Interrogatoire Examen clinique Examen para clinique Étiologies V Conclusion

3 Plan de la question I Introduction Définition
Objectifs et intérêts de la question II Reconnaître une hémorragie digestive haute Diagnostic positif Diagnostic différentiel III Évaluation de la gravité et conduite à tenir d’urgence Critères de gravité Mesures d’urgence en fonction de la gravité IV Diagnostic étiologique Enquête étiologique: Interrogatoire Examen clinique Examen para clinique Étiologies V Conclusion

4 Généralités Les HD nécessitent plus de hospitalisations / an aux USA Incidence annuelle 1.5 /1000 Habitants. HDH représente 80 à 90 % des hémorragies digestives Une des Principales urgences en Hepatogastroentérologie, Deux grandes causes d ’HD grave: MUGD – HTP La FOGD est l’examen clé du diagnostic Pronostic à court terme: vital La mortalité globale comprise entre 5 et 10%. Pronostic à long terme: dominé par le risque de récidive

5 L ’HD est un modèle de prise en charge multidisciplinaire, sont concernés
Le médecin du SAMU Urgentiste Réanimateur Hepatogastroenterologue Le radiologue Le chirurgien Aboutir Stratégie diagnostique commune optimale

6 DÉFINITION HDH se définie par le saignement d’une
lésion située en amont de l’angle de Treitz C’est-à-dire : l’œsophage l’estomac le duodénum le voies biliaires (hemobilie) le Wirsung (wirsungorragie)

7 Plan de la question I Introduction Généralités - Définition
II Reconnaître une hémorragie digestive haute Diagnostic positif Diagnostic différentiel III Évaluation de la gravité et conduite à tenir d’urgence Critères de gravité Mesures d’urgence en fonction de la gravité IV Diagnostic étiologique:Maladie ulcéreuse Gastroduodénale V Traitement de la Maladie ulcéreuse Gastroduodénale VI Algorithme

8 Diagnostic positif Cas faciles Cas difficiles HDH non extériorisée
HDH extériorisée 20% Anémie aigue état de choc Anémie chronique ferriprive (saignement occulte) Hématémèse 60% Méléna % Rectorragies

9 HDH extériorisée Hématémèse  Rejet dans un effort de vomissement de sang rouge ou noir, non aéré, mêlé à des caillots et des débris alimentaires. Méléna : Émission par l’anus de sang digère noir, poisseux et luisant comme du goudron, malodorante venant le plus souvent du tube digestif supérieur Réctorragie : Émission anale de sang rouge vif avec parfois des caillots accompagnant ou non les selles . ( hémorragie haute massive)

10 Diagnostic positif Cas faciles Cas difficiles HDH non extériorisée
HDH extériorisée 20% Anémie aigue état de choc Anémie chronique ferriprive (saignement occulte) Hématémèse 60% Méléna % Rectorragies

11 Anémie aigue avec choc hypo volumique
HDH non extériorisée Anémie aigue avec choc hypo volumique Anémie chronique type ferriprive Hémorragie massive Saignement occulte

12 Diagnostic différentiel
Hémorragie d’origine non digestive Hémoptysie Épistaxis hémosialémése

13 Diagnostic différentiel
Ce qui n’est pas une hémorragie vomissements vineux fer,bismuth,charbon,réglisse,épinards coloration rougeâtre des selles par betterave Dc différentiels d’une hématémèse Dc différentiels d’un méléna Dc différentiel de rectorragie

14 Plan de la question I Introduction Définition
Objectifs et intérêts de la question II Reconnaître une hémorragie digestive haute Diagnostic positif Diagnostic différentiel III Évaluation de la gravité et conduite à tenir d’urgence Critères de gravité Mesures d’urgence en fonction de la gravité IV Diagnostic étiologique Enquête étiologique: Interrogatoire Examen clinique Examen para clinique Étiologies V Conclusion

15 Critères clinico-biologiques de gravité (1)
Critères liés au terrain Age Tares associées Insuffisance cardiaque, respiratoire, hépatique et/ou rénale Maladie évolutive: cancer... Situation de stress: septicémie, post-op... Notion de prise de médicaments: anticoagulants, AINS Critères Cliniques État hémodynamique : état de choc ( -bloqueurs, HTA…) Conscience Signes cutanés: pâleurs,sueurs, marbrures, froideurs des extrémités

16 Critères clinico-biologiques de gravité (2)
Critères biologiques Chute de Hte, retardée (hémoconcentration) Chute de Hb parallèle à spoliation sanguine Rechercher les troubles de la coagulation Critères évolutifs Transfusion Récidive de l’hémorragie Instabilité hémodynamique L’abondance de l’hémorragie ne doit pas être appréciée par l’interrogatoire: estimation faussée

17 Signes de gravité d ’une Hémorragie Digestive
Trois degrés de sévérité de l ’HD Faible abondance Moyenne abondance Grande abondance Pertes (ml) < 750 ml ml > ml FC (batt/‘) < > 120 ou faible TA sys (mmHg) Normale diminuée diminuée en orthostatisme FR Normale Normale rapide État neurologique Normal anxiété agitation troubles conscience

18 La prise encharge initiale du patient aura pour objectifs:
MESURES D’URGENCE Hospitalisation du patient en milieu médicochirurgical La prise encharge initiale du patient aura pour objectifs: restaurer la masse sanguine mettre en place les paramètres de surveillance commencer l’enquête étiologique prendre les premières mesures thérapeutiques spécifiques

19 MESURES D’URGENCE Bilan d ’urgence - groupage sanguin
numération formule sanguine bilan de coagulation : TP , TCK, Tx plaquettes Ionogramme sanguin (avec réserves alcalines) Glycémie Fonction rénale : urée, créatinémie ECG systématique si moyenne ou grande abondance

20 Mesures thérapeutiques initiales
MESURES D’URGENCE Mesures thérapeutiques initiales Voie(s) d ’abord veineuse (s) KT de gros calibre Remplissage vasculaire: - cristalloïdes (SSI): si moyenne abondance - colloïdes (Plasmagel,Alb. humaine…): si grande abondance - Transfusion de sang iso groupe iso rhésus au besoin phénotypé 1 culot: 3%Hte, 1g Hb Oxygénothérapie, 4-6 l/mn surtout cardiopathie ischémique

21 Paramètres de surveillance
Cliniques: TA, FC, FR, Diurèse, état de conscience rythme dicté par la gravité de l’hémorragie Si grande abondance: Unité de soins intensifs ( PVC) Biologiques: Taux d’Hte et Hb: en fonction de l’activité de l’hémorragie Nombre d’unités transfusées et de solutés perfusés

22 Plan de la question I Introduction Définition
Objectifs et intérêts de la question II Reconnaître une hémorragie digestive haute Diagnostic positif Diagnostic différentiel III Évaluation de la gravité et conduite à tenir d’urgence Critères de gravité Mesures d’urgence en fonction de la gravité IV Diagnostic étiologique Enquête étiologique: Interrogatoire Examen clinique Examen para clinique Étiologies V Conclusion

23 Enquête étiologique Anamnèse
Des informations précieuses sont obtenues par l’interrogatoire et l’examen clinique de départ. Anamnèse Terrain Antécédents du patient : . maladie ulcéreuse connue . hépatopathie connue ou ictère . alcoolisme . chirurgie digestive ou aortique . néoplasie maligne digestive ou extra-digestive Circonstances de survenue : . prise de médicaments gastro-toxiques (AINS, aspirine) ou anticoag pyrosis ou vomissements ayant précédés l’hémorragie Symptomatologie: douleur épigastrique à type de crampe, rythmées par les repas, périodique

24 Enquête étiologique Examen clinique
bonnes conditions méthodique et complet Examen digestif: IHCaire – HTP - Ascite – HPM - Masse Examen cutanéo-muqueux: Syndrome hémorragique diffus Reste de l’examen somatique (adénopathies)

25 Étape des examens paracliniques
Les explorations doivent être réalisées chez un malade Déchoqué (constantes vitales stables) et conscient La fibroscopie oeso-gastro-duodénale examen clé « gold standard» diagnostic 

26 Étape des examens paracliniques
FOGD examen clé « gold standard» diagnostic  Doit être réalisée par un endoscopiste habitué à l’urgence Quand réalisé la FOGD ? En urgence, après rétablissement de l ’état hémodynamique; 12 à 24 premières heures : rentabilité Dc 75-90% Après 48 heures :son efficacité Dc diminue de 50%. Elle permet de : - identifier la ou les lésions à l’origine du saignement - Évalue le risque de récidive hémorragique - pratiquer un geste d’hémostase endoscopique

27 PRINCIPALES CAUSES DES HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES
Causes principales : 80% Causes moins fréquentes : 20% Syndrome de Mallory-Weiss 5% Tm malignes ou bénignes % ADK lymphome, Tm stromales Gastrites et œsophagites Malformations vasculaires % Exulcération Simplex de Dieulafoy Fistules aorto-digestives Angiodysplasies Causes biliaires et pancréatiques Pathologie ulcéreuse % MUGD Lésions aiguës GD HTP % RVO Varices gastriques Gastropathie hypertensive

28 LA MALADIE ULCEREUSE GD COMPLIQUEE D ’HEMORRAGIE DIGESTIVE
1ére cause HD par voie haute (35%), Le risque hémorragique: UBD 18% UG 12% Mortalité globale: 10% Anamnèse permet une orientation ATCD connu d’ulcère Syndrome douloureux épigastrique typique L’Hémorragie est révélatrice dans 40% des cas.

29 HISTOIRE NATURELLE DE L’HD ULCEREUSE
Hémorragie ulcéreuse Cesse spontanément Persiste ou récidive 80% % Récidive mortalité ++ 3-4 premiers jours++

30 HEMORRAGIE ULCEREUSE FACTEURS PREDISPOSANTS
Prise d ’AINS en particulier Aspirine: RR aspirine = 3,38 RR AINS = 2,71 Infection à Hélicobacter pylori

31 FACTEURS PRONOSTIQUES DE RECIDIVE DES HEMORRAGIES ULCEREUSES
Facteurs cliniques: Gravité de l’hémorragie initiale (état de choc) Age > 60ans Terrain: maladies associées Facteurs endoscopiques: Taille de l’ulcère >1 ou 2 cm de diamètre. Siège: face postérieure du bulbe petite courbure gastrique La présence de sang dans la cavité gastrique. Aspect endoscopique Classification de Forrest

32 CLASSIFICATION DE FORREST

33 Traitement débute après le traitement d’urgence
Médical Endoscopique TRAITEMENT Chirurgical Entretien

34 TRAITEMENT MÉDICAL DE L’HÉMORRAGIE ULCÉREUSE
Lavage gastrique: pas d’efficacité. Les antisécrétoire: AntiH2: Ranitidine 300mg/24h, IV Efficacité controversée Leontiadis GI, Sharma VK & Howden CW. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD

35 Maintenir le PH gastrique > 5
Traitement par IPP But IPP Maintenir le PH gastrique > 5 Inhiber l’activation protéolytique du suc gastrique favoriser l’hémostase en protégeant les activités plaquettaires

36 IPP Présentation et mode d’administration
Oméprazole 20mg Pantoprazole 40mg Lansoprazole 30mg Esomeprasole 20mg Rabéprazole 20mg Per os: dose 40-80mg/jour Parentérale: bolus mg/jour par voie IV lente puis 8mg /H pendant 72h

37 Récidive après traitement endoscopique
IPP sont recommandés - Traitement des hémorragies digestives hautes ulcéreuses - Prévention des récidives précoces après hémostase Récidive après traitement endoscopique N° IPP Placebo p IC 95% ASIE Lau et al % < 0.001 Omeprazole IV/PO Nejm 2000 Inde S.Zargar % % Pantoprazole IV J Gastr Hep 2006 ASIE L B Laurie % % Esomeprazole IV Médical News 2009 Leontiadis GI % % Metaanalyse 2006 Cochrane Database Lau JY,et al. N Engl J Med 2000; 343: 310–316. Khuroo MS, Yattoo GN, Javid G et al.. N Engl J Med 1997; 336: 1054–1058. Laurie Barclay, Medscape Medical News © 2009  Leontiadis GI, Sharma VK & Howden CW. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD

38 Dans etude 164 patients,Tsibouris et al
Octréotide:analogue de la somatostatine son utilisation est controversée Dans etude 164 patients,Tsibouris et al Compare pantoprazole IV vs Somatostatine chez des patients ayant eu un trt endoscopique Retrouve un taux de récidive chez les patient sous somatostatine . Tsibouris P, Zintzaras E & Lappas C. Am J Gastroenterol 2007; 102

39 HEMOSTASE ENDOSCOPIQUE
Méthodes thermiques -Photocoagulation au laser Nd-Yag ou Argon -Electrocoagulation au plasma Argon -Electrocoagulation bipolaire ou multipolaire -Coagulation micro-ondes Ulcère bulbaire(caillot,lavage,électrocoagulation

40 HEMOSTASE ENDOSCOPIQUE
Injection: Adrénaline diluée à 1/10000 Solutés salés Glucosé hypertonique Produits sclérosant ( alcool absolu,polidocanol

41 HEMOSTASE ENDOSCOPIQUE
Méthode mécanique: Pose de clips hémostatiques

42 PLACE DE LA CHIRURGIE Traitement efficace,mais,la mortalité 10%
la morbidité 30%. Les traitements chirurgicaux radicaux efficacités > aux traitements conservateurs . Indication : hémorragie massive cataclysmique ne permettant pas un traitement endoscopique. Quand le traitement endoscopique est soit un échec soit impossible du fait d'une lésion inaccessible(10%) Se discute en cas de récidive après un traitement bien conduit.

43 TRAITEMENT ULTÉRIEUR Une fois l'hémostase obtenue le patient sera traité par le traitement habituel de l’ulcère. Traitement d ’éradication Hp si (+) Diminue le risque de récidive des hémorragies ulcéreuses à long terme. Un traitement d'entretien peut être indiqué chez les patients à haut risque chirurgical.

44 Arbre décisionnel en présence d'une hémorragie digestive ulcéreuse
HDH Réanimation IPP IV FOGD IPP PO Forrest I,IIa,IIb Forrest IIc,III Trt endoscopique Trt conservateur trt endoscopique chirurgie Éradication d’Hp si (+) Lars Aabakken,Best Practice & Research Clinical Gastroenterology ,Vol. 22, No. 2, 2008

45 Lésions Aigues Gastroduodénales
Surviennent dans deux contextes: Prise de médicaments gastro-toxiques: RR aspirine = 3,38 RR AINS = 2,71 ulcérations multiples, l’hémorragie cède souvent à l’arrêt du traitement Lésions aiguës dites de « stress »: défaillance poly viscérale grave, infections sévères, grands brûlés, après chirurgie lourde

46 Traitement des lésions Aigues Gastroduodénales
Traitement étiologique auquel s’associe un traitement anti sécrétoire Si hp (+) trt d’ éradication L’évolution est le plus souvent favorable véritable traitement est la prévention -Prescription mesurée des médicaments connus pour leur gastro-toxicité Si AINS nécessaires : - Patients à risque ; IPP SIMPLE DOSE -Prise en charge adéquate des patients en situation de stress Les facteurs de risque - Age > 65 ans ATCD UGD / complications ulcéreuses - le recours simultané à un AINS et à un anticoagulant oral ou un corticoïde ou l’aspirine . LEWIS SC ET AL BRJ PHARMACOL 2002

47 Syndrome Mallory Weiss
5 % des HDH Endoscopie; Dc (+) ulcération unique de la jonction (90 %) Évolution: souvent spontanément favorable. Traitement endoscopique d’hémostase en cas saignement actif ou SSR Traitement de la cause des vomissements IPP pleine dose / 8 à 15 J Hémorragie IIaire à une déchirure longitudinale située à cheval sur le cardia, consécutive à des efforts de vomissements

48 Malformations vasculaires 2%
Exulcération Simplex de Dieulafoy Angiodysplasies Hommes, âgés > 60 ans Souvent abondante, Suintement diffus > micro pulsatile > en jet, actif 50 % des cas Le traitement endoscopique +++ la chirurgie en cas d’échec Lésion érodant une artériole de la sous muqueuse Hémorragies non sévères Hémorragies actives = 10% (suintement diffus) Estomac > bulbe > duodénum TRT endoscopique Fistules Aorto-Duodenales 80 % aorto-duodénales après chirurgie aortique (incidence 1 %) Massive 80% Diagnostic = endoscopie et/ou TDM Pronostic = précocité du diagnostic

49 Tumeurs Gastriques Malignes
Stollan.GIE 1997

50 Conclusion Quelque soit son origine, l’hémorragie digestive est une urgence médico-chirurgicale Nécessite des mesures immédiates, pour le maintien d’un état hémodynamique stable. Une endoscopie initiale dans de bonnes conditions doit permettre le diagnostic (90%)et le traitement Le geste hémostatique doit être adapté à la cause de l’hémorragie. La prise en charge optimale des patients impose une collaboration étroite entre “ urgentistes ”, gastro-entérologues, chirurgiens et radiologues.

51 Merci de votre attention


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