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Cancers occultes et maladie veineuse thromboembolique H Lévesque, Rouen.

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1 Cancers occultes et maladie veineuse thromboembolique H Lévesque, Rouen

2 Armand trousseau « Lorsque vous êtes indécis sur la nature dune maladie de lestomac, que vous hésitez entre une gastrite, un ulcère ou un carcinome, une phlegmatia alba dolens survenant sur une jambe ou un bras vous fera cesser votre indécision, et il vous sera permis de vous prononcer positivement sur lexistence du cancer »

3 Cancer et MTE 27 Association fréquente (environ 15% des cancers) Letai A The Oncologist 1999; 4: Séries autopsiques 20 % versus 8% (56 % en cas de cancer du pancréas) 11% versus 8,5% (35% en cas de cancer de lovaire) Incidence plus élevée, pour les cancers de lovaire, du pancréas, du cerveau ou en cas de cancers évolués Seconde cause de décès au cours du cancer Pronostic plus sombre

4 Levitan N. Medicine 1999; 78: A partir du registre Medicare, 4 cohortes ( ): sujets sans cancer : sujets sans cancer avec MTE : sujets avec cancer : sujets avec TVP 7238 Incidence de MTE au cours du cancer : 16 à 120/ patients Cancer et MTE : Quels cancers ?

5 Levitan N. Medicine 1999; 78: Ré-hospitalisationsDécès MTE au cours du cancer : un facteur de mauvais pronostic

6 Recherche dun cancer occulte en cas de MTE Chez quels patients ? A quel moment par rapport à la MTE ? Quel bilan ?

7 TVP et cancer : quels patients ou quelles thromboses ? Thromboses idiopathiques (Prandoni P. Haematolgica 1999) Thromboses bilatérales: 15.6 vs 2.1% (A Rance, Lancet Bura A. J Thromb Haemostasis 2004) Thromboses récidivantes : 7.5 vs 2% (P Prandoni, NEJM 1992) Récidives sous AVK (Hutten BA. J Clin Oncol 2000) Thromboses migratrices Thromboses iliaques suspendues? 28

8 (P Prandoni, NEJM 1992; 327 : ) RR x TVP et cancer : thromboses idiopathiques.

9 TVP et cancer : TVP idiopathiques Aderka 1986 Monreal 1988 Monreal 1991 Prandoni 1992 Ahmed 1996 Bastounis 1996 Monréal 1997 Hettiaeachi 1997 Ackhar 1997 Rajan 1998 Idiopathiques 12 /35 (34,3% 7/21 (33%) 7/31 (23%) 11/145 (7.6%) 3/113 (2.7%) 19/86 (22%) 13/105 (12,4%) 10/155 (6,4%) 13/78 (16,7%) 13/152 (8,6%) Secondaires 2/48 (4,2% 1/73 (1.4%) 5/82 (6%) 2/105 (1.9%) 0/83 (0%) 7/207 (3.4%) 10/569 (1,8%) 3/171 (1.8%) 5/154 (3,2%) 8/112 (7,1%) TVP Prandoni P Haematologica 1999; 84 :

10 581 patients 236 idiopathiques 249 secondaires 223 suivis 16 cancers 7.8% IC : suivis 10 cancers 4.35% IC cancers 4.7% IC cancers 2% IC Ronsdorf A. Swiss Med cancers connus

11 TVP et cancer : TVP bilatérales Age Sexe (H / F) Atcd TVP FdR TVP Cancer Dg Unilatérale n = ± % / 55% 30% 65% 2.1% (16) Bilatérale n = ± % / 57% 33% 64% 15.6% (10) TVP (A Rance, Lancet 1997; 350 : ) 30 Bura J. J Thromb Hameost 2004; 2 : patients avec TVP bilatérale 36 (25,2)% cancer connu 20/77 (26%) découverte dun cancer Thrombose idiopathique (40,5 vs 12,5% de TVP II)

12 (P Prandoni, NEJM 1992; 327 : ) RR x TVP et cancer : MTE récidivantes

13 Expérience du centre de Padoue entre 1985 et 1997 TVP et cancer : récidives Prandoni P. Haematologica 1999; 84 : Cancer + Cancer -p Récidive MTE 27 (14,3%) 24 (3,8%)< 0,001 Hémorragies mineures 22 (11,6%) 47 (7,4%)> 0,2 majeures 9 (4,8%) 18 (2,8%)> 0,2

14 Hutten Barbara A. J Clin Oncol 2000, 18 : sujets avec MTE cancer + (n=264)cancer – (n=1039) Age 66 +/- 13 ans 59 +/-17 ans % H 123 (47%) 550 (53%) EP 47 (18%) 193 (19%) Durée AVK 73 +/- 23 j 82 +/- 18 j TVP et cancer : récidive sous AVK Récidives : 35 (dont 4 EP), 14 cancer +, 21 cancer – soit 27,1 versus 9 pour 100 patients / année, p = 0,003

15 TVP et cancer : quels patients ou quelles thromboses ? Thromboses idiopathiques (Prandoni P. Haematolgica 1999) Thromboses bilatérales: 15.6 vs 2.1% (A Rance, Lancet Bura A. J Thromb Haemostasis 2004) Thromboses récidivantes : 7.5 vs 2% (P Prandoni, NEJM 1992) Récidives sous AVK (Hutten BA. J Clin Oncol 2000) Thromboses migratrices Thromboses iliaques suspendues? 28

16 Recherche dun cancer occulte en cas de MTE Chez quels patients ? A quel moment par rapport à la MTE ? Quel bilan ?

17 MTE et cancer : à quel moment rechercher un cancer ? Entre 1977 et 1992, cohorte de MTE au sein du registre national danois, croisée avec le registre danois du cancer sujets avec TVP et avec EP 1737 cancers dans groupe TVP nombre attendu 1373 (RR 1,3) 730 cancers dans groupe EP Nombre attendu 556 (RR 1,3) Risque accru au moment du diagnostic et dans les 6 premiers de suivi SorensenHT. NEJM 1998; 338 :

18 MTE et cancer : à quel moment rechercher un cancer ? Baron JA. Lancet 1998; 351: Cancer / MTERRp Patients2509/619984,4 < 65 ans743/279622,7 >65 ans1766/340363,9< 0,0001 Hommes1356/314934,2 Femmes1153/315004,70,02 Post-opératoire433/106724,8 Non liée chirurgie2076/513564,30,049 Dans lannée de la MTE

19 MTE et cancer : à quel moment rechercher un cancer ? White RH Arch Intern Med 2005; 165: Incidence de MTE dans lannée précédant le diagnostic dun cancer : 596/ patients (0,11%) nombre attendu 443 attendus (RR 1,3) RR 2,3 en cas de cancer demblée métastasé Risque significativement accru dans les 4 mois avant le diagnostic Cancer dont RR > 1 : cancers rein, ovaire, pancréas, estomac, poumon, LNH, leucémies myéloïdes.

20 Recherche dun cancer occulte en cas de MTE Chez quels patients ? A quel moment par rapport à la MTE ? Quel bilan ?

21 Cornuz J. Ann Intern Med 1998; 125: MTE et cancer : Quel bilan ? Cancer + - découvert à lhôpital n = 16 (12%) n = 120 Anormal 1.Anamnèse88%13% 2.Examen physique56% 7% 3.Biologie usuelle88% 37% 4.Rx Pulmonaire38% 2% % 142 MTE consécutives dont 136 hospitalisées

22 148 EchoG 119F, 69H 68,2 ans 140 Normales 2 Anévrysmes Aorte 1 Léiomyosarcome VCI 3 Méta hépatiques 1 K Voies biliaires 1 K Vessie 5,4% Idiopathique: 58 Proximale ± distale: 6 Surale: 2 EP: 3 Droite: 6 N Cailleux. J Mal Vasc 1997; 22 : MTE et cancer : Quel bilan ? 51 Echographie abdominale ?

23 MTE et cancer : Quel bilan ? Piccioli A. J Thromb Haemost 2004; 2 : MTE 339 idiopathiques 138 exclus Antécédents TVP Cancer connu Ou de diagnostic clinique > 25 ans Sreening + Screening – n = 99 n = 102 Echographie9915 TDM (T+A+P)905 Gastroscopie822 Coloscopie795 M Tumoraux (ACE,125)9920 Hemocult9911 Examen Gynéco4514 Mammographie380 PSA549 Echographie Prostate549

24 MTE et cancer : Quel bilan ? Piccioli A for the SOMIT study. J Thromb Haemost 2004; 2 : Groupes avec n = 99 n = 102 recherche de cancer+- Cancer histologie + 13(13,1%) Cancer à 1 an 1 10 (9,8%) Cancer T1 ou T2 9/14 2/10 Délai diagnostic 1 mois 11,6 mois p = 0,001 Décès 2 ans 2 (2%) 4 (3,9%) Echographie abdomino-pelvienne + 5/14 Scanner thoraco-abdomino-pelvien + 10/14

25 Subsequent diagnosis Of Malignancy in patient presenting with Idiopathic venous Thromboembolism (SOMIT). Di Nisio M. J Thromb Haemost 2005 Tester 19 stratégies dassociations dexamens complémentaires associant imagerie, endoscopie, biologie, marqueurs tumoraux Coût en allant de 1 à 6 Définir une différence en terme dannée de vie gagnée Approche coût efficacité TDM thoraco-abdominal+ mammographie + cytologie urinaire = 12 patients avec cancer sur 14 = 1 faux positif Coût : 2.8

26 MTE et cancer : Quel bilan ? Thromboses non idiopathiques Examen clinique complet Examen gynécologique TR+PSA après 50 ans NFS, tests hépatiques, bandelette urinaire Hémocult Rx Pulmonaire Echographie abdominale: seulement si doute Autres: fonction de lorientation clinique Thromboses idiopathiques Idem Discuter : TDM thoraco-abdomo-pelvien ou TDM +/- Mammographie + cytologie urinaire Autres examens : inutiles sans orientation clinique 52

27 Implications cliniques La recherche dun cancer occulte en cas de MTE devrait permettre un diagnostic plus précoce du cancer, mais il sagit souvent de cancers souvent évolués Le traitement de la MTE pourrait en être modifié

28 Traitement de la MTE au cours du cancer Traitement de la MTE a priori identique, mais… Risque hémorragique accru Risque accru de récidive de MTE Problème spécifique - Interférences entre le traitement de la MTE et le dg de cancer - Interférences entre traitement du cancer et celui MTE - problème hormonothérapie – cancer - MTE - Thromboses des voies dabord

29 Hutten Barbara A. J Clin Oncol 2000 : risque accru de récidives et de complications hémorragiques 1303 sujets avec MTE cancer + (n=264)cancer – (n=1039) Age 66 +/- 13 ans 59 +/-17 ans % H 123 (47%) 550 (53%) EP 47 (18%) 193 (19%) Durée AVK 73 +/- 23 j 82 +/- 18 j % de temps en zone thérapeutique (2-3) infra ou supra- thérapeutique

30 Récidives : 35 (dont 4 EP), 14 cancer +, 21 cancer – soit 27,1 versus 9 pour 100 patients / année, p = 0,003 Hémorragies majeures : 12 (7 en cas de cancer associé) soit 13,3 versus 2,1 pour 100 patients / année, p = 0,002 Hutten Barbara A. J Clin Oncol 2000; 18 :

31 MTE et cancer : HBPM > AVK Lee AYY. NEJM 2003; 349: TVP ou EP ou TVP + EP Daltéparine Daltéparine 200 ui/kg 1 mois 200 ui/kg 5-7j 150 ui/ 5 mois warfarine N Récidives 27 53* Probabilité Récidive 6 m 9% 17% Hémorragies 14% 19% Hem Majeures 4% 6% Mortalité 39% 41%

32 Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease VIIeme ACCP consensus conference on antithrombotic therapy Chest 2004 ; 126 : 401s-28s Durée de traitement dune TVP : 1er épisode avec facteur transitoire AVK maximum 3 mois1A recommandation pour TVP distales symptomatiques ou TVP proximale 1er épisode TVP idiopathique AVK pour 6 à 12 mois1A discuter un traitement prolongé2A TVP et cancer HBPM pour les 3 à 6 premiers mois1A discuter traitement prolongé si cancer évolutif1C

33 Do Heparins do more than just treat thrombosis ? the influence of heparins on cancer spread. RJK Hettiarachchi. Thromb Haemost 1999; 82 :

34 MTE et cancer : HBPM > AVK Lee AYY. NEJM 2003; 349: TVP ou EP ou TVP + EP Daltéparine Daltéparine 200 ui/kg 1 mois 200 ui/kg 5-7j 150 ui/ 5 mois warfarine N Récidives 27 53* Probabilité Récidive 6 m 9% 17% Hémorragies 14% 19% Hem Majeures 4% 6% Mortalité 39% 41%

35 HBPM et évolution du cancer : Lee AY J Clin Oncol 2005; 23 : malades randomisés 356 décès à 12 mois Patients sans métastase initiale : 20 % décès à 1 an sous HBPM versus 36% (p=0,03) Patients avec métastases 72% décès à 1 an sous HBPm versus 69% (p=0,46) HBPM pourrait améliorer le pronostic chez des patients avec cancer et MTE, sans métastase.

36 Conclusion : 1.Le patient souffrant dun cancer a un risque accru de MTE. 2. La présence dune MTE au cours dune affection maligne témoigne souvent dune forme avancée ou dun pronostic médiocre 3. Un cancer occulte doit être systématiquement évoqué, à fortiori en cas de MTE idiopathique, récidivante, notamment sous AVK ou demblée bilatérale. 4. Outre un examen clinique complet, la meilleur approche médico-économique en cas de TVP idiopathique est la réalisation dun TDM thoraco-abdominal avec cytologie urinaire et une mammographie. 5. Un traitement prolongé par HBPM a une place dans larsenal thérapeutique de la MTE associée à un cancer évolutif


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