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Nutrition pour les femmes enceintes séropositives au VIH, les mères séropositives au VIH allaitantes et leurs nourrissons (jusqu'à l'âge de 2 ans) Module.

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1 Nutrition pour les femmes enceintes séropositives au VIH, les mères séropositives au VIH allaitantes et leurs nourrissons (jusqu'à l'âge de 2 ans) Module 7

2 But Prodiguer des conseils permettant de contribuer à des issues favorables pour les mères VIH+ et les enfants séronégatifs exposés (moins de 2 ans) Objectifs Pour savoir comment aider les FEMA séropositives : à protéger et améliorer leur état nutritionnel à protéger leurs bébés tant de la malnutrition que de la TME du VIH à obtenir les informations et le soutien dont elles ont besoin pour prendre de bonnes décisions relatives à l'alimentation des bébés. Afin de tirer le maximum de profit du présent module, il est important que les participants puissent s'inspirer des informations que contiennent deux modules antérieurs, à savoir : "Principes de la nutrition et de la bonne alimentation" et "Santé nutritionnelle des PVVIH". Le présent module va aborder certaines des questions les plus couramment soulevées en matière de grossesse et allaitement, VIH et nutrition, sujet bien chargé s'il en est ! Parmi les questions qui seront abordées, notons les suivantes : Nutrition, grossesse et VIH : Quels liens entretiennent-ils ? Comment aider les FEMA séropositives à protéger leur état nutritionnel ? Comment se transmet le VIH au cours de l'allaitement ? Les mères séropositives doivent-elles allaiter ? Comment rendre moins risqués l'allaitement – et l'alimentation de substitution – pour les femmes séropositives et leurs bébés ?

3 Nutrition, grossesse et VIH : Quels liens entretiennent-ils ?
Une bonne nutrition est indispensable pour protéger l'état nutritionnel de la mère et de l'enfant Sans une prise en charge minutieuse, le VIH va éroder l'état nutritionnel à terme, exposant les FEMA séropositives à un risque plus important de morbidité/mortalité au cours de la grossesse Le VIH accroît le risque d'issues défavorables de la grossesse. Comme nous l'avons vu dans la session portant sur les Liens entre VIH et Nutrition, le virus et la malnutrition opèrent de concert. Malheureusement, dans beaucoup de pays, nombre de femmes sont déjà sous-alimentées au moment de la grossesse. Mais elles le sont souvent aussi avant l'infection à VIH. Si la femme est séropositive, alors les effets combinés de la malnutrition et du VIH augmentent sa vulnérabilité à certains risques sanitaires liés à la grossesse et à l'accouchement. Un mauvais état nutritionnel se traduira par des implications encore plus importantes pour la femme séropositive que pour ses paires séronégatives au VIH. A elle seule, l'infection à VIH augmente le risque d'accoucher avant terme et, de surcroît, d'un bébé présentant une insuffisance pondérale à la naissance ; les carences en matière de nutrition exacerbent ces risques. La perte pondérale maternelle au cours de la grossesse est en corrélation avec une survie réduite au niveau de l'infection à VIH. Une des composantes clé d'une stratégie réussie de PTME consiste à s'assurer que les mères séropositives sont bien nourries et en bonne santé pendant la grossesse et la lactation.

4 Que faut-il donc aux FEMA séropositives pour protéger leur état nutritionnel ?
Elles doivent connaître leur statut sérologique quant au VIH ! Elles doivent être vigilantes au sujet de la surveillance de leur poids et respecter les conseils nutritionnels Il leur faut davantage de nourriture : les besoins nutritionnels des FEMA séropositives sont plus importants que celles des FEMA séronégatives (selon les directives de l'OMS). L'animateur pourrait demander aux membres du groupe qui s'en souviennent de lui citer les besoins supplémentaires en énergie des PVVIH. 10 % d'énergie supplémentaire sont nécessaires au cours de la phase asymptomatique de l'infection à VIH il en faut 20 à 30 % supplémentaires au cours de la phase symptomatique de l'infection à VIH La consommation de protéines doit augmenter proportionnellement (FANTA, HIV/AIDS: A guide for Nutritional Care and Support, 2004.) Pour l'animateur comme pour le groupe de stagiaires, il serait utile d'avoir accès et de prendre connaissance des directives concernant la supplémentation en vitamines et minéraux pour les femmes enceintes et mères allaitantes (FEMA) en vigueur dans votre pays, ainsi que de toutes les recommandations spécifiques relatives aux FEMA séropositives au VIH. En principe, le ministère de la santé a élaboré un protocole dans ce sens.

5 Outre les besoins spécifiques des PVVIH, les FEMA séropositives requièrent :
Grossesse Allaitement Energie 285 kcal/jour supplémentaires au-delà des niveaux où la femme n'est pas en état de grossesse 500 kcal/jour supplémentaires au-delà des niveaux où la femme n'est pas en période de lactation Protéines 71 grammes/jour Les besoins nutritionnels pour la grossesse et la lactation viennent s'ajouter aux besoins des PVVIH (ajouter les besoins des PVVIH d'abord (10-30 %) et ensuite ceux des FEMA). Grossesse : Comme nous l'avons vu dans le module Nutrition et Cycle de vie, les changements physiologiques qui s'opèrent lors de la grossesse exigent davantage de nutriments pour favorise une prise de poids gestationnel susceptible d'aider la croissance et le développement du foetus. Lactation : Comme nous l'avons vu dans la Session portant sur la Nutrition et le Cycle de vie, la lactation exige encore PLUS d'énergie que la grossesse pour satisfaire les demandes d'un nourrisson qui grandit rapidement. Le corps de la femme va continuer à produire suffisamment de lait, même si elle ne mange pas assez elle-même, en puisant dans ses propres réserves de nutriments et en les réduisant de ce fait. Pour les FEMA séropositives tout particulièrement, il s'agira d'éviter cette réduction et toute perte de poids y associée. N.B. : Les études sont toujours en cours s'agissant de l'impact de l'allaitement sur la progression de la maladie chez les mères. Source:The National Academies. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids. Washington, D.C. The National Academies, 2002.

6 Objectifs de la prise en charge nutritionnelle pour les FEMA séropositives
Protéger la santé de la mèreen s'assurant que les objectifs fondamentaux de la prise en charge et du soutien sont atteints : tout ce quiestimportant pour la FEMA séronégative est particulièrement important pour la FEMA vivant avec le VIH Promouvoir et appuyer des pratiques sûres et éclairées d'alimentation du bébé 1. Les fondements de la nutrition pour les femmes enceintes et mères allaitantes sont couverts dans le module intitulé la Nutrition la vie durant. Les conseils qui y figurent s'appliquent aux FEMA séropositives, outre des considérations supplémentaires. Parmi les objectifs de la prise en charge et du soutien nutritionnels pour les FEMA séropositives, il faut notamment citer les suivants : A. Améliorer l'état nutritionnel en conservant le poids, en empêchant la perte de poids et celle de la masse musculaire. L'état nutritionnel n'est pas uniquement affecté par la quantité et les types de nourriture consommés ; en effet, le paludisme et les parasites intestinaux ont aussi des effets nuisibles sur la nutrition. B. Veiller à une prise de poids adéquate au cours de la grossesse. Toute femme qui prend moins d'un kilogramme par mois au cours des deuxième et troisième trimestres doit être immédiatement orientée vers une unité de santé pour une meilleure prise en charge. Une mère allaitante séropositive de surcroît ne doit pas perdre de poids. Si une femme s'expose au risque de malnutrition alors qu'elle allaite, les programmes devront envisager de lui apporter un soutien nutritionnel (nourriture, conseils) pour empêcher une perte de poids et une progression rapides de la maladie, mais aussi pour renforcer l'efficacité de l'allaitement maternel exclusif. C. Veiller à un apport adéquat de nutriments par l'amélioration des habitudes alimentaires (par le biais des informations et conseils) et en facilitant l'accès pratique à une bonne nutrition. Ces nutriments sont, entre autres, les glucides, les protides, les nutriments antioxydants importants et d'autres vitamines et minéraux nécessaires au fonctionnement du système immunitaire. Au cas où les femmes ne peuvent pas bénéficier de régimes alimentaires adéquats et équilibrés, il faudra leur fournir des denrées enrichies et à teneur en nutriments dense en lieu et place des seules denrées de base. D. Prévenir les maladies d'origine hydrique par la promotion de l'hygiène et la salubrité de l'eau et des aliments. (Cet aspect a été couvert dans le module intitulé Santé nutritionnelle des PVVIH) 2. 2. Prodiguer les conseils et donner les informations permettant aux femmes de choisir la meilleure formule d'alimentation pour leurs bébés (allaitement maternel, substitut au lait maternel, alimentation de substitution, etc.) et ensuite appuyer les décisions de la mère quant au mode d'alimentation retenu. Apporter un soutien nutritionnel aux mères allaitantes comme aux femmes ayant opté pour les substituts au lait maternel. Dispenser un encadrement/une formation en matière de santé du sein, de la façon d'éviter de gercer les mamelons et comment traiter le muguet (N.B. : Dans les prochaines diapos, on parlera plus en détails de ceci au chapitre sur l'alimentation des nourrissons). REMARQUE : Le cotrimoxazole n'est pas recommandé pendant la grossesse

7 Les FEMA séropositives doivent-elles
prendre une supplémentation en micronutriments ? Un régime alimentaire diversifié est la meilleure source de micronutriments. Utiliser les directives du ministère de la Santé pour la supplémentation en micronutriments des FEMA et, s'il en existe d'autres, plus spécifiquement axées sur les FEMA séropositives, utiliser ces dernières. Se conformer aux directives nationales dans la mesure où une supplémentation dépassant les RAR s'est avérée source d'augmentation de la TME. Remarque : Les suppléments de fer et de vitamine A doivent être pris uniquement selon la prescription car tout excès risque de participer à la progression de la maladie et/ou à une TME accrue.

8 Sigles utilisés dans ce secteur de programme :
PTME ou PTPE ? AME : Allaitement maternel exclusif AC : Aliment ou Alimentation complémentaire AS : Aliment ou alimentation de substitution (au lait maternel) AM : Alimentation mixte : le fait de donner tout aliment ou boisson autre que le lait maternel pendant les 6 premiers mois Prévention de la transmission de la mère à l'enfant ou Prévention de la transmission des parents à l'enfant... Tout dépend du contexte local. AC : jusqu'à l'âge de 6 mois, les nourrissons doivent être nourris exclusivement au lait maternel. A partir de 6 mois, tout aliment fourni avec le lait maternel vient en complément. AS : Il s'agit en général de préparations pour nourrissons.

9 Comment se transmet le VIH au cours de l'allaitement ?
Le VIH est présent dans le lait maternel Le VIH pénètre le circuit sanguin de l'enfant à travers les parois buccale et abdominale ou les intestins Il est beaucoup plus facile de trouver une porte d'entrée quand les parois de ces parties sont endommagées d'une manière ou d'une autre. L'animateur soulignera ici que nous devons inclure ce thème car l'alimentation des nourrissons est directement liée à la transmission du VIH. Le lait maternel peut contenir le VIH sous deux formes : sous forme de "virus libres" (virus qui n'ont pas infecté un globule blanc) et des globules blancs déjà infectés par le VIH. Les deux formes sont infectieuses. Jusqu'à l'âge de 6 mois, les intestins d'un bébé ne peuvent absorber que du lait maternel ; ils sont parfaitement conçus pour le lait maternel et RIEN QUE le lait maternel ! Toutes les autres substances (eau, bouillie, jus, fruit) irritent les intestins et provoquent de petites lésions. Ces lésions mènent directement au circuit sanguin et facilitent la pénétration du virus dans le système du bébé. Le virus lui-même ne se fraye pas un passage pour pénétrer le système du bébé, ni par flottement ni par pénétration : il a besoin d'une voie ouverte et dépend de l'absorption pour y arriver. Les bébés nourris exclusivement au sein sont beaucoup plus susceptibles d'évacuer simplement les virus présents dans le lait maternel : le virus peut traverser complètement le système du bébé sans l'infecter. Evidemment, plus il y a de virus, plus il risque d'échapper au filtrage ! Une mère dont le système immunitaire est plus faible (ou une mère qui est malade) a davantage de virus dans le lait ; d'où un risque plus probable de la TME. Par ailleurs, une femme qui vient d'être infectée par le VIH présentera une quantité phénoménale de virus dans le circuit sanguin (et le lait) jusqu'au moment où le VIH se sera installé dans la longue phase asymptomatique. Cette courte période suscitant un risque élevé de TME, la prévention primaire de l'infection à VIH sera particulièrement importante pour les femmes enceintes ou mères allaitantes.

10 Quel est les risque et à quel moment est-il le plus élevé ?
Sur 100 femmes d'une communauté enregistrant une prévalence du VIH de 25 % chez les mères à l'accouchement, 25 sont infectées par le virus, sur les 25 qui sont infectées, 9 transmettront le virus à leurs bébés. Sur les 9 mères qui transmettent le virus, 4 le feront à travers l'allaitement Cette diapositive présente les informations les plus récentes au sujet du risque de transmission du VIH de la mère à l'enfant, dans un pays où la prévalence chez les mères en période prénatale est de 25 %. Données obtenues de Linkages (2006). Allaitement maternel et VIH et sida : Foire aux Questions (FAQ)

11 Quels sont les facteurs de risque ?
Bien que la plupart des bébés ne contracteront pas le VIH à partir du lait maternel, les facteurs de risque incluent les suivants : Alimentation mixte Mauvais statut immunitaire de la mère : Charge virale élevée et/ou numération CD4 faible Problèmes mammaires : mastite abcès, etc. Lésions dans la bouche du bébé L'aspect le plus spectaculaire de la transmission du VIH au cours de l'allaitement est que, bien qu'un bébé exposé au VIH puisse absorber un demi million de virions et cellules infectées par jour, la majorité ne devient pas infectée. Les facteurs immunitaires présents dans le lait maternel et la salive du bébé joueraient un certain dans la prévention de la transmission. L'alimentation mixte (le fait de donner au bébé tout aliment ou toutes boissons autres que le lait maternel) provoque souvent des irritations à l'estomac du bébé, surtout lorsqu'il a moins de 6 mois. Ces irritations de la paroi abdominale permettent au VIH d'infecter le bébé plus facilement. L'animateur pourrait demander aux participants de citer des aliments/boissons généralement donnés aux bébés de moins de 6 mois (la tranche de 0 à 6 mois doit être réservée à l'allaitement maternel exclusif), à quel âge leur sont-ils donnés et pourquoi les mères pensent-elles que ces derniers sont importants (ex. :de la bouillie pour les rendre forts ; de l'eau parce qu'ils ont soif ; la viande en purée donne de la force aux garçons, etc.). Gardons à l'esprit que la charge virale maternelle est plus élevée chez les mères qui viennent d'être infectées au VIH ou qui sont à un stade avancé de la maladie. Le risque de TME au cours de l'allaitement passe presque du simple au double si la mère devient infectée pendant cette période où elle allaite. La charge virale s'accroît aussi (temporairement) lorsque l'organisme lutte contre une autre infection telle que le paludisme, la tuberculose, les IST, etc. Par conséquent, la protection des femmes enceintes et mères allaitantes séropositives au VIH contre les infections opportunistes permettra de réduire la TME. L'inflammation des seins est un autre facteur de risque important pour la transmission du VIH au cours de l'allaitement. Selon les informations disponibles, 11 à 13 % des femmes connaissent une ou davantage de pathologies mammaires au cours de l'allaitement. Ces maladies surviennent le plus souvent lors des premières semaines de la lactation. La mastite est une inflammation de la glande mammaire qui ne se produit presque exclusivement que chez les mères allaitantes. Elle commence souvent parce que les seins sont trop pleins, ne sont pas complètement vidés ou présentent des mamelons gercés, ce qui permet à une infection de pénétrer les seins facilement. Elle est très douloureuse et s'accompagne de tous les signes d'une infection, à savoir fièvre, ganglions lymphatiques, sensation de fatigue. La mastite doit être traitée aux antibiotiques. L'infection mammaire est généralement provoquée par une bactérie commune ; si elle n'est pas traitée, l'infection est enfermée et se transforme en abcès. Un abcès du sein est une poche de pus à l'intérieur du tissu mammaire qu'il faut généralement évacuer. Les lésions de la bouche du bébé (muguet, gerçure des lèvres, herpès buccal, dentition, etc.) permettent aux virus présents dans le lait maternel d'infecter l'enfant plus facilement. Le muguet ressemble à des granulations douloureuses qui confluent en nappe, légèrement surélevées et de couleur blanc crème qui recouvrent la muqueuse de la bouche ou la langue. Les bébés souffrant du muguet sont souvent agités et grincheux à la tétée car leur bouche est irritée. Le muguet peut infecter le sein de la mère à travers l'allaitement, ce qui participe aux problèmes de l'alimentation ; ainsi, si le bébé souffre de candidose, il vaut mieux traiter et la mère et l'enfant. Sinon, la candidose risque de juste continuer à naviguer entre les deux.

12 Les femmes sous traitement aux ARV peuvent-elles toujours allaiter ? OUI !
Les femmes enceintes ou mères allaitantes nécessitant un traitement aux ARV devront le commencer dès que possible, car le colostrum est beaucoup plus dense en nutriments et en antioxydants que le lait maternel Les mères allaitantes devront continuer à prendre leurs ARV Les mêmes conseils sont prodigués tant aux mères allaitantes sous ARV qu'à celles qui ne le sont pas Le colostrum est le premier lait d'une accouchée qui est produit par sécrétion les premiers jours suivant l'accouchement. Les systèmes digestifs des nouveaux-nés sont très petits et le colostrum livre les nutriments qu'il contient sous une forme très concentrée de faible volume. Il a un léger effet laxatif qui favorise les premières selles du bébé appelées méconium. Ceci élimine l'excès de bilirubine, un déchet provenant des globules rouges morts qui est produit en grandes quantités à la naissance en raison de la réduction du volume sanguin, à partir du corps de l'enfant, et qui permet de lutter contre l'ictère.

13 Pourquoi alors l'allaitement maternel reste-t-il recommandé ?
Plusieurs études ont montré que dans les environnements aux ressources limitées, 1. Le risque de morbidité/mortalité auquel s'expose un bébé par l'utilisation des substituts au lait maternel est beaucoup plus élevé que celui de la transmission à travers l'allaitement maternel. 2. L'allaitement maternelexclusif est associé à des niveaux très faibles de TME Par conséquent, l'allaitement maternel exclusif est préconisé sauf si l'alimentation de substitution satisfait aux critères AFADS. Déclaration de principe de l'ONU sur le VIH et l'alimentation des nouveaux-nés (émise en 2001 et réaffirmée en 2006), suite aux consultations d'experts sur la transmission de la mère à l'enfant du VIH. S'agissant de l'équilibre des risques entre l'allaitement maternel et l'alimentation de substitution, voici ce que dit la déclaration : Lorsqu’une alimentation de substitution est acceptable, faisable, abordable financièrement, durable et sûre, il est recommandé aux mères vivant avec le VIH d’éviter toute forme d’allaitement au sein. Sinon, c'est l'allaitement maternel exclusif qui est recommandé au cours des six premiers mois de vie. Afin de limiter au maximum le risque de transmission du VIH, l'allaitement sera arrêté dès que possible, en tenant compte des conditions locales, de la situation particulière de la mère et des risques que comporte l'alimentation de substitution (notamment des infections autres que le VIH et la malnutrition). Lorsqu'une mère infectée par le VIH décide de ne pas allaiter dès la naissance de son bébé ou arrête l'allaitement plus tard, il faudra lui permettre d'avoir accès aux conseils et au soutien pendant les deux premières années de vie au moins de l'enfant pour s'assurer d'une alimentation de substitution adéquate. Les programmes s'efforceront d'améliorer les conditions permettant de rendre plus sûre l'alimentation de substitution pour les mères infectées et leurs familles.” La déclaration insiste sur la nécessité des conseils quant aux risques et avantages des différents choix d'alimentation, tout en reconnaissant que pour "nombre de femmes, il n'est pas suffisant de recevoir des informations sur un éventail d'options d'alimentation pour pouvoir choisir, d'où leur tendance à rechercher des conseils spécifiques.” Ainsi, la décision dépendra des conditions particulières particulières d'une femme et tiendra grand compte des services de santé disponibles et des conseils et soutien qu'elle pourrait recevoir. C'est dans ce sens qu'ont été élaborés des critères appelés "AFADS". Graphique de FHI/Impact

14 Que sont les critères AFADS?
A pour Acceptable F pour Faisable A pour Abordable économiquement D pour Durable S pour Sûr Documentation #1 : Critères AFADS Acceptable : Ni les obstacles d'ordre culturel ou social, ni la peur de l'ostracisme et de la discrimination n'empêchent la mère de choisir une alimentation de substitution. Faisable : La mère (ou la famille) dispose de temps, connaissances, compétences, ressources et soutien adéquats pour préparer de manière correcte des substituts au lait maternel et nourrir le bébé 8 à 12 fois par jour. Abordable économiquement : Avec le soutien de la communauté et/ou du système de santé, la mère et la famille sont en mesure de faire face aux coûts liés à l'acquisition/la production, la préparation, le stockage et l'utilisation des aliments de substitution sans mettre en péril la santé et la nutrition de la famille. Les coûts comprennent celui des ingrédients et denrées nécessaires, et celui du combustible, de l'eau propre et des frais médicaux que pourraient provoquer des pratiques peu salubres de préparation et d'alimentation. Durable : Un approvisionnement permanent et ininterrompu de tous les ingrédients et produits nécessaires à une pratique salubre d'alimentation de substitution, ainsi qu'un système fiable pour leur distribution sont disponibles aussi longtemps que de besoin. Sûr : Les aliments de substitution sont rangés, préparés et donnés à l'enfant de manière adéquate et hygiénique, avec des mains propres et à l'aide de tasses et autres ustensiles propres, et non avec des biberons ou des tétines. Au vu de l'ensemble de ces critères, il est évident qu'une programmation de haute qualité s'impose pour fournir une bonne éducation et apporter le soutien qu'il faut aux mères et aux familles, ce qui rend difficiles les décisions relatives à l'alimentation du nouveau-né. Source : Adapté de OMS (2003). "VIH et alimentation des nourrissons : Guide destiné aux gestionnaires et superviseurs de soins de santé”.

15 Exercice N° 1 Derrière le sigle : Comprendre l'AFADS
Consulter les instructions de la documentation relative à l'exercice N°1, Module 8 : Derrière le sigle : Comprendre l'AFADS ADAPTATION : En fonction du public de stagiaires, l'animateur choisira d'utiliser plutôt l'Exercice N° 2. Lors de cet exercice, des discussions approfondies, avec des facteurs multiples allant au-delà d'une simple évaluation de l'AFADS, seront menées.

16 Les mères séropositives doivent-elles allaiter ?
L’allaitement maternel exclusif est recommandé pour les 6 premiers mois sauf si une alimentation de substitution est AFADS A 6 mois, si une alimentation de substitution n'est toujours pas AFADS, il est recommandé de poursuivre l'allaitement maternel et d'y adjoindre des aliments complémentaires Il faudra arrêter l’allaitement maternel dès qu’un régime exempt de lait maternel, sûr et approprié sur le plan nutritionnel peut être mis en œuvre. Si on donne aux bébés autre chose que du lait, même en petites quantités, certains des avantages de l'allaitement maternel se perdent. En particulier, l'introduction d'aliments et de boissons autres que le lait maternel augmente le risque de maladie car les effets immunologiques de l'allaitement maternel sont réduits. L'introduction d'autres aliments augmente également le risque de diarrhée. Dans les pays en développement, les bébés allaités exclusivement au sein pendant les 6 premiers mois de vie prennent généralement plus de poids et grandissent mieux que les nourrissons soumis à un régime mixte (sein et autres aliments et bébés non nourris au sein). Généralement, et même en l'absence de VIH, les bébés sous alimentation mixte et ceux qui ne sont pas allaités courent des risques beaucoup plus grands de mourir que ceux sous allaitement maternel exclusif pendant les 6 premiers mois de vie. Pour les mères séropositives au VIH, l'allaitement mixte des bébés de moins de 6 mois est encore plus risqué en raison d'une infection éventuelle. Jusqu'à l'âge de 6 mois, le lait maternel uniquement suffit pour les bébés – rien ne justifie de les exposer à un quelconque risque par l'introduction d'autres aliments. Toutefois, à partir de 6 mois, les bébés ont besoin d'une alimentation plus nourrissante que ne peut en fournir le sein ; aussi, les mères n'ont-elles d'autre choix que d'introduire des aliments. La bonne nouvelle c'est qu'à cet âge, l'intestin des bébés est beaucoup plus prêt pour tolérer les aliments et leur système immunitaire est aussi plus fort. Ils sont moins exposés qu'un nouveau-né aux maladies d'origine alimentaire, mais aussi moins susceptibles de contracter le VIH via l'allaitement au sein maintenant qu'ils sont un peu plus forts. Les critères AFADS s'appliquent toujours pour les mères qui envisagent d'utiliser un substitut au lait maternel au moment du sevrage.

17 Comment rendre l'allaitement maternel plus sûr pour les mères séropositives et leurs bébés ?
Appuyer l'accès des femmes aux programmes PTME-Plus et au dépistage du VIH Leur garantir une bonne nutrition tout au long de la grossesse et de l'allaitement Appuyer l'allaitement maternel exclusif, un sevrage en toute sécurité et la prévention/la prise en charge précoce des problèmes mammaires Les praticiens ont tant l'occasion que l'obligation de rendre l'allaitement maternel plus sûr pour TOUTES les femmes. Par bonheur, beaucoup de "meilleures pratiques" pour les mères non infectées réduisent aussi le risque de transmission du VIH à travers l'allaitement. La promotion à l'échelle de la communauté des meilleures pratiques 1) sera avantageuse pour les mères non infectées et leurs bébés, 2) permettra de réduire la TME chez les nombreuses femmes qui ne connaissent pas leur statut sérologique quant au VIH et 3) diminuera l'ostracisme associé à ces pratiques pour les mères infectées, qu'elles connaissent leur statut ou non. Pour les FEMA séropositives, il est crucial de procéder à un suivi régulier du poids lors de l'allaitement afin d'identifier la perte de poids très tôt et de prendre les mesures appropriées avant qu'elle ne mette en péril la santé de la mère. En outre, il serait bon d'élaborer des programmes qui améliorent l'observance de l'allaitement maternel exclusif et encouragent de bonnes techniques d'allaitement et la santé des seins. Le soutien aux fins d'un allaitement plus sûr doit comprendre un traitement immédiat de la mastite et de toute autre infection qui touche la charge virale dans le lait maternel. Cette activité serait particulièrement importante dès les premiers mois de l'infection à VIH, quand ces maladies sont plus courantes et le risque de transmission le plus élevé aussi. Enfin, il s'agira de promouvoir des pratiques sexuelles plus sûres chez les femmes séronégatives au VIH afin de prévenir l'infection à VIH pendant la période postnatale d'allaitement.

18 Quelles autres méthodes permettraient de rendre l'allaitement maternel plus sûr pour les mères séropositives et leurs bébés ? Introduire un schéma posologique TARHA le plus tôt possible là où de besoin Traiter le lait maternel exprimé sous source de chaleur, solaire ou autre, pour aider au sevrage Introduire une banque de lait maternel provenant de donneuses ou de nourrices au sein séronégatives au VIH Des études laissent à penser que le traitement par source de chaleur très puissante ou "flash-heat treatment" peut désactiver le VIH dans du lait maternel naturellement infecté provenant de femmes séropositives. (http://www.aidsmap.com/en/news/9DC051B9-C299-45E4-9C F9A2D2EB.asp)

19 Comment un praticien peut-il aider à rendre la transition de l'allaitement maternel vers d'autres formes d'alimentation plus sûre ? En aidant les familles à appliquer les critères AFADS à leur propre situation En fournissant des micronutriments et suppléments alimentaires pour enfants appropriés à l'arrêt de l'allaitement maternel En prodiguant des conseils et en apportant du soutien pour un sevrage en toute sécurité et dans le choix d'aliments de sevrage appropriés Les mères séropositives et leurs familles ont besoin d'aide pour prendre des décisions appropriées par rapport au moment où elles doivent arrêter de nourrir le bébé au sein. Cette décision sera basée sur l'évaluation de l'état de santé tant de la mère que du bébé. Les parents doivent participer à s'assurer que la transition est sûre pour eux et pour leur bébé. Il s'agira, entre autres mesures, d'apprendre aux enfants à boire à l'aide d'une tasse (lait maternel exprimé) d'apprendre aux parents comment préparer des laits et aliments de substitution de manière sûre er hygiénique et d'aider les parents à prendre en charge toute pression ou tout ostracisme venant de la communauté. Le chauffage du lait maternel pourrait aider dans ce processus de transition ; il faudra l'enseigner dans les zones où il est culturellement accepté. Bien que l'arrêt de l'allaitement permettra de prévenir une transmission postnatale considérable, il doit être accompagné d'une nutrition appropriée pour le bébé afin de prévenir la malnutrition et s'assurer d'une croissance, d'une santé et d'un développement adéquats de l'enfant. Dans la mesure où le lait maternel représente une partie essentielle du régime alimentaire du bébé tout au long de la première année (et aussi un complément important entre 12 et 24 mois), les programmes qui encouragent un arrêt précoce devront fournir des substituts nutritifs au lait maternel et/ou des suppléments à multi-nutriments tels que des aliments à base de lait d'origine animale. En l'absence de lait maternel, il est impossible de créer un régime alimentaire adéquat du point de vue nutritionnel pour les nourrissons de 6 à 12 mois sans recourir aux protéines de sources animales ; des produits enrichis ou suppléments en nutriments sont alors nécessaires.. A cette fin, des études sont en cours en vue d'élaborer et de programmer des "aliments prêts à l'emploi", spécifiquement destinés à cette tranche d'âge. L'éducation à la nutrition et les conseils sont absolument indispensables. Graphique de FHI/Impact

20 En l'absence de lait maternel, comment nourrir les bébés ?
Très peu d'informations existent sur la manière de nourrir des bébés de 6 à 9 mois sans lait maternel Le lait maternel fournit en général : 60 à 80 % d'énergie et de protéines 50 à 90 % de micronutriments 60 à 100 % de liquides Alimentation de substitution : c'est le moyen de nourrir un enfant qui ne consomme pas du tout de lait maternel, seul régime qui fournit tous les nutriments dont il a besoin. Les aliments de substitution peuvent être préparés à partir d'une combinaison d'aliments disponibles localement (lait d'origine animale modifié) ou sous forme de formule destinée à la vente (que le programme peut acheter ou fournir). Des études pilotes sont en cours dans plusieurs pays en vue de créer des modèles pour la programmation tant de produits préparés localement ou par le circuit commercial, ou des substituts au lait maternel. Les quelques diapositives qui suivent nous donnent une représentation visuelle de la quantité de nourriture que les bébés pourraient recevoir (en l'absence d'éducation et de soutien) et de la quantité dont ils ont véritablement besoin...

21 A quoi ressemble le régime alimentaire adéquat d'un bébé ?

22 Dans un milieu traditionnel, ceci constituait l'alimentation d'une journée pour un bébé âgé de 6 à 9 mois Ces diapositives ont été préparées par un programme de TME au Zimbabwe. Elles montrent à quel point il peut s'avérer ardu de fournir un régime nutritionnellement adéquat à cette tranche d'âge en l'absence de lait maternel ou de formule commerciale). Lorsque l'on analyse le régime d'un bébé par rapport à ce dont il a véritablement besoin pour bien grandir, il n'est pas surprenant qu'il rate le bateau, surtout si le lait maternel n'est pas disponible. Ce régime pourrait convenir à un enfant qui commence à prendre d'autres aliments (en même temps que le lait maternel) mais il reste totalement inadéquat lorsque l'on retire le lait maternel. * Nous remercions Jean Humphrey de nous avoir permis d'utiliser ces photos prises au Zimbabwe.

23 Davantage d'aliments mais on est loin du compte…
Ce régime est sur la bonne voie car comportant certains ajouts importants, notamment des formules pour nourrissons. Il reste cependant particulièrement inadéquat.

24 On y est presque – mais plusieurs suppléments restent nécessaires
L'ajout de lait de vache ou de formule pour nourrissons fait que ce régime est beaucoup plus proche des normes adéquates ; cependant, il faudra encore des suppléments pour un apport suffisant en fer, zinc et vitamines (y compris une supplémentation en vitamine A).

25 Tout prêt du but...quelques suppléments en fer seraient quand même bienvenus !
C'est BEAUCOUP, particulièrement pour un bébé de 6 mois ! Et même avec tout cela, une supplémentation en fer reste nécessaire pour éviter l'anémie.

26 C'est parfait, grâce à la complicité des ATPE !
Les aliments thérapeutiques prêts à l'emploi (ATPE) tels que le "Plumpy’nut" constituent parfois un moyen beaucoup plus simple de réaliser 100 % d'adéquation avec les normes car non seulement leur teneur en énergie est dense mais encore ils sont enrichis. Bien qu'il fût conçu à l'origine pour la remise en forme des enfants de 1 à 5 ans malnutris, le Plumpy’nut et autres produits similaires sont en cours d'essai dans le cadre d'une stratégie de sevrage pour les mères séropositives. L'on peut satisfaire les besoins d'un bébé sans recourir aux ATPE. Cependant, ces diapositives peuvent être utilisées pour montrer l'importance de conseils appropriés prodigués à la mère d'un bébé en sevrage pour lui assurer une bonne couverture nutritionnelle.

27 Comment les praticiens peuvent-ils rendre l'alimentation de substitution plus sûre ?
En dispensant l'éducation requise et, là où de besoin, en apportant un soutien tangible (argent en espèces, suppléments, denrées gratuites) En fournissant de l'eau salubre et des conditions environnementales favorables En obtenant le soutien de la famille et la compréhension de la communauté En assurant la prise en charge et le suivi postnatals En dépistant les mères et en ciblant celles qui sont le plus exposées au risque En prenant les mesures idoines pour éviter l'utilisation inutile de produits d'alimentation de substitution (propagation). Là où l'alimentation de substitution est fournie ou pratiquée, des efforts seront également nécessaires pour la rendre plus sûre pour les femmes séropositives et éviter une réaction en chaîne au sein de la population générale (non infectée par le VIH). Une alimentation de substitution sûre appelle presque toujours non seulement la fourniture de stocks suffisants de substituts de lait maternel, mais aussi de l'eau salubre et des conditions environnementales sûres. Le soutien de la famille et de la communauté sera également nécessaire. Comme mentionné auparavant, il faudra assurer un suivi postnatal et une prise en charge améliorée pour toutes les mères afin de veiller à ce qu'elles puissent nourrir leurs enfants en toute sécurité. Ceci est particulièrement vrai chez les bébés qui ne sont pas ou plus sous allaitement maternel. Cette prise en charge comprendra l'ensemble des activités de santé et survie infantiles, y compris, entre autres, les immunisations, la promotion de la croissance, la gestion de la nutrition, la supplémentation en vitamine A, l'utilisation de moustiquaires, etc. Malheureusement, dans la plupart des zones aux ressources limitées, il est très difficile d'obtenir un environnement qui soit sûr pour une alimentation de substitution.

28 Comment les praticiens peuvent-ils s'assurer que les bébés exposés au VIH grandissent ?
En utilisant les connaissances disponibles sur la nutrition infantile et sa programmation Ces systèmes peuvent être adaptés--et le personnel/les volontaires formés-- pour garantir aux bébés exposés au VIH et à leurs mères une orientation et un suivi adéquats Les nourrissons exposés au VIH sont ceux dont le statut sérologique est inconnu mais qui ont été exposés au virus au cours de la grossesse, de l'accouchement ou de l'allaitement parce que leurs mères sont séropositives. Beaucoup de nourrissons exposés au VIH naissent "petits" (prématuré ou avec une insuffisance pondérale à la naissance--IPN--, mais, avec une nutrition, une prise en charge et un soutien appropriés, ils devraient pouvoir prendre du poids de manière régulière. Ce qui marche pour des enfants non infectés par le VIH (protocoles de PCIME par exemple) marchera pour des enfants vivant avec le VIH mais devra être appliqué avec une véritable rigueur. Détecter et prendre en charge très tôt tout déclin de croissance. Peser l'enfant tous les mois et tracer la courbe de poids sur un graphique de croissance. Donner un repas supplémentaire par jour suite à des épisodes de maladie, pour permettre de rattraper le retard de croissance (cf. directives de la PCIME). Fournir une supplémentation en vitamine A et autres micronutriments suivant les directives nationales. Maximiser la portée et l'application des systèmes et des protocoles existants (PCIME, programmes de suivi et de promotion de la croissance) et veiller à ce que le personnel/les volontaires soient formés à l'identification à temps du déclin de la croissance.

29 Crédit photo : © 1991 Lauren Goodsmith, gracieusement offerte par Photoshare
Légende : Ici, on pèse un enfant dans le cadre d'une enquête nutritionnelle, dans la région du Brakna en Mauritanie. Cet enfant figure ici aux seules fins d'enquêtes nutritionnelles mais nullement pour représenter un enfant séropositif au VIH.

30 Comment un praticien peut-il utiliser ceci pour améliorer la programmation ?
En mettant l'éducation à la nutrition, l'évaluation et les conseils nutritionnels à la portée de toutes les FEMA séropositives et de leurs bébés La prise en charge et le soutien nutritionnels des mères séropositives et de leurs bébés peuvent être autonomes ou s'intégrer dans les programmes de santé génésique, d'aide alimentaire, de SAD, de TARV, etc. L'aide alimentaire est une ressource très utile pour les programmes axés sur les FEMA séropositives ; toutefois, il serait judicieux de s'attacher les services de conseillers techniques expérimentés pour la phase de conception et la mise en oeuvre. 1. L'éducation à la nutrition, l'évaluation, les conseils et le soutien en matière de nutrition doivent être à portée de toutes les femmes enceintes et mères allaitantes séropositives ; les mères allaitantes séropositives et leurs bébés doivent faire l'objet d'un suivi étroit 2. 2. La prise en charge et le soutien nutritionnels des mères séropositives et de leurs bébés peuvent se réaliser dans le cadre d'un programme autonome ou s'intégrer dans un éventail de programmes (santé génésique, aide alimentaire, SAD, TARV, etc.). S'ils sont intégrés à d'autres programmes, leur réussite sera plus conséquente si, dès le départ, ils bénéficient de planification et de ressources adéquates. 3. 3. Ici, l'on est confronté à un domaine sensible et politique de la programmation. Pour la phase de conception, il faudra s'attacher les services de conseillers techniques expérimentés (en VIH, nutrition et santé génésique) en vue d'aider à la prise de décisions relatives au but du programme, au plan de S-E et aux produits.


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