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Maladies Inflammatoires Chroniques de lIntestin et Grossesse Dr Linda Kecili.

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1 Maladies Inflammatoires Chroniques de lIntestin et Grossesse Dr Linda Kecili

2 MICI Parent(s) souvent jeune(s) Bébé

3 Rédacteurs - J Cornish Gut 2007; 56, Mogadam et al. Gastroenterology Diav-Citrin et al. Gastroenterology 1998 Niveau de preuve : B - Marteau P. et al. Aliment Pharmacol Ther 1998 et Am J Gastroenterol Hudson M et al. J Gynaecol Obstet 1997;58:229 - Kasper Ording Olsen et al.Gastroenterology 2002;122:15- - Couve et al. Gastroenterol Clin Biol Sartor RB N Engl J Med Norgard B Gut 2003 Danish Study - Marion JF Am J Gastroenterol 5 - Ost L et al. J Pediatr 1985;106:1008- Niveau de preuve : C avis d expert non consensuel - Cappell MS. Gastroenterol Clin North Am 1998;27:37 - Toppenberg et al. Am Fam Physician 1999;59: Burakoff R et al. Gastroenterol Clin North Am 1995;24:689 - Korelitz BI. Gastroenterol Clin North Am 1998;27:213 Niveau de preuve : C

4 . Possibilité de concevoir. Devenir de MICI. Poursuite ou non des TRT. Risques pour bébé. Voie daccouchement. Allaitement 196 articles: 11 chez animal, 13 épidémiologiques, 54 rétrospectifs, 18 cas témoins, 16 prospectifs, 41 revues, 4 méta–analyses, 8 randomisés ? ? ?

5 Fertilité: Population générale : Fielding JF, De Dombal / Stérilité = 49% - 66% (RCH, MC)

6 La fertilité Homme Globalement, Fertilité normale Fécondité identique : MC, RCH, PG Stérilité réversible sous Salazopyrine (asthenospermie, oligospermie…etc) Petite famille: crainte de transmettre Mdie crainte de concevoir médicaments relations dans le couple Femme Variable: 7 – 12% (=PG) Activité de la MC Sténoses tubaires Lésions périnéales, Selles nocturnes Dyspareunies 7-26% (60%) Incontinence fécale 3%-16% Conseils de médecins Woody et al: USA 1 million de MICI: 24% dabstinence Vs 4% témoins

7 CHR+ 21% et 36% après IPAA (Oresland et Olsen) 66% après AIR (Mortier)

8 Maman est enceinte MICI Bébé

9 Activité à la conception Devenir MICI Devenir de MICI ?

10 Risques pour la MICI ?

11 RCUH Quiescente: rechute modérée répond au TRT médical activité du T3 ++ Pc si active: rechutes = 53% Active: rémission =30% 7% des poussées: Gss ou Post P AIA: Gss bien tolérée Perturbations T3=20-30% réversibles (incontinence, selles fréquentes) MC 1/3: aggravation 1/3: amélioration 1/3: activité chronique Exacerbations rapportées dans post-partum En général: Quiescente Colostomie, il é ostomie: danger (-) Risques pour la MICI ?

12 Médicaments MICI Gss MICI Gss Rémission Soucis (-)

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14 Pc fœtal 57% 17%

15 Sulfasalazine, les 5-ASA et les CTC Certains: Risque de malformations congénitales ictère nucléaire prématurité; hypotrophie Sulfasalazine majore le déficit en folates (AF 2mg/j) Traitements topiques sont sans danger Marteau, Moskovitz : 4 gr de Mesalasine: Gss ordinaires et n.nés normaux Corticoïdes (prednisone-olone) sans danger en général Traversent barrière placentaire : rapidement métabolisés 10% retrouvés dans circulation fœtale

16 Autres molécules Methotrexate: Tératogène: abrts; malformations sévères Gss normales rapportées Recommandation: Contraception ++++ Arrêt médicament 3 mois avant conception Abrt thérapeutique licite si Gss + Ciclosporine: Pas tératogène*; trt formes graves +++ Malformations 4.1% des cas = PG R prématurité, hypotrophie Néphrotoxicité, hypertension, hépathotoxicité Gss à terme menées sans incidents Thalidomide: Phocomélie, dysgénésies cardiaque, rénale et oculaire Contraception efficace+++, Test de Gss tous 2 mois Mycophénolate: Tératogène chez lanimal, Peu détudes chez lhomme 1 cas Gss rapporté

17 Tous les IS la barrière placentaire: HTA, Pré éclampsie RCIU, Prématurité Petit poids de naissance Complications néonatales: insuffisance surrénalienne immunosuppression (Azath, Ciclosp) hyperkaliémie (Tacrolimus) Janssen NM Arch Intern Med 2000;160:610-9 Immunosuppresseurs

18 1 er CAS Femme enceinte 29 semaines RCUH fulminante, réfractaire Refuse la Ciclosporine Césarienne en urgence Ciclosporine IV en post- opératoire 48 h après: HTA Encéphalopathie Tegay DH Post graduate Medical Journal 2002;78:572 Riaz Dor Gut Fev 2003 ; Tegay DH Post graduate Medical Journal 2002;78:572 2 ème CAS 2 ème CAS 32 ans, enceinte, MC Amniocentèse: caryotype normal N.Né: poids et PC Nx, taille au 5 ème percentile MAIS !!! Hypotonie, spina bifida, fente palatine, dysmorphisme facial Caryotype des parents normal ATCD: Mère et grand-mère suivies MC Mère s/6MP 10 ans Papa en bonne santé Pas de consanguinité Frère de 3 ans: petites malformations déficit auditif

19 AuteursNMédicamentsPublications Francella Gastroenter Wu Ciclo,Azat,Tacr Clin Transp Prevot 2001 Rev Med Sui Adamec AzathioprineGut Tichelli IS IS Ann Med Int Cardonick 2004 greffés6MP,Azathiopr Obst Gyn Sur Alstead 2003 Gut Francella MP Gastroenter Moskovitz MP,Ciclo,Azat Am J Gastr Immunosuppresseurs

20 Exposition aux IS : * pendant conception * durant toute Gss * largement avant ou après Gss R. avortement R. malformations R.infections Identique 3 groupes (R=0.85) Peu cas : malformations congénitales retard de croissance anomalies chromosomiques lymphopénies sévères déficits immunitaires sévères Pregnancy and rheumatoid arthritis T. Vishal R 1, S. Sudhaa 2, M. Annil 3, K. Vijay 1, K. Ajay 1 A Azathioprine:[39] can be used if the benefits outweigh the risks. While fewer women on azathioprine for renal transplant completed their pregnancies, no increase in fetal anomalies has been observed. Women with severe RA that is difficult to control, may use azathioprine during pregnancy.[39] up to 2 mg/kg/day. No fetal anomalies are reported with a dose up to 2 mg/kg/day.

21 Davison et al. Br J Obstet Gynecol 1985; Niveau de preuve: série unique Azathioprine et 6-Mercaptopurine Corrélation GB maternels et R leucopénie En pratique : Surveillance FNS 1/mois pendant le 3 ème trimestre Si le taux de GB maternels au dessous dune DS par rapport à une grossesse normale : Réduire dose de 50% Leucocytose n.né Zone physiologique N.nés leucopéniques

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23 Structure chimérique de INF (IgG): traverse placenta à fin T1 Structure chimérique de INF (IgG): traverse placenta à fin T1 [infliximab] corrélée à durée d exposition [infliximab] corrélée à durée d exposition Transfert se fait par le placenta et non par le lait maternel Limiter lutilisation de infliximab aux 30 premieres sem. Effet à moyen et long termes inconnus Vasiliauskas et al Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 1255–8

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25 Infliximab : Avortements, malformations rapportées Peu dinformations 96 expositions directes et 10 indirectes (partenaire) R même groupes NN Abrt ATh

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27 Adalimumab 1-The British Society for Rheumatology Biologics Register: 3 Gss exposées adalimumab pdt conception et T1 2-Organisation of Teratology Information Specialists (OTIS) 2006 ABRT spontanés et MIU = Non exposés (peu détudes, moins de recul) Certolizumab Transfert placentaire faible Avantage ++++: si trt maintenu (severité) Démontré chez animal pas homme

28 Quels risques pour bébé ?

29 Impact de RCUH sur Gss Impact de MC sur Gss Gss nle Abrts spontanés Anomalies congénitales Morts in utero Prématurité Préeclampsie, Éclampsie Mode de délivrance (vn) 76%-97% 1%-13% 0%-3% (= PG) 0%-3% 3.2% = PG < PG 70%-93% 3%-9% 0%-1% (=PG) 1%-4% 2.3% < PG

30 Prématurité, Hypotrophie R x 3 si MC

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32 inconstant

33 Biais: Malformations majeures ou mineures Activité MICI, TRT prescrits Anomalies chromosomiques (surestimation du R) Résultats = Norgard B Am J Gastroenterol 2003 (cas-temoins)

34 A retenir Tendance à prématurité Hypotrophie Facteurs prédictifs Activité MICI Atteinte iléale Trt insuffisant Résection chirurgicale Dc de MICI pdt la Gss Tabac (MC, femme)

35 Bloc opératoire ? Salle de travail ?

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37 Choix de la voie ? Voie basse: dangereuse en cas de MC R de fistules recto-vaginales (1). R de fistules recto-vaginales (1). Reprise évolutive (MAP) Reprise évolutive (MAP) Recours facile à la césarienne Recours facile à la césarienne Biais: césarienne élective urgence, Pc fœtal en fonction des voies daccouchement 1-Brandt LJ et al.. Am J Gastroenterol Brandt LJ et al.. Am J Gastroenterol Ilnyckyji A et al.. Am J Gastroenterol 1999;94: Ilnyckyji A et al.. Am J Gastroenterol 1999;94: Farouk R et al. Ann Surg 2000;231:919Niveau de preuve C (avis dexperts )

38 LABOUR AND DELIVERY There is an increased rate of Caesarean sections in women with IBD. In general, the decision to have a Caesarean section should be made on purely obstetric grounds. The two exceptions are active perianal disease and the presence of an ileoanal pouch. IPAA can have a normal vaginal delivery without fears of damaging the pouch. However, the concern with vaginal delivery is for damage to the anal sphincter. While pouch function may deteriorate during pregnancy, after pregnancy it reverts to the pre-pregnancy state. However, damage to the anal sphincter may be compounded by aging and the effects on the pouch will not be seen for several years. The patient, their obstetrician, and their surgeon should discuss the theoretical risk to long term pouch function prior to making a decision on mode of delivery.

39 Allaitement

40 Hérédité ? 1 parent atteint : R global MICI = 10.5% MC : R = 7.5% 2 parents atteints : 35% R de transmission MC > R de transmission RCUH Age de Dc MICI enfant < âge des parents = 75% A ce jour, pas de conseil génétique 1-Bennett RA et al. Gastroenterology 1991;100: Laharie D et al. Gastroenterology 2001;120:816

41 Evolution à long terme Histoire naturelle des MICI indépendante des Gss Certains travaux : Castiglione Riis Nwokolo Diminution nbre poussées Diminution du taux CHR

42 Finalement MICI variable mais souvent gérable Bébé Prématurité Hypotrophie MICI Sein : oui (sauf IS) Maman (père aussi) Concevoir: oui, phase quiescente Poursuite trt dentretien: oui Poursuite des IS: si nécessaire (consentement) Voie daccouchement: conditions obstétricales

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