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Cancers au cours des MICI Philippe Marteau Département Médico-chirurgical de Pathologie Digestive Hôpital Lariboisière.

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1 Cancers au cours des MICI Philippe Marteau Département Médico-chirurgical de Pathologie Digestive Hôpital Lariboisière

2 Cancers et MICI Adénocarcinome colorectal ++ Adénocarcinome du grêle Carcinome épidermoïde de lanus Sd Myéloprolifératifs Lymphomes

3 Cancer colorectal et MICI Risque élevé dans des sous-populations Précédé par une dysplasie Souvent détectable à un stade précoce par coloscopie Pas dautre moyen à ce jour

4 Risque de cancer colorectal : MC = RCH MC RCH Danemark Manitoba Suède centrale SIR / population générale

5 Risque cumulé de développer un cancer colorectal au cours dune RCH (N=19 Etudes) Eaden et al, Gut 2001;48:

6 Consensus ECCO RCH Affirmations sur la surveillance La coloscopie de surveillance peut permettre une détection plus précoce du CCR avec une amélioration correspondante du pronostic Niveau de preuve 3, Recommandation B Il manque une preuve certaine que la coloscopie de surveillance prolonge la survie des malades avec RCH NP 3, C Travis et al. JCC 2008

7 Surveillance par coloscopie et pronostic du cancer au cours de la RCH Loftus, J Clin Gastroenterol 2003; 36:S79-S83 Bénéfice suggéré sur la survie du CCR chez les malades avec RCH ayant un dépistage par coloscopie Evidence 3a

8 Facteurs de risque de CCR au cours des MICI Durée de la colite Etendue des lésions Age jeune de début Cholangite sclérosante (PSC) Antécédents familiaux de CCR Sévérité de linflammation Présence dune iléite de reflux

9 Consensus ECCO RCH Le programme de surveillance Une coloscopie de dépistage devrait être proposée 8-10 ans après le début des symptômes de RCH à tous les patients pour ré-évaluer létendue de la maladie. NP5, RD Au cours des RCH étendues, la surveillance devrait débuter après cette coloscopie, être faite tous les 2 ans jusquà 20 ans dévolution de la maladie puis tous les ans. NP2, RB La surveillance devrait débuter 15 ans après le début de la maladie en cas de RCH distale. Une proctite ne nécessite pas la surveillance. NP2, RB En cas de cholangite sclérosante associée à la RCH, la surveillance doit être faite tous les ans à partir du diagnostic de la cholangite. NP3, RB

10 Des biopsies aléatoires systématiques (4 tous les10 cm) et des biopsies ciblées sur toute lésion visible doivent être faites au cours de la coloscopie de surveillance NP2b, RB Une chromoendoscopie au bleu de méthylène ou à lindigo carmin est une alternative aux biopsies systématiques aléatoires pour des endoscopistes formés et est supérieure pour la détection de lésions néoplasiques NP1b, R B Travis et al. JCC 2008 Consensus ECCO RCH

11 Conditions de la coloscopie Excellente préparation Temps pris pour lexploration La coloration ne doit pas être pratiquée demblée Utilisation dun cathéter spray

12 Optimiser lefficacité de la coloscopie pour trouver une dysplasie Biopsies systématiques en sus de la chromoendoscopie : 10% de gain Chaque minute supplémentaire augmente le taux de détection de dysplasie de 3.5% r 2 = 0.12 p = Toruner M. et al. Inflamm Bowel Dis. 2005;11: Stefanescu C., GETAID, UEGW, Vienna, 2008

13 Etudes Prospectives : la chromo-endoscopie est plus efficace que la coloscopie standard dans la surveillance de la RCH Kiesslich R et al. Gastroenterology 2007;133:742–745 RéférenceNMéthode Gain diagnostique de la chromo-endoscopie Kiesslich et al. (2003) 165Méthylene3-fois (per lesion) Hurlstone et al. (2004) 162Indigo4-fois(per lesion) Rutter et al. (2004) 100Indigo4.5-fois (per lesion) Hurlstone et al. (2005) 700Indigo3-fois (per lesion) Kiesslich et al. (2007) 161 Methylene & endomicroscopie 4.75-fois(per lesion) Marion et al. (2007) 102Methylene1.5-fois (per patient)

14 Détection, caractérisation DBG - DHG

15 Caractériser DBG K

16 Cibler les biopsies ou les zones dexérèse Chromoendoscopie Kiesslich R et al., Gastroenterology 2003;124:880-8

17 Narrow-band vs Coloscopie conventionnelle - surveillance RCH Essai randomisé cross-over chez 42 patients 2 procédures pour chaque patient à 3 semaines dintervalle Biopsies ciblées dans les 2 cas Biopsies systématiques avec coloscopie conventionnelle Dekker et al, Endoscopy 2007

18 Narrow-band vs Coloscopie conventionnelle - surveillance RCH NBI: 52 lésions - 17 patients Conventionnelle: 28 lésions - 13 patients Pas de différences de détection de néoplasies (mais NBI première génération) (les 2: 4; NBI seul: 4; Conv seul: 3) Dekker et al, Endoscopy 2007

19 Endomicroscopie confocale HistologieEndomicroscopie avec fluorescéine

20 Caractériser… Dysplasie de haut grade Endomicroscopie avec fluorescéine

21 Conclusion : Surveillance des MICI coliques étendues anciennes Kiesslich R et al. Gastroenterology 2007;133:742–745 Endoscopie standard ChromoendoscopieMagnification/ haute définition Endomicroscopie Détection des lésions en relief Amélioration de détéction des lésions planes et dérimées Differenciation des lésions néoplasique et inflammatoires selon le pit pattern Analyse sous la surface Histologie in vivo Possibilités diagnostiques

22 Risque de CCR au cours des MICI Comment le diminuer ? –Colectomie –Surveillance pour décider dune colectomie et résection limitée des zones à risque –Médicaments 5-ASA Acide ursodeoxycholique

23 Surveillance ECCO Statement: Chemoprevention La prévention par 5-ASA pourrait (may) réduire lincidence du CCR au cours de la RCH et devrait être considérée chez tous les malades atteints de RCH [EL2, RG B] Résultats convergents détudes épidémiologiques et mécanistiques Travis et al. JCC 2008

24 1- Effet anti-inflammatoire inhibition de NFkB Inhibition de la cyclooxygenase et de lexpression des prostaglandines Régulation de la prolifération cellulaire/apoptose induite par les médiateurs de linflammation Chemopreventive role of 5-ASA 1 – Etudes mécanistiques

25 2-Leffet anti-inflammatoire dépend du peroxysome proliferator-activated receptor gamma (PPAR- ) Les ligands de PPAR- ont des propriétés antiprolifératives et induisent lapoptose sur des cellules coliques Chemopreventive role of 5-ASA 1 – Etudes mécanistiques Rousseaux C, et al. J Exp Med 2005

26 3-En outre, 5-ASA –Ralentit la replication de lADN –Et la progression du cycle cellulaire, –Active les replication checkpoints –Améliore la fidélité de réplication des cellules coliques Chemopreventive role of 5-ASA 1 – Etudes mécanistiques Gasche C, et al. Cancer Res 2005;65:3993–7 Luciani G, et al. Gastroenterology 2006

27 Effet protecteur du 5-ASA 2 – Arguments cliniques Essais contrôlés randomisés –Non –Raisons pratiques (puissance statistique) et éthiques (statistical power) –5-ASA pour prévention de la rechute et améliore la qualité de vie Etudes de cohortes & cas témoins ont suggéré que lutilisation à long terme du 5-ASA au cours de la RCH diminue significativement le risque de CCR Les études manquent souvent de puissance statistique

28 2 - Arguments cliniques Méta-analyse 9 études (3 cohortes, 6 cases-control), total 1932 malades, 334 CCR et 140 dysplasies Velayos FS, et al. Am J Gastroenterol 2005;100:1345–53

29 Associationde protection 5-ASA et CCR (OR 0.51, 95% CI 0.37 to 0.69) Velayos FS, et al. Am J Gastroenterol 2005;100:1345–53 Study typeAuthor (year)NumberOR (95%CI) Cohort Moody (1996) Lindberg (2001) ( ) 0.28 ( ) Case-Control Pinczowski (1994) Eaden (2001) Van Staa (2003) Bernstein (2003) ( ) 0.47 ( ) 0.54 ( ) 1.22 ( ) Adjusted summary odds ratio 0.51( ) Higher riskLower risk 2 - Arguments cliniques

30 5-ASA is protective against combined endpoint of colorectal cancer et dysplasia (OR 0.51) Study typeAuthor (year)NumberOCI) CohortMoody (1996) Lashner (1997) Lindberg (2001) 10/0 4/25 7/ ( ) 0.95 ( ) 0.64 ( Case-ControlPinczowski (1994) Eaden (2001) Rubin (2003) Van Staa (2003) Bernstein (2003) Rutter (2004) 102/0 8/18 76/0 11/0 14/ ( ) 0.47 ( ) 0.28 ( ) 0.54 ( ) 1.22 ( ) 2.06 ( ) Adjusted summary odds ratio 0.51( ); Arguments cliniques Velayos FS, et al. Am J Gastroenterol 2005;100:1345–53

31 Cohorte CESAME ( pts) Etude cas/témoins CCR antécédents MC, RCH –95 cas antécédents à lentrée dans le cohorte (10 DHG, 85 CCR) 70% RCH, 30% MC Etude cas/témoin –2 témoins par cas appariés sur age,sexe,étendue, ancienneté –Etude multivariée en excluant 22 cas de diagnostics de CCR antérieurs ou contemporains du Dia de MCI –CSP OR 9 [2 – 37]p=0,002 –SalicylésOR 0,37[0,1-1]p=0,05

32 Adénocarcinome de lintestin grêle et maladie de Crohn Risque relatif x 30 (méta-analyse 1 ) Inflammation ancienne, évoluant en moyenne depuis plus de 15 ans 2 Séquence inflammation-dysplasie-cancer 3 Détection : –Symptômes : vigilance –Imagerie ? –Entéroscopie ? Prévention – Perspectives : –Dérivés 5-amino-salicylés 4 –Objectif de la cicatrisation muqueuse ? 1 Canavan C et al. Aliment Pharmacol Ther 2006;23: Palascak-Juif V et al. Inflamm Bowel Dis 2005;11: Watermeyer G et al. Am J Gastroenterol 2007;102: Piton G et al. Am J Gastroenterol 2008; 103:

33 Conclusions et messages Fréquence du cancer de lorgane enflammé (côlon ++, grêle) dans groupes à risque Options: surveillance, colectomie médicalement : ne rien faire ou 5-ASA De toutes façons: traiter les signes (et lésions ?) inflammatoires

34 Conclusions et messages Fréquence du cancer de lorgane enflammé (côlon ++, grêle) dans groupes à risque Options: surveillance, colectomie médicalement : ne rien faire ou 5-ASA De toutes façons: traiter les signes (et lésions ?) inflammatoires Questions : quelle dose de 5-ASA ? (quel coût ?), sous-populations ? (que faire chez ceux qui vont bien) Opinion dexperts

35 Conclusions et messages Fréquence du cancer de lorgane enflammé (côlon ++, grêle) dans groupes à risque Options: surveillance, colectomie médicalement : ne rien faire ou 5-ASA De toutes façons: traiter les signes (et lésions ?) inflammatoires Questions : quelle dose de 5-ASA ? (quel coût ?), sous-populations ? (que faire chez ceux qui vont bien) Opinion dexperts


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