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La chirurgie du cancer de lœsophage. M. SAIDANI – M. ATTIG A. GRABA A. GRABA Centre Pierre & Marie Curie Chirurgie « A »

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1 La chirurgie du cancer de lœsophage. M. SAIDANI – M. ATTIG A. GRABA A. GRABA Centre Pierre & Marie Curie Chirurgie « A »

2 INTRODUCTION I - Lincidence du Kc de lœsophage en légère baisse. - Principale evol épid est du Kc gland/epid ( ant = 5- 7%- actuel= 20-30% ) et des Kc 1/3 inf. - inégalement reparti-variations tx de fréquences interv facteurs environnementaux et du comportement alimentaire dans le processus de la carcinogenese. - Etiopathogénie: intoxication alcoolo-tabagique ( épidermoide ) et Endobrachyoesophage ou œsophage de BARETT ( ADK ) = sous populations à risque ( TRT+surveillance étroite). = sous populations à risque ( TRT+surveillance étroite).

3 INTRODUCTION II Evol rapide –envahissement précoce – anarchique des gg péri oesophagiens puis des relais à distance ( cervicaux – thoraciques et cœliaques): la lymphadéctomie thoracique et coeliaque = impératif carcinologique Pronostic sombre ( survie 05 ans= 20% ). Pronostic sombre ( survie 05 ans= 20% ). 04 facteurs: 04 facteurs: Retard Dg Retard Dg Plurifocalité du Kc Plurifocalité du Kc Précocité – anarchie de la diffusion N+ Précocité – anarchie de la diffusion N+ Fragilité du terrain. Fragilité du terrain.

4 INTRODUCTION III - TRT actuel multi disciplinaire: Rx chimiothérapie adjuvante pré ou post op en complément de la chirurgie - Radio chimiothérapie: place de + en +importante mais chirurgie reste encore la seule thérapeutique à visée curative ( petits Kc T1 – T2 + N+ de proximité) - Chirurgie: difficiles problèmes techniques * association à un autre Kc des VADS (18%) * association à un autre Kc des VADS (18%) *état fonctionnel respiratoire contre indique louverture du thorax. *état fonctionnel respiratoire contre indique louverture du thorax.

5 RAPPEL ANATOMIQUE Conduit musculo-muqeux de 25 cm de long. - Etendu du défilé rétro cricoidien (bouche de KILLIAN) au cardia- anatomique. - Classiquement: 3 segments : cervical – thoracique et abdomino- médistinal. - Sa paroi est composée dune musculeuse à 02 couches (longitudinale et circulaire) + muqueuse à épithélium malpighien non kératinisé + sous muqueuse épaisse et élastique. ++ : La muqueuse est la couche la plus solide = plan d appui fondamental pour les anastomoses. ++ : Capacité à lallongement faible: sa résection + suture directe est aléatoire: Impose la réalisation de plasties gastriques ou coliques.

6 Vascularisation Artérielle Cest une vascularisation « dempreint » étagée : Cest une vascularisation « dempreint » étagée : - Artères thyroidiennes inf – sous clavière Ghe – bronchiques - artères diaphragmatiques inf; coronaire stromachique et splénique ( Fines collatérales issues des cardio tubérositaires) - Artères thyroidiennes inf – sous clavière Ghe – bronchiques - artères diaphragmatiques inf; coronaire stromachique et splénique ( Fines collatérales issues des cardio tubérositaires) + qq artères oesophagiennes propres ( issues de lAorte descendante) = petite et grande artère oesophagienne. + qq artères oesophagiennes propres ( issues de lAorte descendante) = petite et grande artère oesophagienne Richesse des anastomoses intra-pariétales mais 2 zones à risque V* : -+++ Richesse des anastomoses intra-pariétales mais 2 zones à risque V* : - Le segment sous carènaire. - Le segment sous carènaire. - Le segment sus diaphragmatique - Le segment sus diaphragmatique

7 Drainage Lymphatique Grande complexité du drainage lymphatique ( SARRAZIN) Grande complexité du drainage lymphatique ( SARRAZIN)

8 Drainage lymphatique Lanatomie lymphatique de lœsophage explique : Lanatomie lymphatique de lœsophage explique : –Grande possibilité de « JUMPING » = (SKIP Métastases) ( AKIYAMA – RIBET) ( AKIYAMA – RIBET) -Précocité et létendue du N+ indépendant du volume et du siège tumoral ( m –s/m) - Nécessité dun curage Gglionnaire médiastinal sous aortique et abdominal coeliaque au minimum = « curage à 02 étages »

9 HISTORIQUE – Évolution des idées 1ere oesophagoplastie totale: 24 Mai 1894 par le suisse BRICHER 1ere oesophagoplastie totale: 24 Mai 1894 par le suisse BRICHER ( plastie cutanée- non raccordée). ALEXIS CAREL et CARL BECK proposent pour la 1ere fois en 1905 lidée de construire un tube avec lestomac. ALEXIS CAREL et CARL BECK proposent pour la 1ere fois en 1905 lidée de construire un tube avec lestomac. Utilisation du colon en 1911 par KELLING ( colon transverse-iso péristatique-pédicule Ghe)suivi de VULLIET(colon T antipéristaltique – pédicule Dt) Utilisation du colon en 1911 par KELLING ( colon transverse-iso péristatique-pédicule Ghe)suivi de VULLIET(colon T antipéristaltique – pédicule Dt) En 1913 FINK transpose lestomac retourné en position antipéristaltiques sous la peau. En 1913 FINK transpose lestomac retourné en position antipéristaltiques sous la peau. En 1923 ROITH réalise 1 plastie colique en transposant le colon Dt et liléon-terminal sans raccord cutané suivi par ORSINI - TOUPET- et surtout BELSEY qui développe la technique en 1965 En 1923 ROITH réalise 1 plastie colique en transposant le colon Dt et liléon-terminal sans raccord cutané suivi par ORSINI - TOUPET- et surtout BELSEY qui développe la technique en 1965

10 HISTORIQUE – Évolution des idées En 1950 GAVRILIU et HEIMLICH développent lutilisation d1 tube gastrique anti péristaltique aux depens de la GC, vascularisé par la GEGhe.pour le TRT des sténoses cicatricielles sans résection. En 1950 GAVRILIU et HEIMLICH développent lutilisation d1 tube gastrique anti péristaltique aux depens de la GC, vascularisé par la GEGhe.pour le TRT des sténoses cicatricielles sans résection. NAKAYAMA monte lestomac en rétro-sternal avec résection de la PC et dune partie de la GT (exérèse lymphatique) NAKAYAMA monte lestomac en rétro-sternal avec résection de la PC et dune partie de la GT (exérèse lymphatique) A partir des années 1950, les plasties pré-thoraciques disgracieuses vont disparaître progressivement remplacées par les transpositions rétro-sternales et médiastinales post. A partir des années 1950, les plasties pré-thoraciques disgracieuses vont disparaître progressivement remplacées par les transpositions rétro-sternales et médiastinales post.

11 HISTORIQUE – Évolution des idées GOSSET 1903 réalise la 1ere anastomose oeso-gastrique GOSSET 1903 réalise la 1ere anastomose oeso-gastrique VOLCKER 1907 réalise la 1ere résection du cardia par voie abdominale. VOLCKER 1907 réalise la 1ere résection du cardia par voie abdominale. TOREK réalise en 1913 la 1ere amputation de lœsophage. TOREK réalise en 1913 la 1ere amputation de lœsophage DENK réalise une tunellisation par voie combinée abdomino- cervicale pour amputer loesophage à laveugle suivi par TURNER – KIRK et surtout ORRINGER DENK réalise une tunellisation par voie combinée abdomino- cervicale pour amputer loesophage à laveugle suivi par TURNER – KIRK et surtout ORRINGER. SWEET réalise la 1 ere oesophagectomie par voie transpleurale Ghe. SWEET réalise la 1 ere oesophagectomie par voie transpleurale Ghe.

12 LES TECHNIQUES CHIRURGICALES - La chirurgie = seule méthode TRT pour éradiquer le Kc de lœsophage et assurer un TRT curatif - Standardisation des techniques chirur : progrés de la Radiochimio - 03 Types dintervention sont courantes: 1 Intervention de LEWIS-SANTY= Oesophagectomie par double voie ( thoracique dte et abdominale) 1 Intervention de LEWIS-SANTY= Oesophagectomie par double voie ( thoracique dte et abdominale) 2 Intervention type AKIYAMA = Oesophagectomie par triple voie (abdominale – thoracique – cervicale) 2 Intervention type AKIYAMA = Oesophagectomie par triple voie (abdominale – thoracique – cervicale) 3 Intervention type ORRINGER = Oesophagectomie sans thoracotomie ( Incision abdominale et cervicale ghe) 3 Intervention type ORRINGER = Oesophagectomie sans thoracotomie ( Incision abdominale et cervicale ghe) - Les autres interventions st + rares: - Intervention de SWEET - Intervention de SWEET - Oesogastrectomie pol sup par voie abdominale - Oesogastrectomie pol sup par voie abdominale - Oesopharyngo-laryngectomie - Oesopharyngo-laryngectomie

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32 Les coloplasties

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