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La morbidité et la mortalité péri-op chez le cirrhotique Absence dautre alternatives thérapeutique Risque danesthésie nest pas négligeable Risque opératoire.

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2 La morbidité et la mortalité péri-op chez le cirrhotique Absence dautre alternatives thérapeutique Risque danesthésie nest pas négligeable Risque opératoire corrélé à la sévérité de la maladie hépatique / type dintervention CHR

3 A. Évaluation préopératoire et préparation a la CHR B. Risques opératoires en fonction du type de CHR CHR abdominale CHR en urgence C. Anesthésie chez cirrhotique conclusion

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5 La morbidité et la mortalité péri-op chez le cirrhotique sont directement liées au degré de lIH (ascite, hypo albuminémie, troubles de la coagulation) Créat, Hgie digestive pérop Actuellement 2 classifications pour lévaluation hépatique préopératoire: Child-Pugh et MELD mais insuffisantes à elles seules pour évaluer correctement lIH

6 Classe A: 5 et 6 Classe B: 7 a 9 Classe C: 10 a 15 1 point2 points3 points EncéphalopathieAbsenteconfusionComa AsciteAbsenteModéréeImportante Bilirubine mg/l< > 50 TP> 50%40-50%< 40% Albumine> < 28

7 Child AChild BChild C Garrison, RN et al. Clarification of risk factors for abdominal operations in patients with hepatic cirrhosis. Ann Surg %31%76% Benmalek F, Mimoz O. Prise en charge périopératoire du patient cirrhotique %10%> 50% Bizouarn P et al. Early and late outcome of elective cardiac surgery in patients with cirrhosis %18%67% Mansour A, Waston W. J abdominal operations in patients with cirrhosis 1997 (chir élective) 10%30%82% Mansour A, Waston W. J abdominal operations in patients with cirrhosis 1997 (en urgence) 22%38%100% Hayashida N, Shujima T et al. Cardiac operations in patients with cirrhosis %67%100% Pascal Gervaz MD et al. Colorectal carcinoma in cirrhotic patients. Mayo-clinic %13%28% MORTALITE OP CHEZ LE CIRRHOTIQUE EN Ft DU CHILD ET DU TYPE DE CHR

8 Formule utilisée après le 27 Fev Bilirubine, INR, Créatinine MELD = {0.957 x log e (créatinine mg/dl) x log e (bilirubine totale mg/dl) x log e (INR) ) }x 10

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10 James Hanjie A, Tushar P. peroperative evaluation of patients with liver disease.

11 « cardiomyopathie cirrhotique »* Sd hyperkinétique index cardiaque index de résistance vx systémique P° artérielle Cardiopathie spécifique / étiologie (hémochromatose, OL) anomalies souvent s/estimées Léchographie de stress meilleur exam pour évaluer la Ft CVx chez le cirrhotique Mortalité op très en cas de thoracotomie si CHILD B/C (variable) Transplantation cardiaque puis TH Même temps op!!!! Possibilité de décompensation hépatopathie

12 FG parfois très / créat reste normale Cl surestime la FG (vasoconstriction AR longtemps masquée) SHR: En per et post-op risque de développement ou daggravation dun SHR Risque de tubulopathie intestitielle infectieuse ou MDCT. Intérêt de maintenir un volume vasculaire adéquat en per-op éviter les drogues anesthésiques nephrotoxiques. albumine IV si scanner pré-op: Remplissage avant (sérum physiologique): 1000cc 2 heures avant, 1000cc pendant les 4 heures suivantes

13 Hypoxémie: fréq hydrothorax, SHP, emphysème, HTPP. Hydrothorax: ponction préalable non nécessaire (reconstitution rapide) si hypoxémie sévère: drainage Risque datélectasie post- op ++ SHP: Type I: shunt pulmonaire microscopique répond O2 Type II: shunt pulmonaire macro ne répond pas O2 HT porto-pulmonaire: CI chir si 50 mmHg Mark T et al. Preoperative assessment of patients with liver disease. Mayo clinic 2005

14 Translocation bactérienne ++++ Svt: germes GN résistants aux ATB et Staph doré résistant a Méthicilline. plusieurs auteurs ont proposé la décontamination digestive préop pas détude. En cas de CHR abdominale: Child A: pas dATB prophylaxie spécifique CHILD B et C ATB prophylaxie (Norfloxacine) Prolongation de la durée de lATB prophylaxie si: ascite, intervention urgente. Fernandez J et al.Bactreial infections in cirrhosis:epidemiologicalchanges with invasive procedures and norfloxacin prophylaxy.Hepatology 2002;35:140-8 Zister A et al. Morbidity and mortality in cirrhotic patients undergoing anesthesia and surgery. Anesthesiology 1999;90:42-53

15 Troubles de la coagulation: mécanismes synthèse hépatique des fact coag, prot inhibitrices de la coagulation : Déficit en fact I, II, V, VII, IX, X Certain degré de CIVD témoigne dune cpc: septique activité fibrinolytique Altérations quantitative et qualitative de la fonction plaquettaire Mortalité liée au TP++* CAT: PFC, plq, cryoprécipité, facteur VII R, DDAVP… * Ziser A. Anesthesiology 1999;90(1):42–53.

16 INR 1.2 (TP 86%) Plq / mm3 Fibrinogène 100 mg/dL Mark T et al. Preoperative assessment of patients with liver disease. Mayo clinic 2005

17 La dénutrition est fréquente au cours de cirrhose due au catabolisme ++/cirrhose, alitement, OL. Atrophie des muscles respiratoires prolongement de lassistance ventilatoire post-op Cpc et mortalité post-op peuvent être : supplémentation entérale et parentérale riche en carbo-hydrates et lipides et pauvre en protéines. Vitamines++ (B1 si OL) Corriger une hypo albuminémie +++ Mark T et al. Preoperative assessment of patients with liver disease. Mayo clinic 2005 Ziser A. Anesthesiology 1999;90(1):42–53.

18 Ascite: tbles respiratoires périop Ponctions évacuatrices+ remplissage Rechercher ILA, tbles hydro-électro, insuffisance rénale Encéphalopathie hépatique: Reporter lintervention si possible Mettre sous trt +++ risque opératoire Hémorragie digestive: Trt endoscopique + sando maintenue en post op BB maintenus en périop Si pas dHgie pas dindication de LVO prophylactique Transaminases, hépatite aigue OH, virale: trt avant CHR Mark T et al. Preoperative assessment of patients with liver disease. Mayo clinic 2005

19 Hépatite alcoolique: La chirurgie élective est CI si Hépatite alcoolique histologique confirmée. Labstinance obligatoire+++ Mortalité de lordre de 55 a 100% Recommandation: la chirurgie élective ne sera pratiquée que 12 semaines après résolution de lhépatite ( ou confirmation histologique) Friedman LS, assessing surgical risk in patients with liver disease. Hepatology 1999 mise a jour 2008

20 NASH: Mortalité nest pas / pop Gle si chirurgie élective. Mais si résection hépatique + stéatose sévère Mortalité: 4- 6% HAI: Chirurgie élective bien tolérée si cirrhose compensée Une dose dHydrocortisone doit être prescrite pour les patients sous Prédnisone en préopératoire Hémochromatose: Lévaluation des cpc est obligatoire Diabète cardiomyopathie Mdie de Wilson: Manifestations neuropsychiques: aggravées par CHR La D-pénicillamine interfère avec le collagène ralentir la cicatrisation des plaies (1) Les doses de D-pénicillamine doivent être en pérop et 1 a 2 semaine en post op (2) (1)Scheinberg, IH, Sternlieb, I. Wilson's disease. In: Major Problems in Internal Medicine, vol. 23, Smith, LH (Ed), Saunders, Philadelphia (2) Yarze, JC, Martin, R, Munos, SJ, Freadman, LS. Wilson disease: current statuts. Am J Med 1992;92:643

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22 Hgie: La CVC péri hépatique hgie per-op Ascite: incision transversale, s/ costale > médiane( le risque de fuite pariétale si ascite (1) lier lymphatiques lors de dissection ( l'ascite postop) (1) Risque infectieux / ouverture du tube digestif: Autres cpc: Insuffisance rénale (1) Infection de la paroi ( 1) Belghitti J, Gillet M. la chirurgie digestive chez le cirrhotique. Rapport presente au 95eme congres de chirurgie 1993.

23 Transfusions sg: de la mortalité opératoire: risque immunologique et infectieux démontrés. objectif prioritaire : amener le malade sans transfusion une hémostase chirurgicale minutieuse ; administration de thérapeutiques visant à le saignement telle que lAprotinine et peut-être la vasopressine transfusion autologue* Belghitti J, Gillet M. la chirurgie digestive chez le cirrhotique. Rapport presente au 95eme congres de chirurgie 1993.

24 Fréquence cirrhotique > pop Gle Principe: évacuation de lascite avant CHR Technique: fermeture pariétale: multiplier les plans, fils à résorption lente, surjets : fuites dascite, déventrations et déviscérations. Cpc: récidive: ascite +++ (71% vs 4% en son absence) Autres CPC communes / CHR abd Les résultats: mortalite (Ft anesthésie) 5% (11% en urgence et 2% en électif) (1) 0% (2) (3) ( 1) Rapport de lAFC 1993 (2) Belghiti J, Desgrandchamps F, Farges O, Fékété F. Herniorrhaphy and concomitant peritoneovenous shunting in cirrhotic patients with umbilical hernia. World J Surg 1990;14: (3) Leonetti JP, Aranha GV, Wilkinson WA, Stanley M, Greenlee HB. Umbilical herniorrhaphy in cirrhotic patients. Arch Surg. 1984;119:442-5

25 Cholécystectomie: mortalité si cirrhose décompensée. Risque infectieux Risque Hgique cholécystotomie si cirrhose avancée Coelioscopie: Gold standard si cirrhose CHILD A ou B + LV symptomatique (1) indication évitée si CHILD C sauf urgence. drainage percutané de la VB préféré.(2) (1) Yerdel MA, Koksoy C, Aras N, Orita K. Laparoscopic versus open cholecystectomy in cirrhotic patients: a prospective study. Surg Laparosc Endosc Dec;7(6): (2) Currò G, Iapichino G, Melita G, Lorenzini C Cucinotta E. Laparoscopic cholecystectomy in Child-Pugh class C cirrhotic patients. JSLS Jul-Sep;9(3):311-5

26 Cpc : défaillance hépatique + faible possibilité damélioration IIaire. Carctéristiques de lintervention: Hgie ++++ Clampage vx souffrance hépatocytaire Majoration de lIHC Indication idéale: CHILD A + petit CHC pour CHILD B et C:TH

27 abord direct du hile en présence de cavernome: mauvais résultats. Trt endobiliaire par voie percutané ou endoscopique sclérotherapie ou prothèse plastique mais: Changement de prothèses Risque dhémobilie Trt uniquement les cpc biliaires (1) Cas particulier: cholécystectomie + cavernome porte: Cholécystotomie Dérivation percutanée (2) (1) Vibert E, Azoulay D, Casting D, Bismuth H. le cavernome portal: diagnostic, etiologies et consequences. Ann chir 127(2002) (2) Currò G, Iapichino G, Melita G, Lorenzini C Cucinotta E. Laparoscopic cholecystectomy in Child-Pugh class C cirrhotic patients. JSLS Jul-Sep;9(3):311-5

28 Le Pc lié au score de Child-Pugh + facteurs prédictifs de mortalité de cirrhose Abandonnée à la faveur du TRT endoscopique / radiologie interventionnelle (TIPS) attendant la TH si CHILD avancé Pruvot FR, Quandalle P, Paris JC. Que reste-il du trt chir de lHTTP chez le malade cirrhotique. Gastroenterol clin biol 2003; 27:

29 La mortalité 50% vs 18% (CHR élective) La chirurgie multiplie par 4 ou 5 le risque opératoire Lindication peut être récusée si la cirrhose est avancée même si le Pc vital est mis en jeux. Friedman LS. Assessing surgical risk in patients with liver disease. Revue de la litterature. Hepatology 2008 Mark T et al. Peroperative assessment of the patient with liver disease. Am J of Gastroenterology. 2005

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31 Les effets sur le foie dépendent type de lanesthésie, technique chirurgicale sévérité de latteinte hépatique. Les anesthésiques volatiles (Halothane, Enflurane) FSH / vasodilatation systémique Risque de dvp dauto anticorps aggravation de lIHC Cependant, Isoflurane ou effet neutre sur le FSH préférer chez les cirrhotiques. Le métabolisme hépatiques 0.2% < lHalothane (20%) Le choix de lanesthésie: Ne pas aggraver lhépatopathie Durée daction + effets : le moins possible perturbés par la cirrhose pas surdosage ni retard au réveil Friedman LS, assessing surgical risk in patients with liver disease. Hepatology 1999 mise a jour 2008 Benmalek F, Mimoz O. Prise en charge périopératoire du patient cirrhotique 2004

32 Lanesthésie locale / rachianesthésie avec légère sédation est préférée en labsence de troubles de la coagulation. Lanesthésie générale est la + frq proposée. Mark T et al. Preoperative assessment of patients with liver disease. Mayo clinic 2005

33 Ventilation mécanique: FSH* Retour veineux engorgement hépatique Q° card perfusion hépatique Hypercapnie vasoconstriction Vx splanchniques flux portal Cette réduction FSH À lorigine de l TGP et bili en post-op. peut etre grave si IHC sévère pré-op. Mark T et al. Preoperative assessment of patients with liver disease. Mayo clinic 2005

34 Cirrhose défaillance multi-viscérale préparation Indication op Parfaite connaissance anesthésiologie Expertise chirurgicale Centres spécialisés Gestes non invasifs mortalitémorbidité

35 Oui la cirrhose est un fact de risque de mortalité et de morbidité périop. Évaluation pérop ++++ Correction des troubles avant la CHR Le choix de lagent anesthésique est fonction du degré de latteinte hépatique. La prise en charge péri-op du cirrhotique doit être multidisciplinaire ++++

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