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Chirurgie chez le cirrhotique

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Présentation au sujet: "Chirurgie chez le cirrhotique"— Transcription de la présentation:

1 Chirurgie chez le cirrhotique
Séminaire atelier 4 et 5 février 2009 Chirurgie chez le cirrhotique I.GHENDIR, N.AFREDJ Clinique médicale

2 Introduction La morbidité et la mortalité péri-op  chez le cirrhotique Absence d’autre alternatives thérapeutique Risque d’anesthésie n’est pas négligeable Risque opératoire corrélé à la sévérité de la maladie hépatique / type d’intervention CHR

3 Plan de la question A. Évaluation préopératoire et préparation a la CHR B. Risques opératoires en fonction du type de CHR CHR abdominale CHR en urgence C. Anesthésie chez cirrhotique conclusion A. B….

4 A. Évaluation Préopératoire et préparation a la CHR

5 Évaluation de la gravite de l’IHC
La morbidité et la mortalité péri-op chez le cirrhotique sont directement liées au degré de l’IH (ascite, hypo albuminémie, troubles de la coagulation) Créat , Hgie digestive pérop Actuellement 2 classifications pour l’évaluation hépatique préopératoire: Child-Pugh et MELD mais insuffisantes à elles seules pour évaluer correctement l’IH Ajouter fer creat et Hgie digest Faire ressortir le CHIL et MELD

6 Classification de Child- Pugh
1 point 2 points 3 points Encéphalopathie Absente confusion Coma Ascite Modérée Importante Bilirubine mg/l < 35 35-50 > 50 TP > 50% 40-50% < 40% Albumine > 35 28-35 < 28 Classe A: 5 et 6 Classe B: 7 a 9 Classe C: 10 a 15

7 MORTALITE OP CHEZ LE CIRRHOTIQUE EN Ft DU CHILD ET DU TYPE DE CHR
Child A Child B Child C Garrison, RN et al. Clarification of risk factors for abdominal operations in patients with hepatic cirrhosis. Ann Surg 1984 10% 31% 76% Benmalek F, Mimoz O. Prise en charge périopératoire du patient cirrhotique 2004 5% > 50% Bizouarn P et al. Early and late outcome of elective cardiac surgery in patients with cirrhosis 1999 11% 18% 67% Mansour A, Waston W. J abdominal operations in patients with cirrhosis 1997 (chir élective) 30% 82% Mansour A, Waston W. J abdominal operations in patients with cirrhosis 1997 (en urgence) 22% 38% 100% Hayashida N, Shujima T et al. Cardiac operations in patients with cirrhosis 2004 6% Pascal Gervaz MD et al. Colorectal carcinoma in cirrhotic patients. Mayo-clinic 2003 13% 28%

8 Model for End-Stage Liver Disease Score de MELD
Formule utilisée après le 27 Fev. 2002 Bilirubine, INR, Créatinine MELD = {0.957 x loge (créatinine mg/dl) x loge (bilirubine totale mg/dl) x loge (INR) ) }x 10

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10 James Hanjie A, Tushar P. peroperative evaluation of patients with liver disease.

11 Risque cardio-circulatoire
« cardiomyopathie cirrhotique »*  Sd hyperkinétique index cardiaque  index de résistance vx systémique  P° artérielle Cardiopathie spécifique / étiologie (hémochromatose, OL) anomalies souvent s/estimées L’échographie de stress  meilleur exam pour évaluer la Ft CVx chez le cirrhotique Mortalité op très  en cas de thoracotomie si CHILD B/C (variable) Transplantation cardiaque puis TH Même temps op!!!! Possibilité de décompensation hépatopathie Mortalité op est augm en cas de thoracotomie cher le cirrh CHILD B et C , cepdt ceci dépend etroitement de l’experience de l’opérateur, vu que des T card et hep ….

12 Risque rénal FG parfois très  / créat reste normale  Cl surestime la FG (vasoconstriction AR longtemps masquée) SHR: En per et post-op  risque de développement ou d’aggravation d’un SHR Risque de tubulopathie intestitielle infectieuse ou MDCT. Intérêt de maintenir un volume vasculaire adéquat en per-op éviter les drogues anesthésiques nephrotoxiques. albumine IV si scanner pré-op: Remplissage avant (sérum physiologique): 1000cc 2 heures avant, 1000cc pendant les 4 heures suivantes

13 Risque respiratoire Hypoxémie: fréq  hydrothorax, SHP, emphysème, HTPP . Hydrothorax: ponction préalable non nécessaire (reconstitution rapide) si hypoxémie sévère: drainage Risque d’atélectasie post- op ++ SHP: Type I: shunt pulmonaire microscopique  répond O2 Type II: shunt pulmonaire macro  ne répond pas O2 HT porto-pulmonaire: CI chir si  50 mmHg Mark T et al. Preoperative assessment of patients with liver disease. Mayo clinic 2005

14 Risque infectieux Translocation bactérienne Transfusion sg
Svt: germes GN résistants aux ATB et Staph doré résistant a Méthicilline. plusieurs auteurs ont proposé la décontamination digestive préop  pas d’étude. En cas de CHR abdominale: Child A: pas d’ATB prophylaxie spécifique CHILD B et C  ATB prophylaxie (Norfloxacine) Prolongation de la durée de l’ATB prophylaxie si: ascite, intervention urgente. A mettre apresfavorisant l’infection post op: Translocation bactérienne Transfusion sg Degrés de la dysfonction hépatique pérop ATB insuffisante. rcher type d’ATB prophylaxie Preciser les references Fernandez J et al.Bactreial infections in cirrhosis:epidemiologicalchanges with invasive procedures and norfloxacin prophylaxy.Hepatology 2002;35:140-8 Zister A et al. Morbidity and mortality in cirrhotic patients undergoing anesthesia and surgery. Anesthesiology 1999;90:42-53

15 Troubles de l’hémostase
Troubles de la coagulation: mécanismes  synthèse hépatique des fact coag, prot inhibitrices de la coagulation : Déficit en fact I, II, V, VII, IX, X Certain degré de CIVD témoigne d’une cpc: septique  activité fibrinolytique Altérations quantitative et qualitative de la fonction plaquettaire Mortalité liée au TP++* CAT: PFC, plq, cryoprécipité, facteur VII R, DDAVP… * Ziser A. Anesthesiology 1999;90(1):42–53.

16 Avant l’intervention INR  1.2 (TP  86%) Plq  100000 / mm3
Fibrinogène 100 mg/dL Mark T et al. Preoperative assessment of patients with liver disease. Mayo clinic 2005

17 Risque nutritionnel La dénutrition est fréquente au cours de cirrhose due au catabolisme ++/cirrhose, alitement, OL.  Atrophie des muscles respiratoires  prolongement de l’assistance ventilatoire post-op Cpc et mortalité post-op peuvent être : supplémentation entérale et parentérale riche en carbo-hydrates et lipides et pauvre en protéines. Vitamines++ (B1 si OL) Corriger une hypo albuminémie +++ Ziser A. Anesthesiology 1999;90(1):42–53. Mark T et al. Preoperative assessment of patients with liver disease. Mayo clinic 2005

18 Autres Ascite: tbles respiratoires périop Encéphalopathie hépatique:
Ponctions évacuatrices+ remplissage Rechercher ILA, tbles hydro-électro, insuffisance rénale Encéphalopathie hépatique: Reporter l’intervention si possible Mettre sous trt +++  risque opératoire Hémorragie digestive: Trt endoscopique + sando maintenue en post op BB maintenus en périop Si pas d’Hgie  pas d’indication de LVO prophylactique Transaminases , hépatite aigue OH, virale: trt avant CHR Completer ATB Mark T et al. Preoperative assessment of patients with liver disease. Mayo clinic 2005

19 Risques lies au type de la cirrhose
Hépatite alcoolique: La chirurgie élective est CI si Hépatite alcoolique histologique confirmée. L’abstinance obligatoire+++ Mortalité  de l’ordre de 55 a 100% Recommandation: la chirurgie élective ne sera pratiquée que 12 semaines après résolution de l’hépatite ( ou confirmation histologique) Friedman LS, assessing surgical risk in patients with liver disease. Hepatology 1999 mise a jour 2008

20 Risques lies au type de la cirrhose
NASH: Mortalité n’est pas / pop Gle si chirurgie élective. Mais  si résection hépatique + stéatose sévère Mortalité: 4- 6% HAI: Chirurgie élective bien tolérée si cirrhose compensée Une dose d’Hydrocortisone doit être prescrite pour les patients sous Prédnisone en préopératoire Hémochromatose: L’évaluation des cpc est obligatoire Diabète cardiomyopathie Mdie de Wilson: Manifestations neuropsychiques: aggravées par CHR La D-pénicillamine interfère avec le collagène ralentir la cicatrisation des plaies (1) Les doses de D-pénicillamine doivent être  en pérop et 1 a 2 semaine en post op (2) Scheinberg, IH, Sternlieb, I. Wilson's disease. In: Major Problems in Internal Medicine, vol. 23, Smith, LH (Ed), Saunders, Philadelphia 1984. Yarze, JC, Martin, R, Munos, SJ, Freadman, LS. Wilson disease: current statuts. Am J Med 1992;92:643

21 b. Risque opératoire en fonction du type de CHR
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22 Chirurgie digestive Hgie: Ascite:
La CVC péri hépatique  hgie per-op Ascite: incision transversale, s/ costale > médiane( le risque de fuite pariétale si ascite (1) lier lymphatiques lors de dissection ( l'ascite postop) (1) Risque infectieux / ouverture du tube digestif: Autres cpc: Insuffisance rénale (1) Infection de la paroi (1) Belghitti J, Gillet M. la chirurgie digestive chez le cirrhotique. Rapport presente au 95eme congres de chirurgie 1993.

23 objectif prioritaire : amener le malade sans transfusion
Transfusions sg:  de la mortalité opératoire: risque immunologique et infectieux démontrés. objectif prioritaire : amener le malade sans transfusion une hémostase chirurgicale minutieuse ; administration de thérapeutiques visant à  le saignement telle que l‘Aprotinine et peut-être la vasopressine transfusion autologue* Cirrhose: l'immunodépression induite par la transfusion: transmission virale + effet direct sur le métabolisme hépatique du sang transfusé sont susceptibles d'aggraver le risque opératoire. Belghitti J, Gillet M. la chirurgie digestive chez le cirrhotique. Rapport presente au 95eme congres de chirurgie 1993.

24 Hernie ombilicale Fréquence cirrhotique > pop Gle
Principe: évacuation de l’ascite avant CHR Technique: fermeture pariétale: multiplier les plans, fils à résorption lente, surjets : fuites d’ascite, d’éventrations et d’éviscérations. Cpc: récidive: ascite +++ (71% vs 4% en son absence) Autres CPC communes / CHR abd Les résultats: mortalite (Ft anesthésie) 5% (11% en urgence et 2% en électif) (1) 0% (2) (3) (1) Rapport de l’AFC 1993 (2) Belghiti J, Desgrandchamps F, Farges O, Fékété F. Herniorrhaphy and concomitant peritoneovenous shunting in cirrhotic patients with umbilical hernia. World J Surg 1990;14: (3) Leonetti JP, Aranha GV, Wilkinson WA, Stanley M, Greenlee HB. Umbilical herniorrhaphy in cirrhotic patients. Arch Surg. 1984;119:442-5

25 cholécystectomie Cholécystectomie: mortalité  si cirrhose décompensée. Risque infectieux Risque Hgique cholécystotomie si cirrhose avancée Coelioscopie: Gold standard si cirrhose CHILD A ou B + LV symptomatique (1) indication évitée si CHILD C sauf urgence.  drainage percutané de la VB préféré.(2) Faire tableau Cholécystectomie ouverte (CO) vs cholécystectomie laparoscopique (CL): Durée de l’intervention: CL > CO Saignement: CO > CL Transfusion: CL  CO Cpc: CL 0% VS CO 43% (infection) Durée d’H: CL <<< CO CL peut être la technique de choix, cependant la CO est indiquée chez le cirrhotique: moins de saignement et moins de cpc liées a l’incision Néomoins, les options les moins invasives: cholécystotomie doivent etre prises en considération si cirrhose avancé (1) Yerdel MA, Koksoy C, Aras N, Orita K. Laparoscopic versus open cholecystectomy in cirrhotic patients: a prospective study. Surg Laparosc Endosc Dec;7(6):483-6. (2) Currò G, Iapichino G, Melita G, Lorenzini C Cucinotta E. Laparoscopic cholecystectomy in Child-Pugh class C cirrhotic patients. JSLS Jul-Sep;9(3):311-5

26 Résection hépatique (CHC)
Cpc : défaillance hépatique + faible possibilité d’amélioration IIaire. Carctéristiques de l’intervention: Hgie ++++ Clampage vx  souffrance hépatocytaire Majoration de l’IHC Indication idéale: CHILD A + petit CHC pour CHILD B et C:TH

27 Cavernome porte et CHR hépatobiliaire
abord direct du hile en présence de cavernome: mauvais résultats. Trt endobiliaire par voie percutané ou endoscopique  sclérotherapie ou prothèse plastique mais: Changement de prothèses  Risque d’hémobilie Trt uniquement les cpc biliaires (1) Cas particulier: cholécystectomie + cavernome porte: Cholécystotomie Dérivation percutanée (2) L’abord du hile hépatique en la presence du cavernome est difficile. La decompression par anastomose portosystemique si cholangiopathie portale. Trt endoscopique peut etre proposee (1) Vibert E, Azoulay D, Casting D, Bismuth H. le cavernome portal: diagnostic, etiologies et consequences. Ann chir 127(2002) (2) Currò G, Iapichino G, Melita G, Lorenzini C Cucinotta E. Laparoscopic cholecystectomy in Child-Pugh class C cirrhotic patients. JSLS Jul-Sep;9(3):311-5

28 CHR de l’HTP chez cirrhotique
Le Pc lié au score de Child-Pugh + facteurs prédictifs de mortalité de cirrhose Abandonnée à la faveur du TRT endoscopique / radiologie interventionnelle (TIPS) attendant la TH si CHILD avancé Pruvot FR, Quandalle P, Paris JC. Que reste-il du trt chir de l’HTTP chez le malade cirrhotique. Gastroenterol clin biol 2003; 27:

29 La chirurgie en urgence
La mortalité 50% vs 18% (CHR élective) La chirurgie multiplie par 4 ou 5 le risque opératoire L’indication peut être récusée si la cirrhose est avancée même si le Pc vital est mis en jeux. Friedman LS. Assessing surgical risk in patients with liver disease. Revue de la litterature . Hepatology 2008 Mark T et al. Peroperative assessment of the patient with liver disease. Am J of Gastroenterology. 2005

30 C. Anesthésie chez le cirrhotique

31 Anesthésie chez le cirrhotique
Les effets sur le foie dépendent type de l’anesthésie, technique chirurgicale sévérité de l’atteinte hépatique. Les anesthésiques volatiles (Halothane, Enflurane)  FSH / vasodilatation systémique Risque de dvp d’auto anticorps  aggravation de l’IHC Cependant, Isoflurane  ou effet neutre sur le FSH  préférer chez les cirrhotiques. Le métabolisme hépatiques 0.2% < l’Halothane (20%) Le choix de l’anesthésie: Ne pas aggraver l’hépatopathie Durée d’action + effets : le moins possible perturbés par la cirrhose  pas surdosage ni retard au réveil Verifier si isof… est inhalé Sous titre type d’anesthésie Friedman LS, assessing surgical risk in patients with liver disease. Hepatology 1999 mise a jour 2008 Benmalek F, Mimoz O. Prise en charge périopératoire du patient cirrhotique 2004

32 Anesthésie chez le cirrhotique
L’anesthésie locale / rachianesthésie avec légère sédation est préférée en l’absence de troubles de la coagulation. L’anesthésie générale est la + frq proposée. Mark T et al. Preoperative assessment of patients with liver disease. Mayo clinic 2005

33 Anesthésie chez le cirrhotique
Ventilation mécanique:  FSH* Retour veineux  engorgement hépatique  Q° card   perfusion hépatique Hypercapnie  vasoconstriction Vx splanchniques   flux portal Cette réduction FSH À l’origine de l’  TGP et bili en post-op. peut etre grave si IHC sévère pré-op. Mark T et al. Preoperative assessment of patients with liver disease. Mayo clinic 2005

34 Centres spécialisés Cirrhose défaillance multi-viscérale préparation
Gestes non invasifs préparation Indication op Parfaite connaissance anesthésiologie Expertise chirurgicale Centres spécialisés morbidité mortalité

35 conclusion Oui la cirrhose est un fact de risque de mortalité et de morbidité périop. Évaluation pérop ++++ Correction des troubles avant la CHR Le choix de l’agent anesthésique est fonction du degré de l’atteinte hépatique. La prise en charge péri-op du cirrhotique doit être multidisciplinaire ++++

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