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PATHOLOGIE ANALE AU COURS DE LA GROSSESSE SEPTIEME JOURNEE DE LA CLINIQUE MEDICALE Dr GEUSSAB 30 AVRIL2009.

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1 PATHOLOGIE ANALE AU COURS DE LA GROSSESSE SEPTIEME JOURNEE DE LA CLINIQUE MEDICALE Dr GEUSSAB 30 AVRIL2009

2 PATHOLOGIE ANALE ET GROSSESSE 80% des femmes attribuent à leur grossesse ou à leur 80% des femmes attribuent à leur grossesse ou à leur premier accouchement leurs pathologies proctologiques. premier accouchement leurs pathologies proctologiques. - Maladie thrombotique hémorroïdaire - Maladie thrombotique hémorroïdaire - Fissure anale - Fissure anale - Déchirures des sphincters anaux= source d'incontinence anale. - Déchirures des sphincters anaux= source d'incontinence anale. -Les fistules ano-périnéales ou ano-vaginales -Les fistules ano-périnéales ou ano-vaginales Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-Chirurgicale Hôpital des Diaconesses Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-Chirurgicale Hôpital des Diaconesses 7501Paris 7501Paris IXèmes JTA Fort de France Janvier 1994IXèmes JTA Fort de France Janvier 1994

3 PATHOLOGIE ANALE ET GROSSESSE POURQUOI LA GROSSESSE ET LACCOUCHEMENT PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROCTOLOGIQUES?

4 POURQUOI LA GROSSESSE ET LACCOUCHEMENT PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROCTOLOGIQUES? POURQUOI LA GROSSESSE ET LACCOUCHEMENT PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROCTOLOGIQUES? proximité anatomique proximité anatomique Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-Chirurgicale Hôpital des Diaconesses Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-Chirurgicale Hôpital des Diaconesses 7501Paris 7501Paris IXèmes JTA Fort de France Janvier 1994IXèmes JTA Fort de France Janvier 1994

5 POURQUOI LA GROSSESSE ET LACCOUCHEMENT PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROCTOLOGIQUES? POURQUOI LA GROSSESSE ET LACCOUCHEMENT PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROCTOLOGIQUES? Contraintes exercées lors de lexpulsion fœtale sur lappareil sphinctérien anal Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-Chirurgicale Hôpital des Diaconesses Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-Chirurgicale Hôpital des Diaconesses 7501Paris 7501Paris IXèmes JTA Fort de France Janvier 1994IXèmes JTA Fort de France Janvier 1994

6 POURQUOI LA GROSSESSE ET LACCOUCHEMENT PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROCTOLOGIQUES? Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-Chirurgicale Hôpital des Diaconesses Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-Chirurgicale Hôpital des Diaconesses 7501Paris 7501Paris IXèmes JTA Fort de France Janvier 1994IXèmes JTA Fort de France Janvier 1994 les épisiotomies défectueuses

7 POURQUOI LA GROSSESSE ET LACCOUCHEMENT PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROCTOLOGIQUES? récepteurs aux œstrogènes dans les plexus hémorroïdaires récepteurs aux œstrogènes dans les plexus hémorroïdaires Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-Chirurgicale Hôpital des Diaconesses Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-Chirurgicale Hôpital des Diaconesses 7501Paris 7501Paris IXèmes JTA Fort de France Janvier 1994IXèmes JTA Fort de France Janvier 1994

8 POURQUOI LA GROSSESSE ET LACCOUCHEMENT PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROCTOLOGIQUES? constipation constipation -la compression du colon par l'utérus ralenti le transit -les modifications hormonales diminuent les contractions intestinales contractions intestinales -supplémention en fer Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-Chirurgicale Hôpital des Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-Chirurgicale Hôpital des 7501Paris 7501Paris IXèmes JTA Fort de France Janvier 1994IXèmes JTA Fort de France Janvier 1994

9 PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE NORMAL

10 PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE Grossesse physiopathologie plurifactorielle Grossesse physiopathologie plurifactorielle - augmentation du volume sanguin circulant - augmentation du volume sanguin circulant - congestion vasculaire et relâchement du ligament suspenseur de Parks du fait de limprégnation hormonale - congestion vasculaire et relâchement du ligament suspenseur de Parks du fait de limprégnation hormonale -diminution du retour veineux du fait de lutérus gravide -diminution du retour veineux du fait de lutérus gravide -constipation -constipation Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed external hemorroid) during pregnancy and post-partum Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed external hemorroid) during pregnancy and post-partum 2003, vol. 31, no6, pp , vol. 31, no6, pp

11 PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE MOTIFS DE CONSULTATION MOTIFS DE CONSULTATION DOULEURS DOULEURS SAIGNEMENT SAIGNEMENT PROLAPSUS PROLAPSUS

12 PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE

13 Les symptômes hémorroïdaires de la grossesse et du post- partum immédiat Les symptômes hémorroïdaires de la grossesse et du post- partum immédiat pathologie thrombotique pathologie thrombotique A l'hôpital Bichat = chez 165 parturientes 13 (7,9 %) étaient porteuses d'une THE durant le troisième trimestre de grossesse et 33 (20 %) dans le post- partum A l'hôpital Bichat = chez 165 parturientes 13 (7,9 %) étaient porteuses d'une THE durant le troisième trimestre de grossesse et 33 (20 %) dans le post- partum Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed external hemorroid) during pregnancy and post- partum2003, vol. 31, no6, pp Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed external hemorroid) during pregnancy and post- partum2003, vol. 31, no6, pp

14 PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE TH EXTERNE POLYTHROMBOSE PH THROMBOSE PH OEDEMATIE ET THROMBOSE EXTERNE INTERNE THROMBOSES

15 TRAITEMENT TRT MALADIE HEMORROIDAIRE TRT MALADIE HEMORROIDAIRE MEDICAL ISTRUMENTAL MEDICAL ISTRUMENTAL CHIRURGIE OBJECTIF Supprimer les symptômes OUI Rétablir lanatomie normale NON OBJECTIF Traité des maladies de lanus et du rectum Laurent Siproudhi s2006

16 RECOMMONDATIONS FEMME ENCEINTE OU ALLAITANTE TRT MEDICAL TRT MEDICAL Corriger les troubles du transit Corriger les troubles du transit fibres alimentaires fibres alimentaires laxatifs doux (macrogol=frorlax® gomme de sterculia=normacol® laxatifs doux (macrogol=frorlax® gomme de sterculia=normacol® lactulose=duphalac®) lactulose=duphalac®) laxatifs locaux nest pas conseillé lors des poussées laxatifs locaux nest pas conseillé lors des poussées Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes GECB2001;25: GECB2001;25:

17 RECOMMONDATIONS FEMME ENCEINTE OU ALLAITANTE TRT MEDICAL TRT MEDICAL Antalgique autorisé = PARACETAMOL (accord professionnel) Antalgique autorisé = PARACETAMOL (accord professionnel) Dafalgan® Doliprane® Efferalgan® Panadol® Dafalgan® Doliprane® Efferalgan® Panadol® Autres antalgiques CI Autres antalgiques CI ASPIRINE ASPIRINE EFFERALGAN CODÉINE EFFERALGAN CODÉINE DEXTROPROPOXYPHÈNE PARACÉTAMOL= DI-ANTALVIC® DEXTROPROPOXYPHÈNE PARACÉTAMOL= DI-ANTALVIC® TRAMADOL®,TOPALGIC® ……………………………. TRAMADOL®,TOPALGIC® ……………………………. Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes GECB2001;25: GECB2001;25:

18 RECOMMONDATIONS FEMME ENCEINTE OU ALLAITANTE TRT MEDICAL TRT MEDICAL Veinotoniques peuvent être prescrits en cure courte (grade B) Diosmine (DIOVENOR® VENOSMIL®) Diosmine (DIOVENOR® VENOSMIL®) D érivé de gingko biloba (GINKOR®) D érivé de gingko biloba (GINKOR®) Flavonoïdes ( DAFLON®) Flavonoïdes ( DAFLON®) TITANOREINE® PROCTOLOG® TITANOREINE® PROCTOLOG® Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes GECB2001;25: GECB2001;25:

19 RECOMMONDATIONS FEMME ENCEINTE OU ALLAITANTE TRT MEDICAL TRT MEDICAL Thrombose hémorroïdaire externe ou interne AINS = CI ++++ (accord professionnel). AINS = CI ++++ (accord professionnel). on peut recourir aux corticostéroïdes per os en cure courte on peut recourir aux corticostéroïdes per os en cure courte Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes GECB2001;25: GECB2001;25: SOLUPRED CP 40mg J1 30mgJ2+J3 20mg J4

20 RECOMMONDATIONS FEMME ENCEINTE OU ALLAITANTE Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes GECB2001;25: GECB2001;25: thromboses douloureuse, externe, non œdémateuse. thromboses douloureuse, externe, non œdémateuse. si echec du trt medical si echec du trt medical=thrombectomie

21 TRAITEMENT DE LA MDIE HEMORRODAIRE TRAITEMENT INSTRUMENTAL TRAITEMENT INSTRUMENTAL Photocoagulation Photocoagulation Infrarouge Infrarouge injections injections sclérosantes sclérosantes Ligature E Ligature E

22 RECOMMONDATIONS FEMME ENCEINTE OU ALLAITANTE TRAITEMENT INSTRUMENTAL TRAITEMENT INSTRUMENTAL Photocoagulation Photocoagulation Infrarouge injections Infrarouge injections sclérosantes sclérosantes Ligature E Ligature E

23 RECOMMONDATIONS FEMME ENCEINTE Traitement chirurgical traitement salvateur Traitement chirurgical traitement salvateur La chirurgie est réservée aux complications sévères de la maladie La chirurgie est réservée aux complications sévères de la maladie hémorroïdaire (polythrombose hyperalgique, anémie aiguë), après échec du hémorroïdaire (polythrombose hyperalgique, anémie aiguë), après échec du traitement médical. traitement médical. Une intervention à 3 ou 4 paquets Une intervention à 3 ou 4 paquets Pendant la grossesse, il est recommandé déviter lutilisation de la Bétadine dans les bains de siège, en raison du risque de surcharge iodée fœtale Pendant la grossesse, il est recommandé déviter lutilisation de la Bétadine dans les bains de siège, en raison du risque de surcharge iodée fœtale Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes

24 FISSURE ANALE fin de grossesse fin de grossesse préférentiellement après laccouchement préférentiellement après laccouchement (10 % des accouchées) (10 % des accouchées) Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed external hemorroid) during pregnancy and post- Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed external hemorroid) during pregnancy and post- partum2003, vol. 31, no6, pp partum2003, vol. 31, no6, pp

25 FISSURE ANALE -constipation -constipation -traumatisme de laccouchement -traumatisme de laccouchement

26 FISSURE ANALE particularités grossesse accouchement particularités grossesse accouchement fissure diffère de la forme " classique " fissure diffère de la forme " classique " -volontiers commissurale antérieure -volontiers commissurale antérieure -associée à une hypotonie de repos du canal anal -associée à une hypotonie de repos du canal anal Imprégnation hormonale Imprégnation hormonale Lésions sphinctériennes Lésions sphinctériennes Neuropathie Neuropathie

27 RECOMMONDATIONS FEMME ENCEINTE OU ALLAITANTE en première intention en première intention Régularisation du transit Régularisation du transit Topiques Topiques Si échec Si échec la chirurgie en dernier recours. la chirurgie en dernier recours.

28 Pathologie traumatique Accouchement par voie basse Accouchement par voie basse ( le premier+++++) ( le premier+++++) contraintes mécaniques contraintes mécaniques Sphincter anal Innervation pudendal plancher pelvien pelvien en What are the risk factors of anal incontinence after vaginal delivery? 24 October 2007 en

29 Facteurs de risque les plus fréquents des traumatismes pelvipérinéaux de laccouchement par voie basse Primiparité Primiparité Accouchement instrumental par forceps Accouchement instrumental par forceps Déchirure périnéale Déchirure périnéale Episiotomie médiane Episiotomie médiane Durée prolongée du travail Durée prolongée du travail Durée prolongée de lexpulsion Durée prolongée de lexpulsion Poids de naissance élevé Poids de naissance élevé Présentation occipito-postérieure ou par le siège Présentation occipito-postérieure ou par le siège Anesthésie péridurale Anesthésie péridurale What are the risk factors of anal incontinence after vaginal delivery 24 October 2007.

30 Pathologie traumatique COMPLICATIONS COMPLICATIONS Hémorragie Hémorragie Hématome Hématome Infection Infection Asymétrie vulvaire Asymétrie vulvaire Dyspareunie Dyspareunie Prolapsus Prolapsus Incontinence anale Incontinence anale Fistules anales Fistules anales

31 Pathologie traumatique Incontinence anale Incontinence anale Rupture sphinctérienne Dénervation périnéale complications fonctionnelles les plus redoutées de laccouchement

32 Classification des déchirures périnéales pouvant survenir lors de laccouchement par voie basse muqueuse vaginale(1 er degrés) muqueuse vaginale(1 er degrés) noyaux fibreux centraux noyaux fibreux centraux sphincter (2eme degrés) Anal externe (3eme degrés) sphincter interne et la muqueuse ano-rectale sphincter interne et la muqueuse ano-rectale (4emedegrés ) (4emedegrés ) Tissus intéressés par la déchirure

33 RUPTURE SPHINCTERIENNE déchirures du 3ème ou du déchirures du 3ème ou du 4ème degré 4ème degré 0,5 à 1 % AVB 0,5 à 1 % AVB réparation sphinctérienne réparation sphinctérienne immédiatement après immédiatement après laccouchement laccouchement incontinence anale 17 à 47 % incontinence anale 17 à 47 % Occultes -Plus fréquentes -Hypocontinence anale. +/-après plusieurs décennies -35% des femmes primipares -Echographie endo-anale visualise des lésions sphinctériennes -Manométrie ano-rectale =pressions anales diminuées au repos et lors de la Contraction volontaire

34 La dénervation périnéale efforts de poussée descente de la tête fœtale dans le petit bassin. étirement du nerf pudendal étirement du nerf pudendal atrophie musculaire atrophie musculaire IA= plus fréquente chez la multipare IA= plus fréquente chez la multipare L'électromyographie anale: Le temps de latence motrice distale du nerf pudendal allongé pudendal allongé What are the risk factors of anal incontinence after vaginal delivery 24 October 2007.

35 Exploration dune IA du post partum Accouchement Accouchement incontinence anale post partum. incontinence anale post partum. > 3-6mois > 3-6mois exploration exploration IA mineure à modérée IA severe MAR MAR+EEA MAR MAR+EEA Places respectiveset chronologie des explorations périnéales postérieures du post-partum en 2004 P. Atienza

36 Les fistules ano-périnéales ou ano-vaginales post-obstétricales -pouvant compliquer une déchirure complète du périnée une déchirure complète du périnée une épisiotomies une épisiotomies -0,1 % des délivrances vaginale. -Leur siège est antérieur ou médio-latéral Certaines particularités caractérisent lorigine obstétricale le trajet souvent direct le trajet souvent direct la fermeture spontanée possible en post-partum la fermeture spontanée possible en post-partum

37 Les fistules ano-périnéales ou ano-vaginales post-obstétricales CLINIQUE -peut être asymptomatique -peut être asymptomatique -passage de selles ou de gaz par le vagin -passage de selles ou de gaz par le vagin -infections itératives et une dyspareunie -infections itératives et une dyspareunie -abcès ds le vagin: perception dune masse douloureuse soulagée par lémission de pus dans le vagin -abcès ds le vagin: perception dune masse douloureuse soulagée par lémission de pus dans le vagin classiquement, simples et de bon pronostic. Une prévention accrue lors des délivrances vaginales et une fermeture rigoureuse des épisiotomies devraient encore réduire leur faible fréquence

38 -Musset : 88 %, surtout utilisée en cas de lésion -Musset : 88 %, surtout utilisée en cas de lésion sphinctérienne. associe une perineotomie médiane sphinctérienne. associe une perineotomie médiane + reconstruction du canal anal et de lappareil + reconstruction du canal anal et de lappareil sphinctérienne + colporraphie post(suture du vagin) sphinctérienne + colporraphie post(suture du vagin) -lambeaux d'avancement vaginal ou rectal l'absence de -lambeaux d'avancement vaginal ou rectal l'absence de lésion sphinctérienne. lésion sphinctérienne. Les fistules ano-périnéales ou ano-vaginales post-obstétricales

39 CE QUIL FAUT FAIRE

40 lésions augmentent en cas de manœuvre instrumentale, 81% des accouchements avec forceps contre 23,5% après ventouse Ventouse au lieu du forceps Ventouse au lieu du forceps FORCEPS

41 Episiotomie mediolaterale au lieu de médiane

42 CESARIENNEAVB ? -Antécédent de déchirure périnéale obstétricale du 3e et du 4e degré -Antécédents de chirurgie pour incontinence anale -Lésions anopérinéales (sévères) de maladie de Crohn -Anastomose iléo-anale -cure de fistule, sphinctérotomie -Malformation anale congénitale -Lésions sphinctériennes endosonographiques chez une femme asymptomatique -Incontinence anale (même transitoire ) du poste partum -pathologie neurologiques touchant le périné Les Journées EPU Paris VII – Journée de Gastroentérologie Paris le 6 janvier 2006 CESARIENNE PROGRAMMEE? manométrie anorectale manométrie anorectale échographie endoanale échographie endoanale réaliser sans risque durant une réaliser sans risque durant une grossesse grossesse

43 Rééducation périnéale Facteurs de risque des traumatismes pelvipérinéaux Facteurs de risque des traumatismes pelvipérinéaux de laccouchement par voie basse une dizaine de séances de rééducation périnéale à effectuer deux mois après la naissance

44 Conclusion Lobstétrique et la proctologie Lobstétrique et la proctologie Les liaisons dangereuses... Les liaisons dangereuses... enjeu est majeur enjeu est majeur collaboration collaboration gastroentérologues + obstétriciens gastroentérologues + obstétriciens (proctologues) (proctologues)

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