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Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-Dimer testing, and computed tomography Christopher.

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1 Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-Dimer testing, and computed tomography Christopher Study Investigators JAMA 2006;295:

2 CONTEXTE Embolie pulmonaire : risque de mortalité Détecter 25% dEP parmi les suspicions cliniques justifiant une anticoagulation Nouvelles approches diagnostiques : score de Wells (probabilité clinique : faible, intermédiaire, forte) + d-dimères

3 CONTEXTE Intérêt du scanner thoracique multibarette : exclure ou confirmer une EP Risque dévènement TE=1.7% si probabilité faible ou intermédiaire avec d-dimère+, écho veineuse et scanner normaux Forte probabilité : angiographie pulmonaire après scanner et écho veineuse normaux

4 OBJECTIF ET METHODE Évaluer lintérêt dun algorithme simplifié associant tri clinique dichotomique (faible ou forte probabilité) + d dimère + scanner thoracique chez les patients suspects dEP Etude prospective : nov 2002-sept 2004 (3306 patients), Pays Bas, services durgence, EP improbable si score4, probable si>4

5 RESULTATS 2206 EP improbable 1057 d dimères Normaux 1057 EP exclue 1028 pas TT 5 ETE (0.5%) 1100 EP probable EP improbable avec d dimères positifs 2249 scanner 1505 EP exclues 674 EP 20 pas conclusion 50 non faits 1436 pas de TT 674 TT 18 pas TT 45 pas TT Suivi à 3 mois 11 ETE (1.3%) 9 ETE 1 EP 1 TVP 7 décès (0.5%) 11 décès 1 décès

6 Fluctuating inflammatory markers in patients with stable ischemic heart disease. P Bogaty et al Arch Intern Med 2005;165: Contexte : rôle de linflammation dans lathérosclérose, CRP associée à un risque cardiovasculaire (marqueur pronostique) chez sujets sains et avec ischémie coronarienne stable. Hypothèse : fluctuation de létat inflammatoire est associée à une susceptibilité doccurrence dévènement coronarien Méthode : étude composite (rétrospective et prospective), 159 patients stables (pas dévènements dans les 6 mois), pas de facteurs influant la CRP. CRP ultrasensible (dade behring), 2 à 8 dosages (15j à 6 ans)

7 PATIENTS Groupe 1 : n=15, 2 évènements (1 IDM), 2 CRP>2mg/l durant 14 à 21 jours, essai clinique évaluant intérêt TT antiinflammatoire, 6 dosages CRP et IL6 ( mois) Groupe 2 : n=43, 2 e CRP2mg/l ou CRP>2mg/l (refus dêtre dans le groupe 1) Groupe 3 : n=62, 1 e CRP2mg/l, 2 e CRP 2 ans plus tard Groupe 4 : n=27, 3 ans dischémie coronarienne stable, 2 e CRP si pas dévènements Groupe 5 : n=12, angor stable, épreuve deffort successifs et 3 CRP à 3 semaines dintervalle

8 RESULTATS Fluctuations importantes des taux de CRP : moins de 1mg/l (risque faible), 1-3 (risque intermédiaire), >3 (risque élevé) Changement de catégorie de risque : 64 patients entre le 1 e et le 2 e dosage Variations indépendantes de lIMC, tabagisme, traitement, évènements cliniques, états inflammatoires Pertinence clinique dun dosage ou même de plusieurs, RPC moyenne de 2 valeurs à 15j dintervalle pour estimer le risque Concept de vulnérabilité temporelle fonction des fluctuations individuelles de létat inflammatoire. Déterminants sont inconnus.

9 Thrombolytic therapy with recombinant tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke: where do we go frome here? A cumulative meta-analysis. JM Wardlaw, Stroke 2003;34: Contexte : sous utilisation de la thrombolyse dans lAVC (rtPA), USA<2% urgentistes des hôpitaux non universitaires et 6% universitaires lutilisent, dans 1/3 des hôpitaux ne lutilise pas du tout Pourquoi? Pas de neurologue sur place, pas UNV, peur des effets secondaires, pas de perception du bénéfice immédiat, manque dinformations. 1 essai thérapeutique positif avec bénéfice jusquà la 6 e h mais nombreux essais négatifs.

10 OBJECTIF ET METHODE Rechercher force et faiblesse des essais thérapeutiques Méta analyse : depuis 1987, 17 essais contrôlés, randomisés publiés, thrombolyse jusquà la 6 e h après lAVC, suivi clinique de 3 à 6 mois (décès, dépendance). A partir de 1992 (1 e grand essai), analyse séparée pour chaque année.

11 RESULTATS 14 essais (1 e essai 1959) : 31 patients à 2830, pour 1000 patients traités 55 décès ou dépendance, hétérogénéité entre les essais. Pas daugmentation de la mortalité Hémorragie IC : 153/1496 (10%, 62 décès-4%) traités vs 46/1459 contrôles (3%, 14 décès-1%), 25 hémorragies fatales pour 1000 patients traités Autres thrombolytiques : réduction significative de la mortalité, 40 survivants supplémentaires pour 1000 patients traités Pas de données concernant les sujets âgés Augmentation de la mortalité si association avec antithrombotique Pas daugmentation de la mortalité si AVC grave Pas de différence de mortalité en fonction du temps de la randomisation : 3h, 3-4h, 3-5h,3-6h Pas de différence en fonction du type de thrombolytique et la dose

12 CONCLUSION Depuis 1995 : augmentation du nombre de patients traités (x2), 5210 (17 essais) et 2955 avec rtPA (8 essais) Bénéficie significative : mais problème dhétérogénéité Mieux définir les effets du rtPA en fonction de lâge, gravité, moment du traitement, utilisation de laspirine Traitement le plus précoce est le plus efficace mais non démontré par les essais : intervention dautre variables Patients >80 ans exclus des essais, analyse de 42 patients (UK : AVC, ans, USA Inciter à thrombolyser!!!!

13 Management and outcomes of elderly women and men with acute coronary syndromes in 2000 and M Moriel et al. Arch Med Int 2005; 165:

14 CONTEXTE Femmes âgées : moins de traitements agressifs (reperfusion médicamenteuse, angioplastie) que les hommes Facteurs : âge et comorbidité Mortalité plus élevée Peu détudes chez le sujet âgé

15 OBJECTIF ET METHODE Evaluer les modalités thérapeutiques et le devenir chez les sujets âgés (70 ans) souffrant de SCA en Etude prospective (registre national de 2000 et 2002), observationnelle, 1331 patients admis en salle de coronarographie ou en en cardiologie

16 RESULTATS Age moyen : F=79 vs H=78 ans Plus de comorbidité chez la femme : diabète, HTA, dyslipidémie (homme : plus tabagique et IRC), ATCD dangor, dIDM et revascularisation moins fréquents chez la femme (douleur typique moins fréquente, ST+ plus fréquent) Délai douleur arrivée aux urgences : F 219 min vs 185 min (ns), transfert en HDI ou de médecine interne vers HDI est similaire 1/3 : insuffisance cardiaque ou choc cardiogénique Traitement invasif (angioplastie, pontage) : pas de différence, angioplastie primaire légèrement inférieure chez les femmes (ns, 73% vs 79%), idem pour thrombolyse Mortalité : plus élevée à 7 jours (12% vs 7%) mais pas à 6 mois (21% vs 19%), plus de ST+ chez la femme, plus élevée si pas de coro quelque soit le sexe, mortalité similaire pour les SCA ST-

17 CONCLUSION Pas de différence de prise en charge thérapeutique Mortalité plus élevée à 7 jours chez la femme Mortalité plus élevée si pas de coronarographie en urgence quelque soit le sexe


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