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LES PERICARDITES EN MEDECINE INTERNE Loïc Guillevin Hôpital Cochin, Université de Paris 55 ème Congrès de la SNFMI, Béziers-Narbonne 9 Juin 2007.

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1 LES PERICARDITES EN MEDECINE INTERNE Loïc Guillevin Hôpital Cochin, Université de Paris 55 ème Congrès de la SNFMI, Béziers-Narbonne 9 Juin 2007

2 Le péricarde protège le cœur des pathologies médiastinales Il positionne le cœur dans le médiastin Il réduit les frottements avec les structures adjacentes Il prévient une trop grande dilatation des structures cardiaques Il optimise les rapports volume/pression intra et intercavitaires LE PERICARDE

3 Et pourtant…le péricarde nest pas strictement indispensable à la vie: péricardectomie et agénésie du péricardite DEFINITIONS Hancock E, NEJM 2004;350:

4 LES QUESTIONS

5 Faut-il rechercher létiologie dune péricardite ? Jusquou faut-il aller dans les investigations complémentaires ? Faut-il biopsier le péricarde ? Comment traiter les péricardites chroniques ? LES QUESTIONS

6 LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

7 Biologie conventionnelle BNP, troponine (diagnostic différentiel) Bilan orienté vers une étiologie précise (par exemple, recherche de cancer ou de maladie auto-immune) Echocardiographie, scanner, IRM Péricardocenthèse et biopsie (en cas de tamponnade) LE BILAN

8 Elévation de la troponine dans les péricardites aiguës sujet jeune hommes élévation ST liquide au diagnostic pas dincidence pronostique reflète linflammation myocardique LE BILAN Cardiac troponin I in acute pericaditis M Imazio, JACC 2003; 42 :

9 Intérêt du BNP Est élevé aussi bien dans les péricardites constrictives que dans les cardiomyopathies restrictives CMPR: 825,8 +/ PC: 128 +/ (p < 0,001) a linverse, pas de modification des enzymes cardiaques PERICARDITES CONSTRICTIVES Leya F, The efficacy of BNP levels in differenciating constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy JACC 2005, 45:

10 Parmi les techniques dimagerie, léchocardiographie garde une place importante dans le diagnostic et l évaluation du retentissement dune péricardite Le scanner a aussi un intérêt diagnostique car il apprécie la pathologie médiastinale possiblement causale LIRM est plus performante APPORTS DE LIRM CARDIAQUE

11 Péricardites aiguës hypersignal T2 et effacement de la graisse. Acquisitions précoces et tardives. Donc intérêt dans les péricardites « sèches » Recherche de létiologie détection de nodules, de calcifications… Retentissement hémodynamique tamponnade, myocardite associée APPORTS DE LIRM CARDIAQUE

12 Tamponnade importance de lépanchement collapsus diastolique des cavités droites dilatation de la veine cave, peu compliante Myo-péricardite Hypersignal en T2 avec abolition du signal de graisse APPORTS DE LIRM CARDIAQUE

13 Constriction Epaississement du péricarde > 2 mm au scanner et de 3 à 4 mm en IRM Calcifications (50% des cas) fasseyement septal en protodiastole septum parodoxal dépistage des zones de fibrose et datrophie myocardique APPORTS DE LIRM CARDIAQUE

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17 Tagging (détection des adhérences péricardiques

18 Lange R and Hillis L. N Engl J Med 2004;351: Tests and Treatments for Various Causes of Acute Pericarditis

19 Geste peu rentable pas dindication diagnostique sauf: péricardite constrictive où on a lopportunité de faire un geste chirurgical quelques cas de péricardite maligne suspectée/vs radiothérapie aucune indication dans les péricardites aiguës BIOPSIE PERICARDIQUE

20 LES ETIOLOGIES

21 Le premier cas de figure: La maladie de fond est connue Second cas de figure: La péricardite est isolée et il ny a pas de signe clinique dorientation. RECHERCHER UNE CAUSE

22 90% des causes sont virales ou idiopathiques >6000 publications, anecdotiques Les autres causes sont: infections (virus, tuberculose, mycoses insuffisance rénale infarctus du myocarde cancers et lymphomes lésions péricardiques (chirurgie) maladies systémiques radiothérapie RECHERCHER UNE CAUSE

23 Infections Virus ( %) Bactéries (5- 10%) Mycoses (rare) Parasites (rare) Maladies auto-immunes Lupus (30%) Polyarthrite rhumatoide (30%) Spondylarthropathie (1%) Sclérodermie (> 50%) ETIOLOGIE DES PERICARDITES Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases The task force of the European Society of Cardiology; Eur Heart J. 2004, 25:

24 Maladies auto-immunes (suite) Dermatomyosites (rare) Vascularites (rare, sauf Churg-Strauss) Maladie périodique (0 – 7%) Maladies auto-immunes dorgane RAA (20 – 50%) Syndrome post-péricardotomie (20%) Syndrome de Dressler (1 – 5%) Péricardite chronique auto-réactive (23%) ETIOLOGIE DES PERICARDITES Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases The task force of the European Society of Cardiology; Eur Heart J. 2004, 25:

25 Maladies locales ou régionales IDM, phase aiguë (5 – 20%) Myocardite (30%) Anévrysme aortique (rare) Infarctus pulmonaire (rare) Pneumonie (rare) Pathologie de lœsophage (rare) Hydropéricarde de linsuffisance cardiaque Péricardite paranéoplasique (fréquent) ETIOLOGIE DES PERICARDITES Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases The task force of the European Society of Cardiology; Eur Heart J. 2004, 25:

26 Maladies métaboliques Insuffisance rénale (fréquent) Myxoedème (30%) Maladie dAddison (rare) Acido-cétose diabétique (rare) Péricardite cholestérolique (très rare) ETIOLOGIE DES PERICARDITES Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases The task force of the European Society of Cardiology; Eur Heart J. 2004, 25:

27 Grossesse (rare) Traumatismes du péricarde Perforation oesophagienne Corps étranger ETIOLOGIE DES PERICARDITES Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases The task force of the European Society of Cardiology; Eur Heart J. 2004, 25:

28 Maladies malignes (assez fréquent) Tumeurs primitives (rare) Métastases (fréquent) Cancers broncho-pulmonaires (40%) Cancers du sein (20%) Leucémies et lymphomes (20%) Estomac et colon (3%) Mélanomes (3%) Sarcomes (4%) ETIOLOGIE DES PERICARDITES Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases The task force of the European Society of Cardiology; Eur Heart J. 2004, 25:

29 PERICARDITE AIGUE ET TAMPONNADE

30 Identification de facteurs de mauvais pronostic. Etude de 453 patients Cause spécifique : 76/453 (16,8%) MAI 7,3%; cancer 5,1%; tuberculose 3,8%; purulente 0,7% Augmentation du risque de complications Fièvre > 38° Evolution subaiguë Epanchement abondant ou tamponnade Echec de laspirine ou des AINS PERICARDITES AIGUES M Imazio, Indicators of poor prognosis of acute pericarditis. Circulation 2007; 115

31 Spodick D. N Engl J Med 2003;349: Cardiac Tamponade

32 PERICARDITES CHRONIQUES

33 Définition cause inconnue épanchement durant au moins 3 mois pas de progression pendant la durée de létude PERICARDITES CHRONIQUES J Sagrista-Sauleida, Long term of idiopathic chronic pericardial effusion. NEJM 1999; 341:

34 1108 malades, 461 péricardites abondantes 28 sont inclus dans cette étude durée 6 mois à 15 ans (moyenne: 3 ans) 13 asymptomatiques, 8 tamponnades 24 péricardocentèses, 5 péricardectomies, 11 rechutes Conclusion: la péricardocentèse est efficace mais les rechutes sont fréquentes, la tamponnade peut survenir à nimporte quel moment. PERICARDITES CHRONIQUES J Sagrista-Sauleida, Long term of idiopathic chronic pericardial effusion NEJM 1999; 341:

35 Les formes calcifiées Evaluation de la signification clinique et pronostique des calcifications péricardiques Série de 135 patients, 56 ans +/- 16 Confirmation chirurgicale ou par autopsie Calcifications 36/135 (27%) Cause inconnue dans 67% des cas des malades avec calcification vs 21% dans le groupe sans calcification (p<0,001) PERICARDITES CONSTRICTIVES Lieng H Ling, Calcific constrictive pericarditis, Ann Int Med 2000; 132:

36 Les formes calcifiées Dans le groupe avec calcifications symptômes plus anciens frottement péricardique plus fréquent plus de dilatations auriculaires plus de fibrillations auriculaires plus de mortalité post-opératoire pas dincidence sur la mortalité à long terme PERICARDITES CONSTRICTIVES Lieng H Ling, Calcific constrictive pericarditis, Ann Int Med 2000; 132:

37 Les formes calcifiées 39 décès parmi 132 décès avec calcifications: 64% précoces décès sans calcifications: 79% tardifs les calcifications sont un facteur de risque indépendant de mortalité péri- opératoire les causes de décès tardifs sont liées à lâge et aux péricardites radiothérapiques PERICARDITES CONSTRICTIVES Lieng H Ling, Calcific constrictive pericarditis, Ann Int Med 2000; 132:

38 Evolution des péricardites constrictives Un certain nombre de constations caractérisent la période actuelle: fréquence plus élevée de péricardites post-radiques et chez les sujets âgés diminution de la mortalité opératoire et péri-opératoire (6 vs 14%, p <0,01) la mortalité au long cours augmente PERICARDITES CONSTRICTIVES Lieng H Ling, Constrictive pericarditis in the modern Era; Circulation 1999, 100:

39 PERICARDITES CONSTRICTIVES Lieng H Ling, Constrictive pericarditis in the modern Era; Circulation 1999, 100: Figure 3

40 Les péricardites constrictives transitoires Analyse rétrospective ( ) des échocardiographies Résolution de la péricardite constrictive chez 36/212 patients PERICARDITES CONSTRICTIVES Haley JH, Transient constrictive pericarditis: causes and natural history. JACC 2004; 43: 271-5

41 TRAITEMENT

42 Cause connue traitement adapté à létiologie Formes idiopathiques et récidivantes Colchicine Anti-inflammatoires non stéroidiens Corticoïdes Autres: immunosuppresseurs TRAITEMENT

43 Colchicine Nombreux articles montrant lefficacité du traitement pour prévenir les rechutes rôle dans lépargne cortisonique ? efficacité chez les malades en échec des AINS bonne tolérance TRAITEMENT Colchicine treatment for recurrent pericarditis : a decade of experience Y Adler et al, Cirdulation 1998, 97 :

44 La colchicine est moins efficace en cas de traitement corticoïde préalable Méta-analyse de 141 cas publiés au moins 2 rechutes plus de rechutes: 43 vs 13% Conclusion: la colchicine prévient les rechutes; les corticoïdes exacerbent et augmentent le nombre de rechutes TRAITEMENT G Artom et al, Pretreatment with corticosteroids attenuates the efficacy of colchicine in preventing recurrent pericarditis : a multi-centre all-cases analysisEur Heart J 2005; 26 :

45 Traitements intra-péricardiques corticoïdes (triamcinolone), efficace dans 80% des cas péricardite auto-réactive avec épanchement myopéricardite triamcinolone 300 mg/m2/j TRAITEMENT D H Spodick, Eur Heart J, :

46 Spodick D. N Engl J Med 2003;349: Most Common Sites of Blind and Image-Guided Insertion of the Needle for Pericardiocentesis

47 Hôpital Cochin, Paris


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