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Reflux gastro-oesophagien et toux chronique de ladulte Prise en charge diagnostique et thérapeutique JP Galmiche, Nantes, France.

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1 Reflux gastro-oesophagien et toux chronique de ladulte Prise en charge diagnostique et thérapeutique JP Galmiche, Nantes, France

2 Le reflux gastro-oesophagien (RGO) Une maladie à large spectre Esophageal Syndromes Extra-esophageal Syndromes Symptomatic Syndromes Typical reflux syndrome Reflux chest pain syndrome Syndromes with Esophageal Injury Reflux esophagitis Reflux stricture Barrett's esophagus Adenocarcinoma Established Association Reflux cough Reflux laryngitis Reflux asthma Reflux dental erosions Proposed Association Sinusitis Pulmonary fibrosis Pharyngitis Recurrent otitis media Vakil et al Am J Gastroenterol (2006)

3 Prévalence des manifestations extra-oesophagiennes au cours du RGO typique (The proGERD study) Jaspersen et al Aliment Pharmacol Ther 2003;17:

4 Causes de toux chronique Causes (%) PND= post nasal drip Irwin et al Am Rev Resp Dis 1990; 141: 640-7

5 Quand faut-il suspecter le rôle dun reflux en présence dune toux chronique ? n n Chronic cough (8 weeks) n n Not on angiotensin-converting enzyme inhibitor n n Not a present smoker or exposed to other environmental irritants n n Chest radiograph is normal (or near normal) n n Symptomatic asthma has been ruled out * n n Post nasal drip syndrome due to rhinosinus has been ruled out * n n Eosinophilic bronchitis has been ruled out * * by appropriate tests and treatments Irwin and Richter Am J Gastroenterol (2000)

6 Le diagnostic du RGO et la démonstration du lien de causalité avec la toux n n Symptômes typiques (pyrosis, régurgitations)…mais souvent absents en cas de manifestations respiratoires! n n Réponse à un traitement anti-secrétoire (IPP) – –Test IPP ou traitement empirique ? – –Test IPP peu spécifique n n Présence dune oesophagite érosive n n pH-métrie pathologique – –Exposition acide oesophagienne anormale (temps

7 Environ 1/3 des malades atteints de toux chronique auraient une association temporelle significative entre symptômes respiratoires et épisodes de reflux acide La recherche dune relation temporelle entre symptômes et épisodes de reflux coughcough

8 Impédance-métrie : principe Bolus gazeux Impédance élevée Bolus liquide Impédance basse Impédance = Conductivité 1

9 ImpedanceImpedance Temps Reflux Electrodes circulaires Impédance-métrie

10 pH W Acid RefluxNon acid Reflux La combinaison pH/impédance permet de détecter tous les épisodes de reflux

11

12 3 k pH esophagus sw 10s Impedance 1 Impedance 2 Impedance 3 Impedance 4 Acid reflux Weakly acidic reflux Weakly alkaline reflux Ambulatory 24hs pH- impedance

13 Hemmink et al, 2008 Faut il faire la pH-impédancemétrie SANS ou SOUS traitement? N = Off PPIOn PPI Number of subjects SAP +SAP -No symptoms

14 n=11 Symptoms n=60 (100%) Negative SAP n=38 (63%) Positive SAP n=22 (37%) Acid only n=3 (5%) Acid and non Acid n=9 (15%) Non-acid only n=10 (17%) Patients on therapy n=71 Impedance-pH monitoring in patients on PPI therapy Zerbib et al Am J Gastroenterol (2006)

15 Ambulatory 24hs pH- impedance- manometry

16 100 patients with chronic cough more than 8 weeks after exclusion of Allergies smoking post infectious ACE inhibitor Cancer Post Nasal Drip Asthma Impedance pH Manometry Blondeau et al Aliment Pharmacol Ther(2007)

17 9A S A S A S A S swallow cough LES Stomach Esophageal body Détection des épisodes de toux par la manométrie

18 1 A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A 6.78 S A 5.08 S 2.09 Weakly acidic reflux (pH 5.6) Cough 82 sec Impedance pH Manometry Ambulatory 24hs pH- impedance-manometry Weakly acidic Reflux Cough

19 A S A S A S A S A S A S A S A 6.95 S A 6.00 S A S A S A S sec Impedance pH Manometry Weakly acidic reflux Cough 7 Ambulatory 24hs pH- impedance-manometry Cough Reflux

20 Cough not associated with reflux Cough associated with reflux Cough reflux Reflux cough n=97 acid Weakly acidic Total Number of cough episodes = 647 Association toux et reflux

21 Mécanismes des manifestations respiratoires du RGO n n Micro-aspiration (25 à 50% des épisodes de reflux atteignent lœsophage proximal) n n Réflexe vago-vagal (stimulation des récepteurs acido sensibles de loesophage) n n Reflux secondaire au trouble respiratoire lui même (asthme, toux)

22 Pepsine dans le liquide de lavage broncho-alveolaire 1 Starosta V, et al. Chest. 2007;132: Potluri S, et al. Dig Dis Sci. 2003;48: Farrell S, et al. J Pediatr Surg. 2006;41: Pepsin Sensitivity and Specificity 63% sensitivity; 92% specificity if reflux in distal esophagus 2 75% sensitivity; 91% specificity if reflux in the proximal esophagus 2 Pepsin Shortcomings Assays based on proteolytic activity and antigenic properties 3 Proteolytic activity is better at pH < 2, may be difficult to detect in lung Secreted in lung? Pepsin in BAL (ng/mL) Reflux index proximal 2% Reflux index proximal < 2% Pepsin in BAL fluid (ng/mL) 1 Number of proximal reflux episodes r = 0.51 P < P = 0.034

23 Mécanismes de la toux associée au RGO n n Mécanisme réflexe vago-vagal semble plus important que les phénomènes de microaspiration n n Corrélation avec les reflux de loesophage distal plus forte que pour ceux de loesophage proximal n n La perfusion acide de loesophage distal augmente la fréquence de la toux chez certains patients n n Lanesthésie locale de loesophage distal supprime la toux induite par la perfusion acide n n Linhalation dun anticholiergique abolit également les effets de la perfusion acide

24 RECEPTORS Laryngeal and tracheobronchial, diaphragm, pleura, oesophagus Rapidly adapting limitant receptors, Non-myelinated C-fibres Afferent Ipsilateral vagus nerve Glossopharyngeal,phrenic Tracheobronchial Tree Phrenic & spinomotor nerves Recurrent laryngeal Vagal efferents to bronchial SM Efferent EFFECTOR MUSCULATURE Expiratory Muscles, Diaphragm, Larynx, Bronchial SM PTN NTS Ra and Amb

25 Le traitement du RGO peut-il améliorer la toux? ___________________________________________________________ NoTreatment Response (%) Comment ___________________________________________________________________ Irwin 28Metoclopramide100 average 6 months and/or H2Ra to respond Fitzgerald 20antacids,H2Ra 70 after 3 months metoclopramide Waring 25H2Ra /PPI 80 Smyrnios 20H2-Ra+ Prokinetic 97 Vaezi 11H2-Ra or omep100 Fastest response with PPI (2 months) ___________________________________________________________________ Irwin and Richter Am J Gastroenterol 2000 (supp)

26 Le traitement du RGO peut-il améliorer la toux? ___________________________________________________________ NoTreatment Response (%) Comment ___________________________________________________________________ Irwin 28Metoclopramide100 average 6 months and/or H2Ra to respond Fitzgerald 20antacids,H2Ra 70 after 3 months metoclopramide Waring 25H2Ra /PPI 80 Smyrnios 20H2-Ra+ Prokinetic 97 Vaezi 11H2-Ra or omep100 Fastest response with PPI (2 months) ___________________________________________________________________ Irwin and Richter Am J Gastroenterol 2000 (supp) Très faible niveau de preuve !

27 Traitement chirurgical de la toux associée au RGO Author* Study design n Outcome Response Allen % complete 31% partial Uncontrolled(prospective) Cough score ** DeMeester1990 Uncontrolled (Cough, wheeze, pneumonia) Global assess 100% (If normal motility) 17 Giudicelli Global assess 85% (If responded to H2RA) Uncontrolled (asthma or cough) Symptom score ** Ekstrom % daytime 45% nighttime Uncontrolled(prospective) **P < 0.001

28 Traitement chirurgical de la toux associée au RGO Author* Study design n Outcome Response Allen % complete 31% partial Uncontrolled(prospective) Cough score ** DeMeester1990 Uncontrolled (Cough, wheeze, pneumonia) Global assess 100% (If normal motility) 17 Giudicelli Global assess 85% (If responded to H2RA) Uncontrolled (asthma or cough) Symptom score ** Ekstrom % daytime 45% nighttime Uncontrolled(prospective) **P < Très faible niveau de preuve !

29 Revue Cochrane des essais contrôlés randomisés toux/RGO n n 13 essais (3 pédiatriques) n n Méta-analyse possible pour 6 seulement (IPP) n n Analyse en ITT des IPP versus placebo (2 à 3 mois) n n Résultats « mitigés » – –Pas de différence significative sur la disparition de la toux (OR=0.45 – ) – –Diminution des scores de toux dans les essais en cross-over – –Existence dun sous groupe répondeur ? Chang et al Cochrane Database Syst Rev (2006)

30 The efficacy of PPIs for laryngeal symptoms attributed to GERD: a meta-analysis Gatta et al Aliment Pharmacol Ther 2007; 25:385-92

31 Fundoplication eliminates Chronic cough due to non acid reflux n Case of a 45-year old woman with well documented association of cough and NAR n Elimination by laparoscopic fundoplication over one year n Suppression of any medication Mainie et al Thorax 2005; 60:

32 Fundoplication pour reflux Acide et Non acide Intérêt de la pH-impédancemétrie n n 19 patients - fundoplication après pH- impédance préopératoire n n Femme: 14 (77%) n n Age: 40 ans (8 mois – 78 ans) n n Follow-up médian: 14 mois (6 – 25 mois) Mainie et al Br J Surg (2006)

33 Symptômes prédominants Symptômes prédominants RGO Typique (9) n pyrosis (6) n Régurgitations (3) RGO atypique (10) Toux (7) Sx pharyngés (1) Nausées (1) Enrouement (1)

34 Résultats de la Fundoplication 19 Patients Non Acid R Acid Symptoms not associated with reflux Cough-7 Throat Clearing-1 Hoarseness-1 Heartburn-2 Regurgitation-3 Heartburn-3Heartburn-1Nausea-1 (14)(4) Mainie et al Br J Surg (2006)

35 TOUX CHRONIQUE stratégie empirique Traitement IPP Investigations pH-(impedance) métrie Disparition Symptômes persistent Stop IPP Pas de rechute Rechute Considérer Traitement continu IPP Ou chirurgie anti-reflux Ou Galmiche et al Aliment Pharmacol Ther (2008)

36 TOUX CHRONIQUE stratégie empirique Traitement IPP Arrêt éventuel traitement pH-(impédance) métrie Disparition Symptômes persistent Stop IPP Pas de rechute Rechute Considérer Traitement continu IPP Ou chirurgie anti-reflux Ou RefluxPas de Reflux Traitement IPP Disparition des symptômes Symptômes persistent pH (impédance) métrie Sous traitement Pas de reflux Adapter le traitement Autre cause Refaire les examens Stop IPP Reflux

37 Toux et reflux gastro-oesophagien n n Endoscopie souvent normale en cas de toux chronique n n La seule constatation dune pH-métrie pathologique nest pas suffisante pour affirmer la responsabilité du reflux dans la pathogénie de la toux n n Le Test IPP nest pas spécifique mais un traitement empirique (IPP double dose 3 mois) est sans doute acceptable et coût/efficace en première intention n n La pH-impédancemétrie permet lidentification des patients chez lesquels un reflux (acide ou non-acide) est associé à la toux et pourrait améliorer la sélection des patients répondeurs a un traitement anti-reflux


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