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Ménopause : Parlons pratique. MODULE 1 Concepts actuels et perspectives davenir MODULE 1 Concepts actuels et perspectives davenir.

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1 Ménopause : Parlons pratique

2 MODULE 1 Concepts actuels et perspectives davenir MODULE 1 Concepts actuels et perspectives davenir

3 Objectifs À la suite de ce programme, les participants seront en mesure de : Identifier les symptômes clés et les systèmes corporels qui sont affectés au cours de la ménopause Discuter, avec les patientes, de la mise en œuvre de stratégies hormonales, non hormonales et associées au mode de vie pour la prise en charge des symptômes ménopausiques Comprendre la raison dêtre des recommandations de la directive clinique en ce qui concerne la prise en charge de la ménopause

4 Vieillissement de la population canadienne « Le tsunami dargent » Statistique Canada. Disponible à www12.statcan.ca/français/census06/analysis/agesex/NatlPortrait2.cfm

5 Transition ménopausique * (durée moyenne : 5 ans) Postménopause (reconnue 12 mois post-DR) PrécoceTardivePrécoceTardive Périménopause Durée de cycle variable 2 cycles sautés et intervalle daménorrhée Aménorrhée x 12 mois Aucune DR Années préménopausiques Les taux dœstrogènes fluctuent grandement au cours de la transition ménopausique Santoro N et coll. J Clin Endocrinol Metab, vol. 81, 1996, p Kronenberg F. Ann N Y Acad Sci, vol. 592, 1990, p Ménopause Années postménopausiques

6 Adapté de Soules, MR et coll. Fertil Steril, vol. 76, 2001, p Le système de stadification STRAW * Stades les plus susceptibles dêtre caractérisés par des symptômes vasomoteurs : Hausse REPRODUCTIVE MENOPAUSAL TRANSITION MENOPAUSE PERIMENOPAUSE PrécocePic Tardive PrécocePrécoce *TardiveTardive * Variable (a) 1 an Jusquà dense De variable à régulier Régulier >2 cycles sautés et un intervalle daménorrhée (>260 jours) Annexe x 12 heures Aucune FSH FSH normale Dernières règles (DR) Stades Terminologie : Durée du stade : Cycles menstruels : Endocrinien : 0 (b) 4 ans Durée de cycle variable (différence par comp. avec la normale >7 jours) Génésique Transition Ménopause ménopausique

7 Études sur les symptômes ménopausiques : % de prévalence dans les études démographiques Symptôme Préménopause Périménopause tardive 2 ans postménopause Manque dénergie 43 Dépression Douleurs et douleur articulaire Insomnie Modification affectant la mémoire Vasomoteur Sécheresse vaginale32132 Maîtrise de la vessie Dysfonction sexuelle4288 Sécheresse de la bouche Dennerstein L et coll. Obstet Gynecol, vol. 96, 2000, p Woods NF et coll. Am J Med, vol. 118, suppl. 12B, 2005, p. 14-S- 24S. 3.Asplund R et coll. Maturitas, vol. 50, 2005, p. 86–90.

8 Bouffées de chaleur : Épidémiologie Prévalence des bouffées de chaleur en fonction de lâge (N=1 400) Rödström K et coll. Menopause, vol. 9, 2002, p Début : peut débuter dès 38 ans Pic de prévalence : de 52 à 54 ans Peut persister jusquà lâge de 72 ans Âge (années) Femmes connaissant des bouffées de chaleur (%) Année de lévaluation Les données de ce graphique représentent les renseignements recueillis pendant trois intervalles : , ,

9 Symptômes ménopausiques et QDV La QDV peut être grandement affectée Important : Les médecins de famille et les spécialistes doivent sabstenir de banaliser les symptômes potentiellement invalidants Questionnaire QDV Même les symptômes légers affectent la QDV Les symptômes graves sont perçus comme exerçant un effet sur la QDV é quivalent à celui quexerce la dialyse chronique Daly E et coll. BMJ, vol. 307, n° 6908, 1993, p

10 Questions importantes sur la QDV : Au-delà des bouffées de chaleur Avez-vous des préoccupations à légard de lhumeur ou de la mémoire? Êtes-vous sexuellement active? Difficultés? Sécheresse vaginale ou inconfort? Avez-vous des problèmes de vessie? Ressentez-vous de nouvelles douleurs? Avez-vous connu des modifications quant à la qualité de votre sommeil ou à votre degré de fatigue?

11 Modifié de : Effets des œstrogènes Cerveau Contribue au maintien de la température du corps Cœur et foie Régularisent la production de cholestérol/abaissent les plaques des artères coronaires Ovaires Stimulent la maturation et déclenchent le cycle menstruel Vagin Stimule la maturation et contribue au maintien de la lubrification et de lépaisseur de la muqueuse vaginale Seins Stimulent le développement à la puberté et préparent les glandes à la production future de lait maternel Utérus Stimule la maturation et aide à préparer lutérus au développement dun fœtus Os Contribuent au maintien de la densité osseuse

12 Hypothèse quant à la dysfonction de la régulation thermique : Symptomatique Freedman RR. Am J Med, vol. 118, 2005, p. 124S-130S. Seuil supérieur (point de consigne supérieur) Température corporelle Seuil inférieur (point de consigne inférieur) Sudation Frissons Zone thermo- neutre (plage homéostatique) Normal Température corporelle Sudation Frissons Temp. profonde du corps Seuils de température profonde du corps

13 Bouffées de chaleur : Options de traitement Modifications apportées au mode de vie Se vêtir de plusieurs épaisseurs de vêtements Ventilateurs, douches froides Boissons fraîches Exercice Éviter les déclencheurs Phytothérapie Acupuncture Médicaments non hormonaux Hormonothérapie Ressource Web

14 Phytothérapie Populaire Peu de données indiquent une nocivité Interactions potentielles importantes Efficacité équivalente à celle du placebo

15 Newton KM et coll. Ann Intern Med, vol. 145, 2006, p Reproduit avec permission. Plantes médicinales multiples + soja Plantes médicinales multiples HT * * Valeurs de base 3 mois6 mois12 mois Symptômes vasomoteurs par jour * * * Placebo Actée en grappes Soja et phytothérapie Meilleures données Nombre moyen corrigé de symptômes vasomoteurs par jour, par groupe détude

16 19 autres essais de faible envergure : Puissant effet placebo Lactée en grappes et le soja ont obtenu des résultats variables, une certaine faible efficacité Actée en grappes : De rares cas de toxicité hépatique Sherman S et coll. Am J Med, vol. 118, n° 12B, 2005, p. 98S-108S. Soja et phytothérapie

17 Médicaments non hormonaux contre les SVM Gabapentine mg HS contre les sueurs nocturnes mg/j en 3 doses fractionnées Efficace contre les SVM, aucun effet sur lhumeur Effets indésirables chez 25 % des femmes (céphalée, étourdissement, désorientation) Clonidine 2 Efficacité modérée à 0,5-0,75 mg bid 12 % des patientes signalent une baisse de >75 % Effets indésirables les plus courants : sécheresse de la bouche, constipation, fatigue, sommeil sans repos ISRS/IRSN 2-4 Posologie dépend de lISRS/IRSN utilisé La plupart des études portaient sur des femmes ayant survécu au cancer du sein Améliorations variables (atténuation des SVM pouvant atteindre jusquà 79 %) Baisse de la gravité et de la fréquence 1.Liu JH. Obstet Gynecol, vol. 108, n° 1, 2006, p Loibl S et coll. Ann Oncol, vol. 18, n° 4, 2007, p Carpenter JS et coll. Oncologist, vol. 12, n° 1, 2007, p Gordon PR et coll. Menopause, vol. 13, n° 4, 2006, p

18 Posologie ISRS / IRSN contre les SVM POSOLOGIE HABITUELLENOM DU MÉDICAMENT Citalopram (Celexa) Fluoxétine (Prozac®) Paroxétine (Paxil®) Venlafaxine XR (Effexor®) 10 mg/j 20 mg/j 37,5 LP mg/j

19 Prise en charge hormonale des bouffées de chaleur LHT constitue le traitement le plus efficace contre les SVM Une analyse de la base de données Cochrane a indiqué 1 : Baisse de la fréquence de lordre de 75 % attribuable à quelque forme dHT que ce soit Baisse importante de la gravité des bouffées de chaleur Combinaison O+P légèrement plus efficace que O seulement Lutilisation dun progestatif seulement sest également avérée efficace 2 1.MacLennan et coll. Cochrane Database Syst Rev, vol. 18, n° 4, 2004, CD Directive clinique de la SOGC : Conférence canadienne de consensus sur la ménopause, JOGC, n° 171, février 2006.

20 Œstrogènes dans la prise en charge des troubles du sommeil Améliore la qualité du sommeil pendant la ménopause Sont susceptibles dexercer un effet sur le sommeil, peu importe la présence de SVM ou non Réduit la latence du sommeil Réduit le nombre déveils nocturnes Accroît la durée totale du sommeil Réduit le nombre de réveils spontanés cycliques

21 LHT à faible dose atténue les symptômes Action bénéfique de lHT à faible dose (OCE 0,3 mg) + progestatif sur les bouffées de chaleur et les scores quant au sommeil La progestérone micronisée comptait des avantages supplémentaires 1.Rupprecht R et coll. Steroids, vol. 64, 1999, p. 83–91. 2.Gambacciani M et coll. Maturitas, vol. 50, 2005, p. 91–97. SCORE VASOMOTEUR * * * SCORE SOMMEIL ** * SEMAINES OC 0,3+PGroupe témoinOC 0,3+AMP

22 Produits pharmaceutiques GÉNÉRIQUE NOM DE MARQUE VOIE DADMINISTRATION 17β estradiolEstraceOrale 17β estradiol (timbre réservoir) EstradermTransdermique 17β estradiol (timbre matriciel) Climera, Estradot, Oesclim Transdermique 17β estradiol (gel)EstroGelTransdermique Progestérone (dans de lhuile darachide) PrometriumOrale Produits pharmaceutiques structurellement identiques aux hormones ovariennes

23 Œstrogènes par voie orale Intestins Ovaire Timbre destradiol Effets de premier passage hépatique Œstrogènes modifiés Facteurs anticoagulants moindres Facteurs anticoagulants accrus Protéine C-réactive accrue Cholestérol LHD accru Foie Effets de premier passage hépatique des œstrogènes administrés par voie orale Circulation générale

24 Progestatifs Comprennent les progestatifs synthétiques et la « progestérone naturelle » À lorigine, la progestérone orale était dégradée dans le tractus GI Ainsi, les progestatifs étaient tirés de précurseurs de la progestérone ou de la testostérone (19-nortestostérone) À la suite de la découverte de la micronisation, il a été possible dadministrer de la progestérone par voie orale Prescrits, dans le cadre de lHT afin doffrir une protection contre le cancer de lutérus, aux femmes qui comptent toujours un utérus Peuvent conférer des avantages en matière de sommeil et de poids

25 Progestatifs Comprennent les progestatifs synthétiques et la « progestérone naturelle » À lorigine, la progestérone orale était dégradée dans le tractus GI Ainsi, les progestatifs étaient tirés de précurseurs de la progestérone ou de la testostérone (19-nortestostérone) À la suite de la découverte de la micronisation, il a été possible dadministrer de la progestérone par voie orale Prescrits, dans le cadre de lHT afin doffrir une protection contre le cancer de lutérus, aux femmes qui comptent toujours un utérus Peuvent conférer des avantages en matière de sommeil et de poids

26 Métabolisme de la progestérone Métabolisée principalement par le foie Les métabolites agissent à des sites récepteurs naccueillant pas de stéroïdes sexuels Effets bénéfiques des métabolites Sédation engendrée par les doses accrues de progestérone administrée par voie orale – utilisés de façon thérapeutique pour favoriser le sommeil Effets indésirables des métabolites La 11-désoxycorticostérone comptent des propriétés aldostéroniques Peut causer une rétention aqueuse – certaines patientes présentent un œdème, une sensibilité mammaire et des modifications de lhumeur Dautres métabolites peuvent causer une dysphorie et de la confusion

27 Progestérone topique Souvent vendue dans les magasins de produits diététiques Il ne sagit pas dune crème dignames Dose typique : mg/j Administrée par lintermédiaire de 2-4 g de crème de progestérone composée à 1 % Les données cliniques actuelles ne permettent pas de soutenir lutilisation de ce produit conjointement avec des œstrogènes pour assurer la sûreté de lendomètre Une étude a démontré que ce produit exerçait des effets bénéfiques en matière de bouffées de chaleur 1 1. Leonetti HB et coll. Obstet Gynecol, vol. 94, n° 2, 1999, p

28 Le vagin : Le temps narrange pas les choses Sécheresse vaginale Souvent un des premiers signes de ménopause Évolution progressive Connue par > 50 % des femmes Inconfort Dyspareunie (rapports sexuels douloureux) Saignement Saignement / écoulement post-coïtal Miction impérieuse / fréquence urinaire Incontinence urinaire

29 Près de 4 millions de Canadiennes postménopausées 1 1,6 million (40 %) présentent une atrophie urogénitale 2 Seulement 1 sur 5 en discuteront avec leur médecin 3 1. Congrès du consensus canadien de la SOGC sur la ménopause et lostéoporose, mise à jour de Johnston S et coll. Faits saillants de lACM de la SOGC, juin Pandit L et coll. Am J Med Sci, vol. 314, n° 4, 1997, p Atrophie urogénitale : préoccupation passant inaperçue Contrairement aux SVM, latrophie urogénitale saggrave de façon progressive avec le temps Contrairement aux SVM, latrophie urogénitale saggrave de façon progressive avec le temps

30 Atrophie de la vulve et du vagin (sécheresse vaginale et dyspareunie) Synéchies vaginales (adhérences labiales) Kraurosis (rétrécissement) Atrophie de lurètre et de la vessie (IVU récurrentes) Potentiellement : prolapsus du plancher pelvien Gamme de résultats

31 Vagin en santé, vulve en santé : Conseils pratiques Éviter les savons forts, les irritants de contact Éviter de laver à outrance Boire beaucoup deau Plus on vieillit, plus il est facile de se déshydrater Porter des sous-vêtements minimisant les frottements et permettant à la peau de respirer Éviter lhumidité / les fuites vésicales Éviter les miniserviettes Exercices de Kegel

32 Quand peut-on mesurer les taux dœstrogènes? Parfois pendant la périménopause, lorsque lon ne sait pas trop si la patiente présente une carence en œstrogènes ou si elle est anovulatoire Patientes qui ne réagissent pas à lœstrogénothérapie standard Parfois au moyen dune approche transdermique, puisque les taux varient grandement dune femme à lautre Les taux dœstrogènes fluctuent grandement au cours de la transition ménopausique

33 Utilisation ou dégénérescence? La fréquence des relations sexuelles baisse avec lâge La réaction sexuelle évolue avec lâge Santé et condition physique Fatigue Questions associées au partenaire La pratique régulière du coït contribue au maintien de la santé vaginale

34 La santé sexuelle est un aspect important de la qualité de vie, et ce, à tout âge La plupart des femmes de 50 ans ou plus continuent à sintéresser à la sexualité et conservent leur capacité davoir des relations sexuelles tout au long du processus de vieillissement La sexualité de la femme âgée constitue une préoccupation médicale importante 1 1. Lamont JH. WMJ, vol. 97, n° 8,1998, p. 18. Santé sexuelle

35 Sans traitement, latrophie vaginale peut entraîner la fin non souhaitée des activités coïtales / intimes Soins de santé sexuelle Le traitement efficace est disponible et devrait être offert Évaluer systématiquement les femmes postménopausées afin de dépister lAUG Recommandations issues de la directive clinique 2006 de la SOGC

36 Hydratants vaginaux Adhèrent au vagin Lubrifiants Pendant le coït Huile douce ou vitamine E Massée dans les tissus Sécheresse vaginale : Soulagement des symptômes

37 Œstrogènes et vagin Soulagent les symptômes Accroissent lépaisseur, la force du vagin Accroissent la lubrification naturelle Accroissent lélasticité Améliorent la réaction sexuelle

38 Sécheresse vaginale : Œstrogénothérapie Œstrogènes par voie vaginale À utiliser lorsque les symptômes urogénitaux constituent les seuls problèmes Absorption minimale dans la circulation Considérés sûrs pour les femmes qui ne peuvent prendre des œstrogènes par voie orale Femmes prenant une HT à faible dose Peut ne pas permettre lobtention dun soulagement adéquat des symptômes vaginaux

39 Comprimé Comprimés vaginaux destradiol Insérer deux fois par semaines Anneau Libération prolongée intravaginale Changer 3 fois par mois Crème OCE Applicateur Doigt Utilisation au besoin Œstrogènes par voie vaginale : Nombreuses formes Traitement efficace recommandé contre latrophie vulvovaginale (Résultats de catégorie A) Directive clinique de la SOGC : Conférence canadienne de consensus sur la ménopause, JOGC, n° 171, février 2006.

40 Articulations : Activation Douleurs Symptôme très courant pendant la ménopause Moins fréquent chez les femmes qui sadonnent régulièrement à des exercices (de façon modérée) 30 minutes, 3 fois/semaine

41 Œstrogénothérapie et douleur somatique Létude WHI a démontré lefficacité de lHT Chez les femmes symptomatiques, lHT soulage : les symptômes articulaires 41 %, par comp. avec 27 %, à lan 3, p<0,01 Douleurs généralisées, p=0,02 Chez les femmes asymptomatiques qui prennent une HT : Baisse des nouvelles apparitions de symptômes articulaires, p<0,01 Moins de douleurs généralisées, p<0,01 Barnabei VM et coll. Obstet Gynecol, vol. 105, n° 5 Pt 1, 2005, p

42 Os : En assurer la santé Évaluation du risque de fracture : Femmes dans la cinquantaine et la soixantaine Femmes âgées (>65 ans)

43 Étude WHI O+P : Résultats exprimés sous forme de risques et davantages absolus Risque attribuable /10 000/an Cancer colorectal Cancer de lendomètre N bre /an / Coronaropathie* AVCCancer du sein TEVFractures de la hanche Total des décès Plus de cas dans le groupe O+P Aucune différence significative en matière de n bre de cas Moins de cas dans le groupe O+P OCE/AMP Placebo EP Writing Group for the WHI Investigators. JAMA, vol. 208, 2002, p

44 Cœur : Conjoncture favorable De plus en plus de données indiquent la présence dune conjoncture favorable au début de la cinquantaine Analyse de sous-groupe issue de létude WHI Sinscrivant dans la suite logique des études observationnelles Reconnu dans les médias : « Nous sommes-nous trompés? »

45 Le risque est modifiable 4,42 Rapport ApoB/ApoA1 0,41 Alcool 0,48 Exercice 0,58 Fruits / légumes 3,49 Indice psychosocial (stress, autre) 2,26 Obésité abdominale 2,95 Hypertension 4,26 Diabète 2,86 Rapport de cotes (IC à 99 %) Tabagisme actuel Facteur de risque | 0,25 | 0,5 |1|1 |2|2 |4|4 |8|8 | 16 Rapport de cotes (IC à 99 %) Yusuf S et coll. Lancet, vol. 364, n° 9438, 2004, p Femmes Hommes

46 Maladies cardiovasculaires Leçons tirées

47 Taux anormal de lipides Tabagisme Obésité Hypertension Stress Alcool Fruits et légumes Facteurs expliquant 94 % du risque dIM Yusuf S et coll. Lancet, vol. 364, n° 9438, 2004, p

48 « Le risque (de base) que courent les femmes dans la cinquantaine correspond à la moitié de celui que courent les femmes dans la soixantaine et au quart de celui des femmes de 70 ans ou plus. » Hulley SB, Grady D. JAMA, vol. 291, n° 14, 2004, p Lâge a-t-il une importance?

49 0,01 0, Effet de lâge sur le risque CV attribuable à lHT Données issues de multiples ECR Jeunes femmes Femmes âgées Salpeter et coll. J Gen Intern Med, vol. 21, 2006, p. 363–6. TOTAL (IC à 95 %)0,68 (0,48, 0,96) Favorise lHT Favorise la maîtrise TOTAL (IC à 95 %)1,03 (0,91, 1,16) Favorise lHT Favorise la maîtrise 0,0010,010,

50 HT et risque dAVC Létude WHI a constaté un risque relatif de 1,39 Risque constaté dans tous les groupes, sauf celui des femmes qui faisaient régulièrement de lexercice Conseils pratiques : Identifier les femmes qui courent des risques accrus dAVC Hypertendues, diabétiques, sédentaires, fumeuses Éviter dentamer une HT chez les femmes âgées courant des risques accrus Favoriser un mode de vie actif et sain

51 Hypothèse émergente Le stade reproducteur se veut un déterminant majeur de leffet des œstrogènes sur la progression athéroscléreuse, les complications et la vulnérabilité des plages. Clarkson, T., NAMS Annual Meeting Oct 2006

52 35 à 45 ans45 à 55 ans55 et +yrs65 yrs yrs yrs PréménopausePériménopausePostménopause Principaux bienfaits de lOT/HT Aucun bienfait de lOT/HT Bienfaits des œstrogènes endogènes et exogènes OT/HT entamée durant la phase de la périménopause/postménopause précoce Il existe une preuve accrue que lOT/HT entamée durant la phase de la périménopause/postménopause précoce, ET NON durant la dernière phase de la ménopause, inhibe la progression de lathérosclérose Clarkson, T., Assemblée générale annuelle de la NAMS, octobre 2006.

53 Aucune HT Séquence pathogénique hypothétique Adventitia Media Fatty Streak/Plaque Internal Elastic Lamina Necrotic Core Plaque Fibrous Cap PlaqueNecrotic Core Plaque Fibrous Cap MMP-9 HT précoce et continue HT tardive HT Âge 35 à 45 ans 45 à 55 ans55 à 65 ans65 ans et + HT Mural Thrombus

54 Résultats sur la santé selon létude WHI

55 Résultats sur la santé de toutes les femmes : Womens Health Initiative Lhormonothérapie à court terme peut être appropriée pour réduire les symptômes. Lœstrogénothérapie en association avec la progestine Nombre de cas par femmes par année Lœstrogénothérapie seulement Nombre de cas par femmes par année Œstrogènes et progestinePlacebo Œstrogènes seulement Total des décès Coronaropathie Accident vasculaire cérébral Thrombœmbolie veineuse Cancer du sein Cancer colorectal Fracture de la hanche Adapté de Manson JE, 2007 Total des décès Coronaropathie Accident vasculaire cérébral Thrombœmbolie veineuse Cancer du sein Cancer colorectal Fracture de la hanche

56 Résultats sur la santé des femmes entre 50 et 59 ans : Womens Health Initiative Lhormonothérapie à court terme peut être appropriée pour réduire les symptômes. Lœstrogénothérapie en association avec la progestine Nombre de cas par femmes par année Lœstrogénothérapie seulement Nombre de cas par femmes par année Œstrogènes et progestinePlacebo Œstrogènes seulement Total des décès Coronaropathie Accident vasculaire cérébral Thrombœmbolie veineuse Cancer du sein Cancer colorectal Fracture de la hanche Adapté de Manson JE, 2007 Total des décès Coronaropathie Accident vasculaire cérébral Thrombœmbolie veineuse Cancer du sein Cancer colorectal Fracture de la hanche

57 Résultats sur la santé des femmes entre 60 et 69 ans : Womens Health Initiative Lhormonothérapie devrait être prescrite selon la plus faible dose efficace et la plus courte durée possible. Lœstrogénothérapie en association avec la progestine Nombre de cas par femmes par année Lœstrogénothérapie seulement Nombre de cas par femmes par année Œstrogènes et progestinePlacebo Œstrogènes seulement Total des décès Coronaropathie Accident vasculaire cérébral Thrombœmbolie veineuse Cancer du sein Cancer colorectal Fracture de la hanche Adapté de Manson JE, 2007 Total des décès Coronaropathie Accident vasculaire cérébral Thrombœmbolie veineuse Cancer du sein Cancer colorectal Fracture de la hanche

58 Résultats sur la santé des femmes entre 70 et 79 ans : Womens Health Initiative Lhormonothérapie devrait être prescrite selon la plus faible dose efficace et la plus courte durée possible. Lœstrogénothérapie en association avec la progestine Nombre de cas par femmes par année Lœstrogénothérapie seulement Nombre de cas par femmes par année Œstrogènes et progestinePlacebo Œstrogènes seulement Total des décès Coronaropathie Accident vasculaire cérébral Thrombœmbolie veineuse Cancer du sein Cancer colorectal Fracture de la hanche Adapté de Manson JE, 2007 Total des décès Coronaropathie Accident vasculaire cérébral Thrombœmbolie veineuse Cancer du sein Cancer colorectal Fracture de la hanche

59 Le Cancer Du Sein HT et risque de cancer du sein

60 Faits sur le cancer du sein Parmi de vos patientes qui ne suivent pas une hormonothérapie, 45 (valeur de base ) dentre elles risquent de développer un cancer du sein. Si ces patientes suivent une hormonothérapie combinée pendant 5 ans, 2 patientes additionnelles seraient à risque. La valeur de base ou le risque de base sapplique à toutes les femmes et est occasionné par des facteurs incontrôlables (notamment lâge et le sexe). Les hausses sont évaluées en fonction des données publiées qui indiquent un risque relatif associé aux choix du mode de vie. Reid RL et coll. Journal Obstet Gynaecol Can 2009;31 (Supplément 1))

61 Innocuité de lHT : Cancer du sein Le risque associé aux O+P semble plus important que celui qui est associé aux O seulement Lajout dun progestatif peut savérer important Étiqueté par catégorie en fonction de lactivité utérine Le schéma posologique peut savérer important Rien nindique que les faibles doses sont plus sûres Les risques deviennent apparents après 5 ans dutilisation La plupart des symptômes se résorbent dans un délai de 3 ans Les risques reviennent aux valeurs de départ à la suite de labandon

62 Baseline risk of breast cancer for no HRT users = 45/1000 Collaborative Reanalysis 1997 Reid RL, Blake J, Khan A, Abramson B, Fortier M, Senikas V. Menopause and Osteoporosis Update J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan;31(1)(Suppl 1). 1, ans 0, ans 0,22475 ans ans 0045Jamais % de hausse chez les utilisatrices dHT Cancers additionnels Nombre total de cancers Durée dutilisation de lHT Cancer du sein et HT

63 Étude WHI : HT et risque de cancer du sein 1.WHI Writing Group. JAMA, vol. 208, 2002, p WHI Steering Committee. JAMA, vol. 291, 2004, p OCE+AMP cont. OCE chez les femmes ayant subi une hyst. ||| | | ||| Nbre courant des risques | | | | DI, 1,26 lCn à 95 %, 1,00-1,59 ICa à 95 %, 0,83-1,92 CANCER DU SEIN INVASIF Risque accru dans le cas des OCE seuls |0|0 |1|1 |2|2 |3|3 |4|4 |5|5 |6|6 |7|7 |8|8 Nbre courant des risques OCE Placebo Temps, a Risque cumulatif 0 – 0,01 – 0,02 – 0,03 – 0,04 – 0,05 – DI, 0,77 (IC à 95 %, 0,59-1,01) CANCER DU SEIN INVASIF Risque accru dans le cas des OCE+AMP OCE+AMP cont.OCE Placebo Risque cumulatif

64 Autres Facteurs

65 Facteurs de risque en ce qui concerne le cancer du sein Facteurs de risque en ce qui concerne le cancer du sein Risque relatif 10 ans oophx Ménopause <49 Exercice Alcool 5 ans post-HTS 1 an post-HTS 1 er enfant > 30 ans HTS>5 ans Jeune âge au moment des premières règles Obésité 2 membres de la parenté affectés

66 Consommation dalcool Reid RL, Blake J, Khan A, Abramson B, Fortier M, Senikas V. Menopause and Osteoporosis Update J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan;31(1)(Suppl 1). Consommation de 2 boissons alcoolisées ou plus par jour Valeur de base > 2 boissons alcoolisées/jour Femmes restantes Risque de développer un cancer du sein Nombre de femmes

67 Manque dexercice régulier Reid RL, Blake J, Khan A, Abramson B, Fortier M, Senikas V. Menopause and Osteoporosis Update J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan;31(1)(Suppl 1). Ne font pas au moins une heure par semaine dexercice Valeur de base < 1 heure dexercice par semaine Femmes restantes Nombre de femmes Risque de développer un cancer du sein

68 Indice de masse corporelle Reid RL, Blake J, Khan A, Abramson B, Fortier M, Senikas V. Menopause and Osteoporosis Update J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan;31(1)(Suppl 1). Suite à un surplus de poids de 10 kg/m 2 au cours dun an Valeur de base Surplus de poids de 10 kg/m 2 Femmes restantes Nombre de femmes Risque de développer un cancer du sein

69 Ménopause tardive Reid RL, Blake J, Khan A, Abramson B, Fortier M, Senikas V. Menopause and Osteoporosis Update J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan;31(1)(Suppl 1). À la suite dun délai de 10 ans Valeur de base Délai de 10 ans Femmes restantes Nombre de femmes Risque de développer un cancer du sein

70 Le Cancer Du Sein : Raloxifene

71 Raloxifène et risque de cancer du sein - MSRO contre lostéoporose - Avantages Prévention des fractures Prévention du cancer du sein Effets indésirables Risque de TEV Hausse des symptômes ménopausiques Hausse du nombre de crampes dans les jambes MSRO : modulateur sélectif des récepteurs œstrogéniques

72 Le raloxifène entraîne une baisse importante du risque de cancer du sein Martino S et coll. J Natl Cancer Inst, vol. 96, 2004, p Placebo (N=2 576) Raloxifène (N=5 129) 1,4 cas par femmes-années DI = 0,34 (IC à 95 % = 0,22 - 0,50) P < 0,001 4,2 cas par femmes-années Années de participation à létude Incidence cumulative /1 000 femmes

73 Le raloxifène entraîne une baisse importante du risque de cancer du sein Cancers du sein RO-positifs Cancers du sein RO-négatifs DI = 1,06 (IC à 95 % = 0,43 – 2,59) P = 0,90 DI = 0,24 (IC à 95 % = 0,15 – 0,40) P < 0,001 Incidence/1 000 femmes-années 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Placebo Raloxifène Martino S et coll. J Natl Cancer Inst, vol. 96, 2004, p

74 Cas : Mme R.E.M.

75 52 ans Règles ont cessé il y a 3 ans Automédication contre les SVM au moyen de plusieurs suppléments phytothérapeutiques, sans grand succès Degrés de fatigue croissants qui nuisent à son rendement au travail Elle a lu des articles traitant des liens entre lHT et la cardiopathie, le cancer

76 Cas : Mme R.E.M. Lexamen pelvien révèle des signes de vieillissement urogénital Pendant la consultation, Mme R.E.M. admet connaître une sécheresse vaginale persistante et des saignements post-coïtaux Elle fait régulièrement de lexercice et a adopté un régime alimentaire équilibré Elle a fait lessai de lacupuncture et de divers remèdes phytothérapeutiques pour contrer ses SVM, sans grand succès Mme R.E.M. est prête à faire lessai dun traitement pharmacologique

77 Recommandations du consensus 2009 La ménopause constitue une transition majeure de la vie qui offre loccasion de mettre en œuvre des interventions visant la santé Les préoccupations de patientes peuvent être liées au vieillissement, ainsi quêtre propres à la ménopause Principale indication de lHT : Prise en charge des symptômes ménopausiques allant de modérés à graves (catégorie A) LHT ne devrait pas être prescrite pour la prévention primaire ou secondaire : des maladies cardiovasculaires pour la prévention primaire de la démence (catégorie A) Reid RL, Blake J, Khan A, Abramson B, Fortier M, Senikas V. Menopause and Osteoporosis Update J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan;31(1)(Suppl 1).

78 Consensus 2009 : Posologie et durée de lHT Voie dadministration et posologie appropriées, en fonction des symptômes : Orale : appropriée contre les symptômes généraux Vaginale : privilégiée contre les symptômes vaginaux LHT devrait être prescrite selon la posologie et la durée appropriées pour permettre latteinte des objectifs de traitement Un traitement prolongé peut être offert, moyennant la mise en œuvre dune évaluation et de services de counseling appropriés Reid RL, Blake J, Khan A, Abramson B, Fortier M, Senikas V. Menopause and Osteoporosis Update J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan;31(1)(Suppl 1).

79 NAMS 2007 « Les données actuelles soutiennent lutilisation de lOT ou de lOPT contre les symptômes associés à la ménopause et à des fins de prévention chez les populations appropriées de femmes postménopausées » Bouffées de chaleur : La prise en charge des SVM graves demeure la principale indication de lHT Symptômes urogénitaux : LOT par voie vaginale est généralement recommandée Ostéoporose : LOT/OPT peuvent être envisagées à titre doptions Dépression : LOT peut savérer utile pendant la périménopause The North American Menopause Society. Menopause, vol. 14, n° 2, 2007, p

80 Perles cliniques La symptomatologie de la ménopause est multifactorielle Ne se résume pas aux bouffées de chaleur De nombreux systèmes sont affectés par les œstrogènes Plusieurs options de traitement sont disponibles contre les symptômes ménopausiques Accent sur ceux dont lefficacité a été scientifiquement prouvée Latrophie urogénitale est courante et couvre une gamme de pathologies


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