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Intoxications Docteur Philippe VIVES Département Urgences CHG Agen Cours IFSI Septembre 2007.

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1 Intoxications Docteur Philippe VIVES Département Urgences CHG Agen Cours IFSI Septembre 2007

2 Généralités Une des principales causes dadmission aux urgences. Problème majeur de santé publique. Une cause majeure de décès chez les 1 à 4 ans. Spécialité vaste, complexe, spécialisée : Centres Anti-poisons régionaux Réponses aux familles et médecins /an par en France.

3 Population concernée Enfants : en général bénignes et accidentelles. = 2ème cause daccident au domicile. - Nourrisson : erreur thérapeutique. - 1 à 4 ans : Stade oral. Gout et couleur ++. Suicidaires, névrotiques : prédominance féminine, 85% entre 20 et 49 ans. Risque professionnel et domestique.

4 Causes Volontaires : médicamenteuses surtout, alcool, drogues, antigel, javel, destop … Domestiques : produits ménagers, caustiques, javel, herbicides, pesticides … Déconditionnement +++ A portée des enfants Professionnelles : chronique ++. Par contact, inhalation (incendies, gaz toxiques), ingestion, projection oculaire, injection (drogues). Animales (vipère, hyménoptères), végétales (lauriers rose, baies …), champignons. Bactériennes (toxi-infection alimentaire).

5 Va falloir choisir !....

6 Médicamenteuses Volontaires dans 80% des cas. En augmentation régulière, gravité diminuée. Toxicité propre à chaque classe. Notion de dose toxique. Effet iatrogène = effets indésirables, involontaires. Souvent diagnostic évident. Parfois, inconnu, en associations (45%) …. Connaître les symptômes. Traitements symptomatiques et spécifiques. Antidotes +++

7 Médicamenteuses Interrogatoire policier patient, famille : circonstances, découverte de toxiques, signes cliniques. Evoquer lintoxication : - Altération de la conscience inexpliquée. - Coma chez personnes âgées. - Manifestations insolites, brutales chez lenfant.

8 Médicamenteuses Symptômes : Peu spécifiques neuro : Coma, confusion, convulsions, agitation, agressivité, délire. - respi : brady ou tachypnée, encombrement, OAP, Odeur anormale de lhaleine, hypersialorrhée. - cardio- vasc : hypotension, collapsus, tb du rythme. - digestifs : nausées, vomissements, douleurs abominales, diarrhée. - divers : coloration cutanée, hypo/hyperthermie, rétention urinaire.

9 Benzodiazépines (lexomil, xanax, temesta, lysanxia, valium, rivotril …) - Coma calme - Hypotension, bradypnée Antidépresseurs tricycliques (prozac, anafranil..) - Coma agité, convulsions - Tachycardie, tb du rythme - Mydriase Neuroleptiques (tercian, haldol, zyprexa, risperdal, loxapac, tiapridal, droleptan …) - Coma hypo/hypertonique - Hypotension, tb du rythme - Hypo/hyperthermie Carbamate (equanil, carbamazépine …)- Coma calme, profond - Hypotension Barbituriques (gardenal)- Coma profond, dépression respiratoire, hypotension, hypothermie Paracétamol (doliprane, efferalgan, dafalgan) - Nausées, douleur abdominales - Hépatite toxique grave Bétabloquants (bisoprolol, atenolol, soprol ….) - Bradycardie, tb de la conduction - Hypotension - Bronchospasme

10 Opiacés (morphine, fentanyl, skenan, héroïne, méthadone, subutex) - Coma calme, myosis - Dépression respiratoire Anti vitamine K (Previscan, Sintrom, coumadine) - Hémorragie de localisation variable Salicylés (Aspirine, Aspégic, Kardégic...)- Coma, céphalées, vertiges, nausées - Hyperventilation, sueurs - Signes hémorragiques Chloroquine (Nivaquine…)- Tb CV précoces - Arrêt cardiaque

11 Pour simplifier Intoxications graves : –Coma : benzodiazépines, neuroleptiques, carbamates, antidépresseurs, opiacés. –Tb du rythme : bétabloquants, antidépresseurs tricycliques, digitaliques, antipaludéens. –Hypotension : carbamates, bétabloquants. –Dépression respiratoire : benzodiazépines, opiacés. –Hyperventilation : aspirine. –Hépatite toxique : paracétamol.

12 Conduite à tenir IDE peu spécifique Si détresse vitale, appel médecin et réa symptomatique (IOT, ventilation, remplissage..) Scope pouls, TA, SaO2. T°, glycémie capillaire. ECG Prélèvements : standard + toxiques (bof!). Toxiques dosés en routine = OH, paracétamol, carbamates, benzodiazépine, antidépresseur tricycliques, opiacés. VVP En fonction du toxique : Sonde gastrique, charbon activé, lavage gastrique.

13 Le charbon activé Objectif : Agglomération des substances toxiques autours du charbon. Diminution de labsorption intestinale Méthode : 1 flacon à ingérer 1 à 2 h max après ingestion toxique. unique ou répété. CI : Tb de la conscience, non contrôle des voies aériennes (intubation). Non indication : caustiques, métaux lourds, alcools (non absorbables). Complications : Inhalation grave +++. Constipations.

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15 Le lavage gastrique Objectif : Evacuation digestive de produits toxiques ingérés, âge > 6 mois. Indications : Ingestion dune substance toxique, non adsorbée par le charbon activé, à dose toxique, avec un délai < 1 à 2 heures : - Alcools (éthanol, méthanol, antigel). - Lithium (ttt maniaco-dépressif). - Sels de fer. - Métaux lourds (Plomb, Mercure..). Indication finalement rares, mais encore classiquement sur-utilisé !!!

16 Le lavage gastrique Matériel : –Tube de Faucher : Tube de gros diamètre en PVC flexible. –Orifices terminaux latéraux de gros diamètres. –Taille CH, longueur 120 cm. –Entonnoir (tulipe). –8 à 10 l deau tiède contenant 4g de sel par litre. –Bassine de récupération. –Matériel de réanimation à proximité et disponible.

17 Le lavage gastrique Technique : –Patient conscient en PLS. –Si Tb de la conscience : intubation-ventilation-sédation. –Voie veineuse garde-veine de sécurité. –Monitorage TA, pouls, Sa O2. –Présence médicale obligatoire. –Oter prothèse dentaire. –Introduction tube par la bouche en demandant au patient de respirer calmement et de déglutir en continue. –Test à la seringue.

18 Le lavage gastrique Technique : –Verser 1 l deau par la tulipe, en dessus estomac patient. –Vidanger lestomac par siphonage, tulipe en dessous estomac patient. –Recommencer lopération minimum 10 fois. –Ablation du tube dès la fin de lopération. –Possibilité de recueillir un échantillon en début de lavage pour recherche de toxique. –Identification des comprimés par leur galénique. Long et pénible pour le patient, et linfirmière !!!

19 Le lavage gastrique Complications : –Malaise ou syncope vagale, chute tensionnelle. –Intolérance à lexamen : agitation, agressivité. –Difficultés respiratoires, hypoxie. –Contre-indiquées en cas de produits volatiles et moussants. –Linhalation est la principale complication. = radio thorax de contrôle systématique Intubation si Tb conscience ++ –Risque dintoxication à leau par dilution. –Risque dhémorragie et de perforation œsophagienne.

20 Ttt médical Non spécifiqueNon spécifique : maintien des fonctions vitales neuro, CV, respi, biologiques. Décontamination digestive : CA, LG. Traitement épurateur : « laver le sang » –Diurèse provoquée. –Hémodialyse, hémoperfusion. Spécifique : Antidotes. Globale : psycho-sociale.

21 Antidotes BenzodiazépinesAnexate* Morphine, héroïneNarcan* ParacétamolN-acetylcystéine(fluimucil*) DigitaliquesAnticorps (Digidot*) Antidépresseurs tricycliquesBicarbonate de Sodium B bloquantIsoprénaline, Adrénaline Anti vitamine KVit K, Facteur IX (Kaskadil*, Octaplex*) CyanureHydroxocobalamine (Cyanokit*) Monoxyde de CarboneO2

22 Intoxication au CO Gaz inodore, incolore, non irritant, même densité que lair, produit par des combustions incomplètes = - Caractère saisonnier (hiver, été) - Panne de chaudière, chauffe-eau - Gaz déchappement de voiture - Mauvais tirage cheminée - Combustion lente (court-circuit) - Et bien sûr, les incendies

23 Intoxication au CO Intoxication souvent collective. Lieux privilégiés : cuisine, salle de bains, garage. Principe : HbO2 + CO HbCO + O2 Plus grande affinité de lhémoglobine pour le monoxyde de carbone x 300 Hypoxie

24 Intoxication au CO Symptômes : y penser systématiquement devant des signes neurologiques sans causes évidentes. Dosage du CO : –Sanguin. En % HbCO (>6, >10 chez fumeur) –Dosimètre Air expiré (en ppm) –Dosimètre Air ambiant (en ppm)

25 Intox CO - Clinique Faible intoxication : Céphalées, nausées, vomissements, vertiges, fourmillements, agitation, perte de connaissance, confusion. Forte intoxication : - Coma, convulsion, hypotonie. - Collapsus, infarctus, bradycardie, Tb du R. - Dyspnée, OAP, pauses respiratoires. - Plaques rouges.

26 Intox CO – Conduite à tenir IDE Si coma, appel médecin, pose VVP et préparation matériel intubation. O2 15l/min masque haute concentration Surveillance pouls, TA. SaO2 non fiable. Prélèvements : Standard, BHCG, Lactates, Enzymes cardiaques et musculaires, Gaz du sang, DOSAGE CO AVANT O2 (sur gazométrie, ou veineux tube hépariné sec). ECG

27 Intox CO – Traitement médical Si coma ou détresse respiratoire : intubation et ventilation assistée. Si collapsus : remplissage et amines (dobutrex*). Intoxications légères : O2 15l/mn pendant 6h. Intoxication graves, Perte de Connaissance, femme enceinte, enfants : Caisson hyperbare. = Accélération de lélimination du CO par augmentation de laffinité de lHb pour lO2. Risque : Séquelles neuropsychiatriques.

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29 Intoxication éthylique aiguë Définition : ingestion dalcool entrainant des troubles du comportement et/ou de la conscience. Mauvaise corrélation entre alcoolémie et signes cliniques. Attention ! Diagnostic facile à porter mais nécessité absolue déliminer pathologies associées : hypoglycémie, coma hépatique, intoxication au CO/benzo/carbamate, hémorragie méningée, hématome sous-dural. Lintoxiqué alcoolique EST UN PATIENT.

30 Intoxication éthylique aiguë - Clinique Non compliquée : logorrhée, discours bredouillant, haché (dysarthrie). Désinhibition sociale. Incoordination motrice, démarche ébrieuse, gestes imprécis (Sd cérébelleux). Conjonctives rouges. Haleine caractéristique. Nausées, vomissements, céphalées.

31 Intoxication éthylique aiguë - Clinique Pathologique : Agitation psychomotrice. Agressivité, violence physique. Délires et hallucinations. Conduites à risque / Para suicides. Troubles de lhumeur. Neurologique : Coma éthylique. Fébrile

32 Intoxication éthylique aiguë Complications Inhalation Crise convulsive (abaissement seuil épileptique) Hypothermie Hypoglycémie Traumatisme crânien associé Rhabdomyolyse (Ecrasement musculaire)

33 Intoxication éthylique aiguë Conduite à tenir IDE Prise en charge rapide et soutenue. Pas de négligence. Essayer dobtenir la coopération du patient. T°, TA, pouls, glycémie capillaire. ECG. Voie veineuse avec Bionolyte G5%. Prélèvements à discuter : standard, bilan hépatique, alcoolémie, toxiques …

34 Intoxication éthylique aiguë Traitement médical Examen clinique minutieux Evaluation prise en charge multi-disciplinaire : psychiatrie, gastro-entérologie. Ne pas banaliser lintoxication. Si tb neuro suspects : Scanner cérébral. Réhydratation IV. Calmer agitation par Benzo (valium*), au pire neuroleptique (loxapax*), contention physique. Vitamine B1-B6 pour éviter délirium tremens.

35 Intoxication éthylique Le délirium tremens Sevrage brutal chez éthylique chronique. Prédélirium (24-48h) : insomnie, cauchemars, sueurs, tb de lhumeur, tremblements, crises convulsives. Délirium : obnubilation, désorientation, délire avec hallucinations (zoopsies : bêtes effrayantes), agitation, angoisse. Sueurs ++, fièvre, tachycardie, HTA, polypnée, déshydratation. Traitement : Valium,, réa IV 3 à 6l/j, Vit B1-B6

36 Les caustiques Ingestion de base ou dacide (produits ménagers ou industriels). Acides : nécrose de coagulation superficielle rapide Bases : nécrose de liquéfaction retardée et profonde. Atteint tout le tractus digestif : lèvres, bouche, pharynx, œsophage et estomac. Séquelles et mortalité importantes. Eau de Javel diluée du commerce provoquent rarement des lésions graves. Avis CAP +++. Composition très variable.

37 Les caustiques – Pour mémoire … Soude caustique (décapant, déboucheur), Potasse (décapant), Alcalins (décapant), Ammoniaque (décapant, détartrant), Acide Chlorhydrique (décapant, détartrant), Vitriol (Acide sulfurique – décapant industriel), Acide nitrique, Acide fluorhydrique (antirouille), Ac. acétique (vinaigre) – Ac.oxalique (antirouille), Formol (désinfectant), Eau de javel, Permanganate de Potassium (antiseptique), Eau oxygénée concentrée, Sels sodiques dacides faibles (lessive vaisselle) ……. ALLO CAP !!!

38 Les caustiques - Clinique Angoisse, agitation. Langue dépapillée, œdèmatiée. Dysphonie. Douleur buccale, sternale, épigastrique. Brûlures et zones rouges saignant au contact visage, lèvres, bouche, pharynx. Hyper sialorrhée (salive ++), dysphagie, vomissement (sanglant). Au pire emphysème sous-cutané, signant une perforation digestive, dyspnée (OAP lésionnel), état de choc.

39 Les caustiques – Conduite à tenir IDE Identification du produit et estimation quantité ingérée. PLS si tb de la conscience sinon position demi- assise. Calmer le patient. Oter les vêtements contaminés et laver la peau à grande eau pendant 10 min. Si projection occulaire, lavage au serum phy 10 min. VVP de sécurité. O2 au besoin. NE PAS : poser une sonde gastrique, faire vomir, administrer voie per os (liquide, médicament..).

40 Les caustiques – Traitement médical Intubation large si dyspnée, aggravation rapide (œdème glotte). Radio thorax et ASP. Corticothérapie (Solumédrol 1à2 mg/kg). Morphine. Examen fondamental urgent : Fibroscopie Oeso-Gastro-Duodénale = Bilan lésion, étendue et gravité, aspiration du caustique, valeur pronostique (Stade I à IV). = Détermine surveillance ou indication chirurgicale urgente ou différée. Projection oculaire : avis ophtalmo urgent.

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42 Loverdose Classiquement, surdosage en morphinique par sniff ou injection dhéroïne. Soit par prise inhabituelle chez habitué, soit par reprise de lintoxication après abstinence. Clinique : Bradypnée, voire apnée, ralentissement jusquau coma, myosis bilatéral punctiforme (pupilles très serrées), trace dinjection, hypotension.

43 Loverdose Complications : - Collapsus. - Inhalation. - OAP lésionnel. - Hypothermie. - Points de compression (rhabdomyolyse). - Arrêt respiratoire voire cardio-respiratoire.

44 Loverdose - Traitement O2 au masque parfois suffisant pour reprise cs et ventilation efficace en qqes minutes. Sinon, Antidote : NARCAN* Si persistance (association toxique ?), IOT + ventilation + remplissage. Bilan bio + toxiques + gaz du sang + ECG + radio thorax. Prise en charge spécialisée si désir de sevrage.

45 Intoxication à la cocaïne Dérivé feuille coca. En poudre, sniffée ou injectée. En caillou, le Crack se fume. Ingéré pour transport : Body-packers. Clinique : agitation, agressivité, fièvre, sueurs, mydriase (pupilles dilatées), HTA, tachycardie, convulsions. Complications : Infarctus cardiaque et cérébral. Tb du rythme cardiaque. Traitement : Valium*, inhibiteur calcique, surveillance scopée et ECG.

46 Intoxication à lEcstasy Dérivé amphétaminique (MDMA). Diversité des composants et des quantités pour chaque cp ++. Décès possible par prise un seul cp. Clinique : agitation anxieuse, délire paranoïaque, hallucination. Mydriase. Sueurs profuses, tremblements, claquement des dents, tachycardie, HTA. Complications : déshydratation, hyperthermie maligne ++, tb du rythme cardiaque, convulsions, rhabdomyolyse (hyperthermie) et insuffisance rénale, multidéfaillance. Traitement : Réhydratation adaptée, refroidissement.

47 Intoxication au Cannabis Huile, résine, herbe. Tétra-Hydro-Cannabinol. Concentration variable selon préparation. Clinique : confusion, angoisse, agitation, hallucinations, euphorie, délire, instabilité, vertiges, conjonctives injectées, vomissements. Complications : AVP, convulsions, tb du rythme cardiaque, bouffée délirante aigue, entrée dans la schizophrénie. Traitement : isolement, Benzodiazépine.


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