MALADIE COELIAQUE DE L ’ADULTE

Présentation au sujet: "MALADIE COELIAQUE DE L ’ADULTE"— Transcription de la présentation:

1 MALADIE COELIAQUE DE L ’ADULTE

2 Definitions Classique Elargie
entéropathie auto-immune induite par l ’ingestion de gluten chez des sujets génétiquement prédisposés, se traduisant par une atrophie villositaire du grêle régressive après exclusion alimentaire du gluten. Elargie lésions intestinales modérées, pré-atrophiques, à type d ’hyperlymphocytose intra-épithéliale, à la stricte condition d’être régressives sous RSG entéropathie sensible au gluten

3 Epidémiologie Prévalence des formes symptomatiques
France (1974) 2 à 10 / 105 h Pays Bas / 105 h Suède / 105 h Norvège / 105 h

4 Epidémiologie Prévalence des formes symptomatiques
France (1974) 2 à 10 / 105 h Pays Bas / 105 h Suède / 105 h Norvège / 105 h Prévalence des formes silencieuses France / 105 h Norvège / 105 h Etats Unis / 105 h

5 Epidémiologie MCA symptomatique MCA silencieuse MCA latente

6 Epidémiologie Sex ratio F / H = 2 âge au diagnostic
pic de fréquence F = 4e - 5e décennie H = 5e - 6e décennie

7 Génétique Prévalence de la MCA chez parents de 1er degré = 8 à 12 %
jumeaux homozygotes : concordance = 70 % MCA liée au CMH : gènes HLA de classe II DR 3 DQ 2 expression DQ dans la lamina propria DQ fixe de préférence un peptide de la gliadine et le présente aux lymphocytes T Mais l ’étude des génotypes HLA n ’est pas un test diagnostique

8 Physiopathologie In vitro : gliadine + biopsies de MCA production d ’AEM antigène reconnu par AEM = transglutaminase hypothèse - augmentation de la perméabilité intestinale (prédisposition) - passage de la gliadine dans la lamina propria - complexes gliadine-transglutaminase cellules HLA-DQ2 (DQ8) - lymphocytes CD4+ cytokines activation des LIE

9 Signes cliniques manifestations révélatrices
Classique diarrhée stéatorrhée amaigrissement biopsies intestinales

10 Signes cliniques fréquence des symptômes
diarrhée chronique % asthénie % amaigrissement % distension abdominale % douleurs abdominales % constipation % nausées / vomissements % oedèmes % retard de croissance %

11 Signes cliniques manifestations atypiques
Liées à la malabsorption petite taille ostéopénie, douleurs osseuses fausses couches récidivantes stéatose hépatique douleurs abdominales récidivantes flatulence anémie ferriprive crampes, tétanie alopécie

12 Signes cliniques manifestations atypiques
Indépendantes de la malabsorption hypoplasie de l ’émail dentaire ataxie hypertransaminasémie inexpliquée aphtose buccale récidivante myasthénie psoriasis polyneuropathie

13 Signes cliniques formes paucisymptomatiques
Anémie microcytaire fer macrocytaire folates normocytaire fer + folates oedèmes protides tétanie vit D - calcium douleurs osseuses vit D - calcium hypertransaminasémie côlon irritable ? biopsies intestinales

14 Diagnostic endoscopie et biopsies intestinales
Aspect de la muqueuse duodénale raréfaction du plissement valvulaire aspect en mosaïque aspect en écaille aspect en fond d ’œil aspect normal Biopsies 4 à 6 biopsies sur 2e et 3e segments du duodénum (+ ou - coloration bleu de méthylène)

15 Diagnostic histopathologie
Lésion caractéristique atrophie villositaire totale ou subtotale altérations épithéliales entérocytes aplatis, cuboïdes hyperlymphocytose intraépithéliale hypertrophie cryptique infiltration lymphoplasmocytaire de la lamina propria étendue variable du duodénum vers l ’iléon infiltration lymphocytaire gastrique ou colique (20-30 %)

16 Diagnostic histopathologie
Formes latentes classification de Marsh type 0 : pré-infiltratif normal mais LIE si charge en gluten type 1 : infiltratif LIE type 2 : infiltratif - hyperplasique LIE + hypertrophie cryptique type 3 : atrophique - hyperplasique MCA classique type 4 : atrophique - hypoplasique

17 Exocytose de lymphocytes au sein de l’épithélium de surface et des cryptes

18 Epithélium dystrophique avec exocytose de lymphocytes
Epithélium duodénal normal

19 Biopsie du patient Duodénum normal - Atrophie villositaire (V/C<1) - Hypertrophie des cryptes - Glandes régénératives

20 Diagnostic marqueurs sérologiques
anticorps anti-endomysium anticorps antigliadine anticorps antiréticuline anticorps antitransglutaminase

21 Diagnostic marqueurs sérologiques
sensibilité % spécificité % anti-endomysium antigliadine Ig A Ig G antiréticuline Ig A Ig G antitransglutaminase

22 Diagnostic marqueurs sérologiques
sensibilité % spécificité % anti-endomysium antigliadine Ig A Ig G antiréticuline Ig A Ig G antitransglutaminase

23 Manifestations extradigestives
Pathogénie dérèglement du système immunitaire terrain génétique commun réactions antigéniques croisées avec muqueuse lésée peuvent être révélatrices peuvent être améliorées par RSG

24 Manifestations extradigestives atteintes cutanéomuqueuses
Dermatite herpétiforme (DH) 70 à 100 % de MCA au cours de la DH parallélisme évolutif des lésions cutanées et intestinales incidence élevée des lymphomes vascularite cutanée nécrotique avec nodules hypodermiques hippocratisme digital (20 %) aphtose buccale (sprue coeliaque) alopécie (1,2 %) lichen plan pyoderma gangrenosum

25 Manifestations extradigestives endocrinopathies
Diabète type 1 prévalence du DID au cours de la MCA = 5,4 % (1,5 PG) prévalence de la MCA au cours du DID = 2,2 à 6,4 % Thyroïdite avec dysthyroïdie prévalence de la thyroïdite au cours de la MCA = 5,4 à 14 % prévalence de la MCA au cours de la thyroïdite = 5 à 6 %

26 Manifestations extradigestives atteintes neurologiques
Neuropathies centrales ou périphériques syndromes cérébelleux cordonaux postérieurs corticaux neuropathies périphériques ataxie épilepsie associée à calcifications intracérébrales syndromes psychiatriques

27 Manifestations extradigestives atteintes ostéo-articulaires
Oligo-arthrite inflammatoire grosses articulations rachis lombaire ostéopathie de la MCA ostéomalacie ostéoporose hyperparathyroïdisme secondaire

28 Manifestations extradigestives
Hépatobiliaires hépatite chronique, CBP, cholangite sclérosante hyposplénisme = ou - cavitation ganglionnaire mésentérique atteinte bronchopulmonaire pneumopathies intersticielles maladies systémiques PR, Sjögren...

29 Complications lésions malignes
Lymphomes non hodgkiniens prévalence x 40 / PG lymphome T siège grêle = 80 % jéjunum = 60 % révélateur de la MCA dans 20 à 70 % des cas transit baryté du grêle, entéroscopie

30 Complications lésions malignes
carcinomes épithéliaux des voies aérodigestives hautes adénocarcinomes du grêle adénocarcinomes du sein, du testicule

31 Complications Duodéno-jéjuno-iléites ulcéreuses
cause de résistance au RSG état pré-lymphomateux ? Sprue collagène = sclérose collagène de la membrane basale cause de sprue réfractaire

32 Evolution sous RSG réparation des lésions épithéliales en quelques jours régression des LIE en quelques semaines réparation de l ’AV en 6 mois à 1 an (incomplète 50 %) négativation des AEM et des AG en 6 mois à 1 an réintroduction du gluten lésions de la lamina propria et des entérocytes en quelques heures à quelques jours AV plus tardive

33 Traitement Exclusion du gluten à vie
- suppression des aliments contenant les 4 céréales blé, orge, seigle, avoine - substitution par riz, maïs observance difficile amélioration clinique en quelques semaines diminution du risque de néoplasie et de lymphome

34 Dépistage par recherche d ’anticorps AEM, AG, ATG
dans populations à risque parents 1er degré de MCA diabète type 1 thyroïdite maladies auto-immunes ?