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Anesthésie pour césarienne en urgence Dr Khalil Tarmiz Service danesthésie-réanimation Hôpital Farhat Hached Sousse.

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1 Anesthésie pour césarienne en urgence Dr Khalil Tarmiz Service danesthésie-réanimation Hôpital Farhat Hached Sousse

2 Toute parturiente admise en salle de réveil est susceptible de subir une césarienne en urgence Anesthésie à haut risque Mèrefoetus Urgence / imprévisible Conditions liées à la grossesse Connaissance parfaite de lobstétrique

3 Modifications physiologiques au cours de la grossesse

4 Modifications respiratoires Œdème important des muqueuses VAS Réduction du calibre de la trachée Hypervascularisation + hypertrophie mammaire

5 Difficultés dexposition et dintubation Risque dintubation difficile X 8

6 Taille de lutérus : entrave la course diaphragmatique CRF volume de fermeture Hyperventilation alvéolaire par Vt (50% à terme) hypocapnie de base Consommation O2

7 Désaturation rapide lors de linduction Fréquence accrue des atélectasies (DD) pré oxygénation +++

8 Modifications cardiovasculaires débit cardiaque : FeVG et Fc Max : 28 – 32 SA 30 à 50% stable jusquau déclenchement du travail

9 Anémie de dilution [ ] protéines plasmatiques Hypervolémie Max : 32 SA (30 à 40%) volume plasmatique 50% volume globulaire 15%

10 Pression artérielle 1 ère partie grossesse : PA 5 à 10 mmHg PAS 10 à 15 mmHg PAD Retour à la normale à terme RVS Tonus sympathique élevé Sensibilité des R Bêta myocardiques diminuée

11 Syndrome de compression aorto-cave 2 ème trimestre (Max à terme) Compression de la VCI par lutérus en DD retour veineux Qc 20% Symptomatique dans 10 à 30% des cas Effets plus importants si compression aortique associée

12 Autres modifications Hypercoagulabilité Hypofibrinolyse Risque thromboembolique X 2 - 5

13 motricité gastrointestinale volume et acidité du liquide gastrique tonus du SIO RGO Inhalation + régurgitation

14 Hypersensibilité aux AL : 30% les doses Hypersensibilité aux halogénés : MAC 25 à 40%

15 Consultation danesthésie 3 ème trimestre Détection de lIOT difficile Pathologies de la grossesse Pathologies pré existantes Bilan biologique récent (ALR) Étude multicentrique au RU : 24/26 échec dIOT : pas de consultation

16 Quelle technique anesthésique choisir ? Urgence ? Degré ? IOT difficile prévue ou non ? Existence ou non dune APD ?

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18 Urgences absolues : délai < 5 minutes causes fœtales : SFA anoxiques -procidence du cordon -hématome rétroplacentaire -hémorragie de Benckiser -bradycardie fœtale -hypertonie utérine Causes maternelles : -Placenta praevia hémorragique -Rupture utérine

19 Urgences graves (non différables) : délai Causes fœtales : - Souffrance fœtale aigue - Ralentissement du RCF avec récupération Causes maternelles : - Pré rupture utérine - éclampsie Causes mécaniques : - Échec dextraction instrumentale - Présentation dystocique enclavée

20 Urgences différables : délai > 30 Causes mécaniques : Dystocie dynamique Défaut dengagement Échec de déclenchement Disproportion maternofoetale Causes maternelles : HTA mal équilibrée Entrée en travail dune femme programmée pour césarienne Causes fœtales : Souffrance fœtale chronique Isoimmunisation rhésus

21 Hammer, latto et vaughan 1997 : urgency delivery scoring system Groupe 1 : chirurgie extrêmement urgente ne permettant pas lALR ou lIOT par fibroscope oxygénation (mais la chirurgie ne peut en aucun cas être entamée si ventilation/oxygénation non satisfaisantes) Groupe 2 : lALR est autorisée Groupe 3 : intermédiaire Urgence + IOT difficile

22 Pas de précipitation Manœuvres de ressuscitation/délai supplémentaire Concertation avec lobstétricien Fonctionnalité permanente des locaux et du matériel

23 Anesthésie générale

24 En France : 40% (55000) césariennes en urgence AG dans 28% des cas (15000) Aux USA : 15 à 22% des cas 6 ème cause de décès maternel

25 RR mortalité maternelle x 17 / ALR Intubation difficile et inhalation Anesthésie à haut risque anticipation

26 Règles de sécurité Détection de lintubation difficile Prévention de linhalation Maintien de lhémodynamique maternelle Maintien de la contractilité utérine Antibioprophylaxie Thrombophylaxie

27 Détection de lIOT difficile Critères de Mallampati/grade Cormack

28 Score de Wilson

29 Tiberiu Ezri and co. Difficult airway in obstetric anesthesia : A review ; Obstetrical and gynecological survey; volume 56.Number10

30 Anomalies anatomiques

31 Tiberiu Ezri and co. Difficult airway in obstetric anesthesia : A review ; Obstetrical and gynecological survey; volume 56.Number10 Maladies avec atteintes des voies aériennes

32 IOT difficile souvent imprévisible Anticiper : matériel prêt Tiberiu Ezri and co. Difficult airway in obstetric anesthesia : A review ; Obstetrical and gynecological survey; volume 56.Number10

33 Algorithme dintubation difficile en obstétrique doit être parfaitement connu

34 Induction anesthésie Insertion laryngoscope Intubation de la trachée oui Poursuite de la chirurgie non Ventilation au masque facial possible ? Disposer de plusieurs lames + manche court Sondes de plusieurs calibres Aspiration fonctionnelle Appel à laide

35 Ventilation au masque possible ? ouiNon 2 ème tentative Décision de Poursuivre Non Réveil en décubitus latéral Autres techniques oui AG masque facial fastrach cricothyrotomie trachéotomie Ventilation possible ? ouinon RCP

36 Prévention de linhalation Citrate de sodium Tagamet effervescent ( contenu gastrique) Metoclopramide Meilleure protection : crush induction

37 Installation Installation en décubitus latéral gauche Cousin sous la fesse droite Syndrome de compression aorto-cave Quelque soit le type danesthésie

38 préoxygénation Indispensable Hypoxémie rapide Oxygène pur pendant 3 à 5 minutes Ou : 4 capacités vitales plus adaptée à lurgence

39 Induction anesthésique Séquence rapide Thiopental : hypnotique de référence 5mg/kg Kétamine, étomidate, propofol Succinylcholine 1 – 1,5 mg/kg Pression cricoïdienne (Sellick) 20N avant la perte de connaissance et 40N après (seringue de 50cc)

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42 Entretien Curares non dépolarisants : ne traversent pas la barrière placentaire Les plus utilisés : atracurium et vecuronium Monitorage de la curarisation

43 Morphiniques : traversent la barrière placentaire administration après clampage du cordon Cas particulier de la prééclampsie Dépression respiratoire néonatale

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46 Oxygène pur si souffrance fœtale sévère Sensibilité accrue aux Halogénés Utilisation possible sans danger : halothane : 0,4 à 0,5% Isoflurane : 0,75% Sévoflurane

47 Oxytocine (syntocinon) : dès clampage du cordon et pendant au moins 12 heures Voie IV > voie endomyométriale (moins dhypotension) Privilégier la voie IV lente

48 Antibioprophylaxie (SFAR) Streptocoque E. Coli Staphylocoque aureus Anaérobes Céphalosporines de 2 ème génération : céfazoline, cefoxitine Dose unique après clampage Si allergie : clindamycine

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50 Rachianesthésie

51 Simplicité, rapidité daction, bloc neurosensoriel de meilleur qualité que la péridurale Peu de risque de toxicité AL mère et fœtus Risque négligeable de retentissement respiratoire chez le NNé Évite lintubation Niveau sensitif requis T4

52 AL Bupivacaïne : AL de référence Privilégier les solutions hyperbares 12 à 15mg Adjuvants : morphiniques liposolubles fentanyl (6,25-10µg) ou sufentanil (2,5-5µg) Morphine : 100µg analgésie postopératoire

53 ED50 &nd ED 95 of intrathecal hyperbaric bupivacaine coadministration with opioids for cesarean delivery Ginosar and al. Anesthesiology 2004; 100 :

54 The ED50 and ED 95 of intrathecal isobaric bupivacaine with opioids for cesarean delivery Anesthesiology 2005; 109 :

55 Dose-response relationship of intrathecal morphine for postcaesarean analgesia Palmer C. M. and al. Anesthesiology, 1999 Des doses 100 µg Analgésie équivalente à des doses de 500µg

56 - Vérification des critères dIOT (AG) - Ponction aiguille pointe crayon G réduction CPR - Injection lente / ne pas aspirer le LCR - Décubitus latéral gauche

57 Risques Hypotension artérielle maternelle brutale Bradycardie Rachi totale Échec refaire par MAR éxpérimenté Céphalées

58 Remplissage vasculaire Réduit la fréquence et la sévérité de lhypotension Pas de volume consensuel ( ml/kg) ne pas retarder la rachi afin de passer un volume donné de liquide Recommandation : remplissage rapide au moment de la ponction

59 vasopresseurs Hypotension artérielle : 50-80% Acidose fœtale Vasopresseur de référence : éphédrine (αβ1 + indirect) PA + tachycardie Pas de vasoconstriction de lartère utérine Augmentation de la NO synthase vasodilatation « shunt préférentiel de sang vers lutérus » Passage transplacentaire : activité métabolique fœtale : acidose

60 Innocuité non démontré en cas de SFA Dose idéale bolus : 12 mg Timing : au moment de la ponction ou juste après Phényléphrine : peut être utilisé sauf bradycardie maternelle Recommandations ASA 2007 : Éphédrine et phényléphrine peuvent être utilisées pour le traitement de lhypotension artérielle post rachianesthésie

61 En pratique Remplissage rapide instauré au moment de la ponction (1 à 2 litres de Ringer sauf condition particulière) Dès injection de lAL : éphédrine 12 mg IVD Installation en DLG Après extraction et oxytocine : restreindre les apports (effet ADH-like)

62 The sitting versus right lateral position during combined spinal-epidural anesthesia for cesarean delivery : block characteristics and severity of hypotension Hilde C and al. anesth analg 2006; 102 : 243-7

63 Extension dune péridurale préexistante

64 20 ml de xylocaïne 2% adrénalinée Anesthésie chirurgicale en moins de 10 Toxicité des AL Risque déchec Qualité danalgésie < rachianesthésie Ne pas tenter de rachi si échec

65 Incidence transfusion : 2 à 6% Dans 20% des cas la transfusion est inutile Cause invoquée : « anxiété » de lanesthésiste Meilleure connaissance des règles transfusionnelles Concertation avec lobstétricien Transfusion

66 Analgésie postopératoire

67 Dose-response relationship of intrathecal morphine for postcaesarean analgesia Palmer C. M. and al. Anesthesiology, 1999 Des doses 100 µg Analgésie équivalente à des doses de 500µg

68 Palmer CM & coll Postcesarean epidural morphine : a dose-response study. Anesth analg 2000; 90 : ,75 mg de morphine péridurale procure un profil analgésique adéquat Au-delà de cette dose = EI sans bénéfice analgésique 3,75 mg

69 Si AG : analgésie balancée Paracétamol Morphine par voie systémique (PCA) AINS : faible passage dans le lait maternel Mais restent CI

70 Thrombophylaxie : SFAR 2005 Risque modéré Enoxaparine 20 mg/j X 7 à 14 jours Recommandation de niveau faible

71 Conclusion ANESTHESIE A RISQUE ALR/AG ANTICIPATION CONSULTATION DANESTHESIE PRESENCE EN SALLE DE TRAVAIL PARFAITE CONNAISSANCE DE LOBSTETRIQUE DISPONIBILITE ET FONCTIONNALITE DU MATERIEL CONCERTATION


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