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Place de lImmunologie dans le diagnostic et le suivi de la Maladie cœliaque S.CHAIB, Y.MEDDOUR Service dImmunologie / H.C.A Première Journée Nationale.

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1 Place de lImmunologie dans le diagnostic et le suivi de la Maladie cœliaque S.CHAIB, Y.MEDDOUR Service dImmunologie / H.C.A Première Journée Nationale de Formation Continue en Hépatogastroentérologie 3 Juin 2010 IPA

2 La plus fréquente des Entéropathies sensibles au Gluten alimentaire La MC affecte 1% de la population* Due à une réponse immune inappropriée dirigée contre les protéines du gluten survenant sur un terrain de prédisposition génétique. Aspect familial Prise en charge médicale Avancées dans le diagnostic biologique * Selon les régions La maladie cœliaque (MC) En chiffres…

3 1/ /200 1/500 1/ : Début de la sérologie 2000: Sérologie, Génotypage et confirmation Histologie 1960: Test de malabsorption + biopsie perorale 1950: signes cliniques Epidémiologie* de la MC Plus fréquente ou mieux dépistée ? *Données épidémiologiques concernant le Royaume Uni

4 Diagnostique de la MC Une approche multidisciplinaire Clinique Sérologie Génétique Histologie Gold Standard Sd Malabsorption, Diarrhées, RSP, Ostéoporose, Asthénie, Arthralgie,… Anti Transglutaminase, Anti Endomysium, Anti-Gliadine, [IgA] g/l,… HLA DQ2 / DQ8, HLA DR3, DR7,… Hyperplasie de cryptes, Atrophie villositaire Infiltration LT + Pc, Lymphocytose LIE

5 Antonio Di Sabatino, Gino Roberto Corazza Lancet 2009 Physiopathologie

6 Physiopathologie Réponse T

7 Réponse B

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11 Digestion enzymatique du Gluten Génération de dérivés peptidiques résistants à la protéolyse et riches en résidus proline et glutamine Présentation par des molécules HLA des peptides deamidés au TCR spécifiques des LT Réponse immune spécifique Humorale Cellulaire Meilleur connaissance de la physiopathologie, Nouvelles approches diagnostiques Immunologiques Pathogénie de la MC Un processus étagé, des effecteurs identifiés

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13 Diagnostique de la MC: Quelques exceptions…? Clinique: - Symptômes vagues: Arthralgie, Asthénie, troubles du transit? - Déficit en acide folique ? - Fréquence de la MC non accompagnée de diarrhée? - MC du sujet obèse ? Histologique: - Modifications discrètes de la morphologie intestinale ?! - Disponibilité, Nombre et Qualité des biopsies ? - Interprétation des pièces anatomopathologiques ? Doù le recours aux marqueurs immunologiques et immunogénétiques

14 Immuno sérologie cœliaque: Challenge in Progress… 1950 mise en évidence de lagent causal de la MC, le GLUTEN alimentaire 1957 détection des anticorps anti-gliadine 1970 mise au point des techniques IFI sur substrat et identification des anti-réticuline 1980 détection des anti endomysium (AAEM) 1997 identification de la cible antigénique des AAEm: la transglutaminase tissulaire (TGt) 1998 détection et dosage des Anti-TGt (ATGt) par technique ELISA 1998 jusquà maintenant: R&D des substrats TGt: GR (TGt1), TGt recombinante humaine (TGt2),… 2006 mise au point et développement des tests rapides sur bandelettes pour le dépistage de masse des ATGt et du déficit en IgA

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19 Recherchés uniquement chez les enfants de moins de deux ans

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21 Décrits dés 2000 : Altération du réseau dactine avec polymérisation des filaments dactine : épitopes cryptiques démasqués = Ac anti actine

22 IgA Anti-Transglutaminase tissulaire 2 Introduction dun ! - Plus de 600 publications - Type de substrats: - TG: GR - TG : extraite de foie de cobaye - TG2: TG humaine recombinante ou native

23 IgA Anti- Transglutaminase tissulaire 2 Des marqueurs standardisés ! Substrat:TGt2: TG humaine recombinante (TGt1: GR) 20 laboratoires référents en Immunologie 6 services Gastro Entero référents :100 témoins sains + 50 MC (Confondus ) Analyse en simple aveugle sur 5 Kits Spécificité: % Sensibilité:63-96% Valeur diagnostic : IgA>>IgG (sauf déficit en IgA) Association : ATGt + EMA améliore la spécificité et la sensibilité International TG autoantibody workshop for celiac disease. Am J Gastro, January 2009

24 Diagnostic : - Haute spécificité (100%) - Sensibilité ( 90%) - Rapidité et fiabilité du résultat - Elisa Dépistage de masse: - Bandelettes immuno réactives pour la détection simultanée des Ac anti-TG2 et dun déficit en IgA Suivi de lobservance du RSG: - corrélation: titre AATG2 et efficacité du RSG - corrélation: titre AATG2 et Histologie IgA Anti-Transglutaminase tissulaire 2 Des arguments…

25 IgA ATGt2 à toutes épreuves: Sérum, Liquide daspiration et Biopsies IgA sériques anti-TGt2 sont le reflet des IgA au niveau des sécrétions intestinales Réagissent avec la TGt de la muqueuse intestinale Dépôt pouvant être exploité en diagnostic histologique(conditions opératoires!!) Concentration dans le surnageant de culture des pièces prélevées reflète lactivité de synthèse Application: challenge au Gluten en cas de forte suspicion MC non documentée - Dosage sérique des IgA anti-TGt2 - Dosage au niveau du surnageant de culture - Mise en évidence du dépôt sur biopsie

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28 Diagnostic Immunologique de la maladie cœliaque maladie cœliaque ? IgA totale Anti-tTG IgA /anti Endomysium IgA Anti-tTG IgApositif Anti-tTG IgA neg et IgA normal Déficit en IgA Anti-tTG IgG ou EMA IgG EMA IgA maladie coeliaque peu probable maladie coeliaque peu probable Biopsie recommandée positif négatif maladie coeliaque Peu probable maladie coeliaque Peu probable Biopsie recommandée positif

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30 IgA Anti-Transglutaminase tissulaire 2 La vraie valeur ? Détection des dépôts dIgA anti-TGt2 + Symptômes évocateurs patents + HLA DQ2/DQ8 + Absence de modifications histologiques Jusquà quand lhistologie comme Gold standard ? Aliment. Pharmacol. Ther. 24, 541 – 552 ( 2006 )

31 Diagnostic de la MC et Lymphocytes T Le T Cell Receptor sous les projecteurs ! La deamidation des protéines dérivées du gluten leur procure une charge + liaison forte à la poche P9 sur HLA DQ8 La deamidation est totalement sous la dépendance de la TGt La TGt est active suite à des signaux pro-inflammatoires Hors; -Une réponse immune est retrouvée en labsence des signaux locaux ou bien systémiques dinflammation -Des Ac anti-gluten natif ont été détectés surtout chez les enfants

32 Les Lymphocytes T à lœuvre Le TCR, un autre facteur de prédisposition Mise en évidence dun recrutement massif de cellules T à TCR chargé négativement au niveau dune zone dhyper variabilite (CDR3β) Suite à la présentation via les molécules HLA: déclenchement dune forte réponse cross-réactive dirigée contre les dérivés peptidiques et le gluten natif La présence simultanée de LT avec TCR portant le CDR3β et des molécules de prédisposition HLA DQ8 explique en grande partie lamplification de la réponse T dirigée contre le gluten et dérivés ya-t-il une place pour un Immunoscope ?

33 Les spécificités TCR À la recherche du lymphocyte intrus ! En pratique clinique: forte suspicion de MC non documentée CAT: régime sans gluten (RSG) Hors; un RSG induit - Disparition des signes cliniques probants - Absence de perturbations dans le bilan dauto-immunité - Retour à la normale de larchitecture intestinale = MC non étiquetée quiescente + Risque des manifestations associées Doù lidée dun challenge au gluten et la recherche des spécificités TCR impliquées dans la réponse anti-gluten

34 Le Challenge au gluten (CG) Stimuler pour éliminer Le CG est souvent une épreuve difficile pour les patients (observance, durée 1mois, phobie du gluten) Le plus souvent, la réponse immune est plus précoce (en moyenne 3 jours) mise en évidence de LT spécifiques aux protéines deamidées du gluten Techniques de mise en évidence: - ELISPOT - Tétramères: HLADQ2-peptide antigénique

35 Enzyme Linked Immunospot ELISPOT De façon globale: Plaque 96 puits coatés avec des anti-INFγ Addition des PBMC + peptide synthétique (33-mer) Natif ou Déamidés Témoin positif : peptide du Mycobacterium tuberculosis Témoin négatif : cellules seules Incubation, Lavage Décompte des spots par microscopie Évaluation de lINFγ sécrété par les cellules spécifiques aux peptides synthétiques

36 Tétramères: HLA DQ2-peptide gliadine MC et Cytométrie Technique basée sur lincubation des cellules mononuclées fraichement isolées à partir du sang périphérique, avec des tétramères HLADQ2-peptide de la gliadine. La lecture, grâce au cytomètre de flux, se fait après révélation par des conjugués marqués. Le marquage utilise en plus des anti-CD45RA et RO, lanti-CD4, et autres marqueurs spécifiques. La lecture se fait à J0 et à J6 après laddition des peptides

37 Tétramères: HLA DQ2-peptide gliadine Une réponse spécifique à la MC

38 Combinaison ELISPOT / CYTOMETRIE Détection optimale des LT spécifiques

39 Diagnostic de la MC La biologie moléculaire gagne du terrain… Seul résultat totalement indépendant de lexposition au gluten Données insensibles (Age, RSG, Thérapeutique immunosuppressive) Indications objectives, interprétation aisée et directe Techniques de pointe en évolution constante

40 The American Journal of GASTROENTEROLOGY. JANUARY 2009 Aperçu des gènes CMH sur le chromosome 6 Complexe Majeur dHitocompatibilité (CMH) Polymorphisme extrême Impliqué dans le rejet de greffe Rôle de présentation dAg Découverte dassociation HLA-Maladie Bénéfices au cours de la MC: - Outil diagnostic et pronostic - Classification phénotypique - Compréhension de la pathogénèse - Recherche basique et translationnelle Génotypage et MC Cibler les acteurs de la présentation des peptides Ag

41 HLA DQ2 / DQ8 et MC Facteur de risque tangible % des MC :HLA DQ2 (HLA DQA1*05 / HLA DQB1*02 en BM) HLA DQ2 / DQ8 : un hétéro-dimère dont la configuration en Cis à plus de valeur diagnostique quen Trans (N=1232 MC, UK) Globalement: Sur 30 sujets* Consommation de Gluten + HLA DQ2 ou HLA DQ8 Au minimum 1 sujet MC Europe du Nord Nord Afrique Sud et West Asie Australie

42 HLA DQ2 / DQ8 dans le diagnostic Un outil dexclusion dune MC 90 – 95% HLA DQ2 Patients cœliaque HLA DQ8 + HLA DR4 Si non Un des deux allèles DQ2 Si non 0,5% Absence de HLA DQ2/8 Et seulement

43 Comment abordé une clinique MC Intégration des nouveaux outils Tableau clinique à haut risque IgA AATG2 IgA EAM [IgA] g/l Nle Typage HLA DQ2/DQ2 DQ2/DQ8 + Mesure thérapeutiques - Confirmation ultérieure Histologie DQ2/DQ8 Typage HLA Challenge Gluten ELISPOT Tétramère HLA-pept AATG2 Surnagent Challenge Gluten ELISPOT Tétramère HLA-pept AATG2 Surnagent - + Faible suspicion MC, A contrôler HLA ? MC: % MC: % Non MC: 80-95%

44 Utilisation rationnelle des outils diagnostiques Une question de finance ! Comparaison « coût / bénéfice » de 05 approches diagnostiques : 1.Dépistage ATG2 seul: le moins cher avec VPN élevé (99,8%) mais une VPP basse (63,4%) 2.Dépistage ATG2 positif + Endoscopie haute : VPP 100% mais coût Endoscopie uniquement pour les sujets positifs en ATG2 et HLA DQ2/8: VPP et VPN inchangés et réduction importante du coût 3. Dépistage sélectif du déficit en IgA Cost-effectiveness analysis of strategies for diagnosing celiac disease. Dig Dis Sci 2008

45 Utilisation rationnelle des outils diagnostiques Une question de finance ! 4 Etude de sensibilité: du coût dun faux positif si passage direct à lendoscopie suite à des ATG positif !! 5 En cas de tableau clinique de faible risque: patients ATG2(+) Endoscopie + biopsie directe OU intercalé les ATG2 par un typage HLA le typage HLA étant plus informatif et surtout beaucoup moins cher quun geste invasif !! Cost-effectiveness analysis of strategies for diagnosing celiac disease. Dig Dis Sci 2008

46 Nouvelles approches thérapeutiques (MC formes sévères)

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