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Score Clinique et Maladie Thrombo-Embolique Veineuse : Patrick Mismetti EA3065 - CIE3, CHU de Saint-Etienne Score clinique et diagnostic Score clinique.

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1 Score Clinique et Maladie Thrombo-Embolique Veineuse : Patrick Mismetti EA CIE3, CHU de Saint-Etienne Score clinique et diagnostic Score clinique et traitement Score clinique et iatrogénie 1/27

2 Pourqoui meurt-on dEP : stratégie diag optimale ? délai EP fatale / diag. et ttt 1.5% jours % dEP fatales Laporte et al. Circulation 2008; in press % EP fatales Jimenez et al. Thromb Resarch 2007 e-issue délai symptomes / diagnostic jours 18 % > 7 jours nbre de pts /27

3 biologie : D-Dimères scinti pulm V+P ETT angio-scanner EDC veineux angio Pulm signes cliniques dembolie pulmonaire IRM phlébo Mb inf imagerie Stratégie diagnostique optimale pour lEP ? 3/27

4 1.CS : jeune femme + contraception oestro-progestative, + immobilisation platrée pour entorse grave de cheville à J10 dyspnée aiguë + grosse jambe douloureuse + crachat hémoptoïque + FC = 90 / mn 2.CS : homme de 70 ans, suivi pour une BPCO,qui présente une dyspnée aiguë avec sibilants bilatéraux sans signe de TVP Stratégie diagnostique optimale pour lEP ? quels examens ? quels diagnostics ? 4/27

5 Score clinique et diagnostic MTEV : Diagnostic de certitude : examens invasifs disponibilité, côut … Diagnostic clinique TVP-EP : Diagnostic « probable » : moins performants (Se - Sp) disponibles et/ou coût non invasifs D-Dimères Echo-doppler Scinti. Pulm. AngioTDM examens Faux Positifs (Sp) ~ 50 % Faux Négatifs (Se) ~ 50 % … phléboG AngioG 5/27

6 D-Dimères thrombine Signification et performances des D-Dimères Activation de la coagulation Fibrine dégradation de la Fibrine Pas dactivation de la coag. D-Di négatifs pas de thrombus Activation de la coag. D-Di positifs thrombus inflammation... D-Di négatifs pas de faux négatif sensibilité élevée D-Di positifs des faux positifs spécificité faible 6/27

7 D-Dimères et diagnostic de TVP-EP 1.CS : jeune femme + contraception oestro-progestative, + immobilisation platrée pour entorse grave de cheville à J10 dyspnée aiguë + grosse jambe + crachat hémoptoïque D-Dimères ELISA négatifs peut-on éliminer le diagnostic ??? 2.CS : homme de 70 ans, suivi pour une BPCO,qui présente une dyspnée aiguë avec sibilants bilatéraux sans signe de TVP D-Dimères ELISA négatifs peut-on éliminer le diagnostic ??? NON OUI Résultats de la démarche variable en fonction de lexamen et de la suspicion 7/27

8 D-Di négatifs pas de faux négatif sensibilité élevée D-Di positifs des faux positifs spécificité faible performances intrinsèques dun test : ex D-Dimères rapport de vraisemblance - RVP vraisemblance de la maladie si Test positif capacité à affirmer diag. si + - RVN vraisemblance de la maladie si Test négatif capacité à éliminer diag. si - rapport de vraisemblance - RVP vraisemblance de la maladie si Test positif capacité à affirmer diag. si + - RVN vraisemblance de la maladie si Test négatif capacité à éliminer diag. si - RV négatif ~ 1-Se/Sp RV positif ~ Se/1-Sp Stratégie diagnostique optimale pour lEP ? 8/27

9 Théorème de Bayes : probabilité pré-test : probabilité clinique rapport de vraisemblance (RV) : RV négatif (RVN) capacité à éliminer diag. si - probabilité post-test = RVN x probabilité clinique RV positif (RVP) capacité à affirmer diag. si + probabilité post-test = RVP x probabilité clinique Stratégie diagnostique optimale pour lEP ? 9/27

10 Rapport de Vraisemblance : RV Stein et al. Ann Intern Med 2004;140: résumé de Se - Sp dun test diagnostique RV négatif :capacité à éliminer un diagnostic RV positif :capacité à affirmer un diagnostic RV négatif faible < 0,10 Mdie non vraisemblable RV positif élevé > 10 Mdie vraisemblable RV négatif = 1-Se/Sp RV positif = Se/1-Sp Stratégie diagnostique optimale pour lEP ? 10/27

11 Scinti « compatible » EDC IRM ETT 18.3 [ ] 7.1 [ 4.6 – 11.0 ] 24.1 [ 12.4 – 46.7 ] 16.2 [ 5.6 – 46.7 ] 5.0 [ 2.3 – 10.6 ] 11.7 [ 3.6 – 37.8 ] Roy et al. Br Med J 2005;331: RV Positif de différentes méthodes diagnostiques RV Scanner Scinti haute proba diag. vraisemblable 11/27

12 Scinti normale scanner scanner + EDC EDC IRM ETT RV D-Dimères Elisa Roy et al. Br Med J 2005;331: RV Négatif de différentes méthodes diagnostiques 0.05 [ 0.03 – 0.10 ] 0.11 [ 0.06 – 0.15 ] 0.04 [ 0.03 – 0.06 ] 0.67 [ 0.50 – 0.89 ] 0.20 [ 0.12 – 0.34] 0.59 [ 0.41 – 0.86 ] 0.01 [ 0.00 – 0.04 ] diag. Non vraisemblabe 12/27

13 Fagan TJ. N Engl J Med 1975;293:275 diagnostic retenu ou exlu suspicion clinique vraisemblance de la maladie si test positif ou négatif RVP et probabilité clinique 13/27

14 ??? probabilité clinique : faible intermédiaire diag. retenu traitement haute RVP et probabilité clinique Scinti haute proba 14/27

15 diag. exclu RVN et probabilité clinique probabilité clinique : haute faible intermédiaire ou pas de traitement ??? D-Di elisa 15/27

16 probabilité clinique et score de Wells Antécédents dEP ou de TVP : +1,5 FC > 100/min : +1,5 Chirurgie ou immobilisation récente : +1,5 Signes cliniques de TVP : +3 Diagnostic alternatif moins probable que celui dEP : +3 Hémoptysie : +1 Cancer actif : faible : 0-1 intermédiaire : 2-6 forte : 7 ou plus 3 à 14 % 26 à 47 % 44 à 91 % Stratégie diag. optimale pour lEP : proba clinique 16/27

17 probabilité clinique et score de Genève modifié Age > 65 ans : + 1 Antécedents de TVP et/ou EP : + 3 Chirurgie ou fracture / immob < 1 mois : + 2 Dysmitose évolutive : + 2 Douleur unilatérale mb inf : + 3 Hémoptysie : + 2 Pouls 75 – 94 / mn : + 3 Pouls > 95 / mn : + 5 OMI unilatéral et/ou cordon induré : faible : intermédiaire : forte : 11 ou plus diagnostic dune EP : probabilité clinique ? 5 à 12 % 25 à 33 % 61 à 83 % n = /27

18 1.CS : jeune femme + contraception oestro-progestative, + immobilisation platrée pour entorse grave de cheville à J10 dyspnée aiguë + grosse jambe douloureuse + crachat hémoptoïque + FC = 90 / mn 2.CS : homme de 70 ans, suivi pour une BPCO,qui présente une dyspnée aiguë avec sibilants bilatéraux sans signe de TVP diagnostic dune EP : probabilité clinique ? cas 1 = 8.5 cas 2 = 1.5 Score Wells p. forte p. faible cas 1 = 14 cas 2 = 1 Score Genève scores équivalents Klok et al. J Thromb Haemost 2008;6:40-4 D-Di – éliminent diag cas 2 Scinti haute probab affirme diag Cas 1 18/27

19 Identification des patients à risque dEP fatales optimisation des ressources thérapeutiques Pourqoui meurt-on dEP ? Becattini. Thromb Research 2001;103: mortalité et EP fatale des pts hospitalisés pour EP : n = hospitalisation 3 mois1 an total 9.6 % 17.5 % 23.8 % EP fatales Hgies fatales 94.2 % 45.1 % 10.5 % % - 19/27

20 FDR EP fatale à 3 mois : n = pts avec 1.68 % EP fatales Laporte et al for the RIETE investigators. Circulation 2008;in press TVP distale et proximale EP non massive EP massive*** immob. > 4 j / « AVC » âge > 75 ans cancer insuf. cardio-respiratoire chirurgie récente 5.7 [ 3.8 – 8.4 ] 16.3 [ 8.5 – 31 ] 2.8 [ 1.6 – 4.9 ] 2.3 [ 1.7 – 3.2 ] 2.4 [ 1.7 – 3.3 ] 1.9 [ 1.4 – 2.7 ] 0.5 [ 0.3 – 0.96 ] - p<0.001 p= *** TAS < 90 mmHg analyse multivariée / EP fatale à 3 mois Pourqoui meurt-on dEP : FDR identifiés ? 20/27

21 Laporte et al for the RIETE investigators. Circulation 2007;in press Pourqoui meurt-on dEP : FDR identifiés ? < 75 ansTVP isoléepost-opératoire < 75 ansTVP isoléeinsuf. cardiaque 0.2 % 0.4 % < 75 ansEP non massiveinsuf. cardiaque 2.2 % > 75 ansEP non massiveinsuf. cardiaqueAVC > 75 ansEP non massiveinsuf. cardiaque 5.0 % 13.3 % > 75 ansEP massiveinsuf. cardiaquecancer 30.1 % EP fatales 21/27

22 choc RVD +sans répercussion hémodynamique FDR +FDR - < 1 % < 2 % > 25 % instab Hémo -dyn > 10 % Tropo + Tropo - > 5 % < 5 % Traitement anticoagulant Fibrinolytiques??? hospitalisation??? filtre ??? Stratification du risque 22/27

23 Identifier pts à faible risque dETE / ambulatoire Age : âge (ans) Sexe M : + 10 Cancer : + 30 Insuf. Card. : + 10 Patho resp chronique : + 10 TA < 100 mmHg : + 30 Pouls > 110 / mn : + 20 Fréq Resp > 30 / mn : + 20 T° < 36°C : + 20 SaO2 < 90 % + 60 DTS, léthargie, coma Very low <65 0 % low <85 1 % interm <105 3 % high % Mortalité à J30 Aujesky et al. Arch Intern Med 2006;166: n = /27

24 Identifier des patients à risque de présenter une complication sous traitement Optimiser lestimation du rapport bénéfice risque risque hémorragique 24/27

25 Identifier pts à risque hémoragique HR Age > 70 ans : 1.63 Sexe F : 1.37 Atcd Hgie : 1.79 Hgie récente. : 1.85 Intox éthyl : 2.03 Diabète : 1.31 Anémie : 2.36 AAP : Risk =0,49*X âge>70 + 0,32*X féminin + 0,58*X alcool + 0,27*X diabète + 0,86*X anémie + 0,32*X aap X = 1 si présent Low 2,19 Hgie 0.9% 2% 5,4% Shireman et al. Chest 2006;130: n = /27

26 Identifier pts à risque hémoragique Shireman et al. Chest 2006;130: High Interm Low Risque cumulé jours 26/27

27 Score Clinique et Maladie Thrombo-Embolique Veineuse : En les utilisant, vous allez vous servir de données provenant de plusieurs de patients ! Aucun dentre nous, quelle que soit son expérience, ne parviendra seul à cette précision ! En les utilisant, vous allez optimiser vos stratégies en terme de rapport bénéfice risque et de reproductibilité ! Roy et al. Ann Intern Med 2006;144: /27


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