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M. GHAZALI - K. CHAOU SERVICE DE CHIRURGIE GENERALE CHU BENI MESSOUS CHU BENI MESSOUS.

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1 M. GHAZALI - K. CHAOU SERVICE DE CHIRURGIE GENERALE CHU BENI MESSOUS CHU BENI MESSOUS

2 Locclusion est définie par larrêt complet et permanent des matières et des gaz 70% des occlusions coliques sont dorigine tumorale. 30% des cancers coliques sont révélés par une occlusion Pathologie grave survenant sur un sujet âgé et le plus souvent taré La prise en charge nest pas consensuelle. Le traitement est médico-chirurgical. La mise en place dune prothèse colique par voie endoscopique constitue un réel progrès pour la prise en charge en urgence des ces cancers coliques en occlusion.

3 Anatomie du colon

4 Vascularisation du colon

5 Les signes généraux : peuvent être +/- marqués en fonction de lancienneté de locclusion et des tares associées. Les signes de déshydratation avancée avec : Soif, persistance du pli cutané, sècheresse de la langue. Les signes de gravité : Agitation, confusion, accélération du pouls, hypotension, oligurie ou anurie voire même état de choc.

6 Locclusion proprement dite sinstalle sur plusieurs jours(8jrs) pour réaliser un tableaux complet caractérisé par 04 points cardinaux : DOULEURS ABDOMINALES : dintensité variable mais le plus souvent modérée VOMISSEMENTS : peu fréquents et tardifs MÉTÉORISME ABDOMINAL : fréquent, diffus ou localisé ARRÊT COMPLET DU TRANSIT : le signe le plus signifiant Gaz +++ : précoce Matières : moins apparent

7 Inspection : Météorisme initialement périphérique et plus tard généralisé Percussion : Caractère tympanique Palpation : Abdomen distendu rénitent Auscultation : BHA souvent diminué

8 EXAMEN DES ORIFICES HERNIAIRES Recherche dune hernie étranglée : DC TOUCHER RECTAL Ampoule rectale vide Fécalome Tm rectale basse Nodules de carcinose

9 Locclusion sinstalle progressivement avec probablement une ancienne histoire de la maladie souvent négligée par le patient voir même par le médecin traitant Il faudra sacharner à rechercher plusieurs signes dappels : 71% des cas Troubles du transit: à type de constipation ou de diarrhées Écoulement glaireux ou sanguinolent Rectorragies,amaigrissement et AEG Accidents sub occlusifs

10 FNS Fonction rénale. Ionogramme sanguin Taux de protides Bilan préopératoire

11 Systématique – le plus souvent disponible Renseignements précieux et facilement interprétables Debout : face centré sur les coupoles diaphragmatiques NHA de type colique: peu nombreux, plus haut que large et périphériques Leur absence ou la présence de gaz en intra rectal témoigne dune sténose incomplète Colectasie caecale: diamètre sup à 12cm risque de perforation

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13 Examen de référence en matière docclusion Confirme le caractère organique de locclusion Dépistage des complications associées Apprécie lenvahissement locorégionales et générales de la tumeur: décision thérapeutique+++ Scanner traditionnel: diagnostic dans 41-82% Scanner multibarette: améliore la précision diagnostic

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16 Il nest plus de réalisation courante depuis lavènement et la généralisation de la TDM dans la majorité des centres hospitaliers. La baryte est proscrite dans ce contexte du faite du risque de perforation et dissémination péritonéale même minime, on lui préfère le lavement aux Hydrosolubles Noffre aucune supériorité par rapport à la TDM dont la réalisation est plus aisée et moins risquée

17 Le bilan dimagerie devant une occlusion colique avec suspicion de cancer repose dabord sur la TDM qui permet à la fois un diagnostic positif, diagnostic étiologique et de gravité permettant souvent au terme de ce seul examen denvisager une stratégie thérapeutique

18 La colonoscopie ou la rectosigmoidoscopie nest pas de réalisation systématique dans un contexte de locclusion même si la néoplasie est suspectée sauf dans le cas dobstacle incomplet Risque: la perforation liée à linsufflation Elle permet cependant la localisation,la biopsie de la tumeur et lévaluation de létat du colon

19 REANIMATION Indispensable avant tout acte thérapeutique CHIRURGIE Il existe plusieurs attitudes en un ou plusieurs temps ENDOSCOPIE Prothèse métallique (Stent)

20 Une préparation médicale doit être instaurée afin de corriger les déséquilibres hydro électrolytiques et acido-basiques La gravité de ces troubles secondaires à locclusion conditionne la durée et limportance de cette réanimation préopératoire

21 hospitalisation. Mise en condition : Aspiration digestive : SNG Pose dune sonde urinaire : diurèse Pose dune voie veineuse périphérique et/ou centrale : remplissage. Sonde doxygène : sédation Prélèvement sanguin.

22 La nature des liquides perfusés dépend de lionogramme sanguin. Le débit est guidé par la réponse clinique et biologique au remplissage vasculaire. Traitement antalgique : mineur Antibiothérapie : systématique

23 Il existe plusieurs attitudes : CHIRURGIE EN UN OU PLUSIEURS TEMPS Colostomie de proche amont dite « première » Intervention de Hartmann Colectomie-anastomose avec lavage colique per opératoire

24 Le geste le plus simple. Il permet de : lever lobstacle corriger le désordres hydro- électrolytiques permettre un bilan dextension Préparer le colon pour une chirurgie élective dans un 2 temps ( résection- anastomose) Latérale sur baguette, par voie élective

25 Siège : en amont de la tumeur Limites : Contre indiquée en cas de suspicion de souffrance du colon damont Occlusion du grêle associée Nécessite une certitude diagnostic Indication : malade fragile / maladie évoluée Résultat : 50% des patients ne vont pas au bout du traitement à cause du cancer avancé ou dun état général altéré Mortalité : estimée à 0-39% ( létat du patient )

26 Consiste en une résection de la tumeur dans un premier temps sans rétablissement de la continuité Plus difficile que la colostomie première, en raison des conditions techniques durgence non optimales pour une chirurgie carcinologique Le rétablissement est programmé 2 à 3 mois plus tard Mortalité :10%

27 Difficile à réaliser Évite la colostomie Nécessite un lavage per opératoire, Indication : limitée à des patients sélectionnés Morbidité et mortalité non négligeables.

28 Proposée par DOHMOTO en 1991,puis modifié par TEJERO. La mise en place dune prothèse métallique colique semble constituer un réel progrès, efficace. Elle Constitue une alternative thérapeutique reconnue au traitement chirurgical Objectifs: levée du syndrome occlusif pour permettre un geste chirurgical différé sur un malade préparé palliatif en cas de maladie évoluée

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30 Placée par voie endoscopique Anesthésie générale ou sédation Préparation colique par des lavements Franchir la sténose par fil guide Largage de la prothèse Biopsies Alimentation sans résidu et laxatifs Occlusion colique: traitement chirurgical ou endoscopique P.Bauret; EPU 2008

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32 Réussite : 95 % Echec : Technique: impossible de mise en place clinique: absence de lever de locclusion : (12%) Complications : perforation colique: 04% hémorragie: 03% Migration: 10% Obstruction à distance (TRT palliatif): 10% traitement des cancers coliques en urgences chirurgie ou stent; B. Millat;2005

33 Prise en charge « médico-chirurgicale » multidisciplinaire : Équipe dendoscopie disponible Plateau technique : scopie, prothèses,… Équipe chirurgicale Limite : cout DA le stent

34 REANIMATION : obligatoire CHIRURGIE : la technique utilisée doit prendre en compte : Etat du malade Plateau technique Stade de la maladie Expérience du chirurgien Il ne faut pas imposer une technique aux lésions mais adapter la technique aux lésions ENDOPROTHESE Alternative davenir Nécessité de la formation en attendant la baisse du cout

35 Urgence abdominale grave Pronostic amélioré par le dépistage précoce Diagnostic facile - le traitement difficile Prise en charge non univoque Choisir la solution la plus prudente Développement du traitement endoscopique


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