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Hémorragie du postpartum (HPP): Prévention et prise en charge Données probantes et action.

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1 Hémorragie du postpartum (HPP): Prévention et prise en charge Données probantes et action

2 Objectifs 1.Décrire le fardeau de la mortalité imputable à lHPP dans le monde 2.Présenter les données probantes et actions les plus récentes pour prévenir lHPP 3.Partager les preuves et les actions clés pour la prise en charge de lHPP 4.Discuter les éléments essentiels dun programme complet visant à réduire les décès imputables à lHPP

3 LHPP: La cause majeure de la mortalité maternelle Lhémorragie est une cause majeure des décès maternels 35% des décès maternels dans le monde On estime à le nombre de décès maternels 14 million de femmes dans le monde souffrent de lHPP26 femmes chaque minute Sources: Khan et al., 2006; POPPHI, 2009; Taking Stock of Maternal, Newborn and Child Survival, 2000–2010 Decade Report

4 Les autres causes directes incluent lembolie, la grossesse extra-utérine, les causes liées à lanesthésie. Les causes indirectes incluent le paludisme, les maladies cardiovasculaires. Source: Adapté de lOMS " WHO Analysis of causes of maternal deaths: A systematic review. The Lancet, vol 367, April 1, Causes de la mortalité maternelle

5 Santé maternelle et néonatale: étendue du problème 180 à 200 million de grossesses par an 75 million de grossesses non désirées 50 million davortements provoqués 20 million davortements à risque (comme ci-dessus) décès maternels (2008) 1 décès maternel = 30 morbidités maternelles 3 million de décès néonatals (première semaine de vie) 3 million de morts nés Source: Hogan et al., 2010

6 Probabilité quune femme décédera un jour dune cause liée à sa vie reproductive Risque de décès maternels sur la durée de la vie Suède: 1 sur Au Niger: 1 sur 7

7 Dans quelles régions du monde la maternité est la moins sûre? World Map in Proportion to Maternal Mortality Source: worldmapper.org Décès maternels suite à la grossesse et à laccouchement: 99% dans le monde en dévelopement

8 Quest ce que lhémorragie du post-partum? Perte de sang de >500mL dans les premières 24 heures suivant laccouchement LHPP sévère est la perte de sang de 1000mL ou plus Il est difficile de quantifier avec précision la perte de sang dans la plupart des milieux cliniques ou à la maison Beaucoup de femmes anémiques ne peuvent tolérer même une perte de sang de 500 mL Graphic credit: ??? Source: Making Pregnancy Safer, through promoting Evidence-based Care, Global Health Council Technical Report, 2002

9 Incidence de lHPP Perte de sang (n = 434) Moyenne + SE Ecart20–1600 Médiane200 Mode100 HPH aiguë57 (13.2 %) HPP aiguë, sévère8 (1.8 %) Source: Goudar, Eldavitch, Bellad, 2003

10 Pourquoi les femmes meurent-elles de lhémorragie du post-partum? On ne peut pas prédire qui souffrira dHPP Près de 50% des femmes accouchent sans un prestataire qualifié (SBA) à laccouchement 50% des décès maternels surviennent dans les premières 24 heures après laccouchement, imputables principalement à lHPP LHPP peut tuer une femme en moins de deux heures Lanémie augmente le risque de mourir de lHPP La référence et le transport aux structures sanitaires en temps opportun ne sont pas souvent disponibles ou accessibles Les soins obstétricaux durgence sont disponibles à moins de 20% des femmes. Source: Taking Stock of Maternal, Newborn and Child Survival, 2000–2010 Decade Report

11 Que peut-on faire? PréventionPrise en charge Photo credit: Lauren Goldsmith Photo credit: ??? POPPHI Source: World Health Organization, IMPAC: MCPC 2003

12 La prévention de lHPP 1.Dans la structure sanitaire: Gestion active de la troisième période du travail (GATPA) Lors daccouchements en présence dun prestataire qualifié Prévient lHPP immédiate Associée à une réduction de lHPP de presque 60% 2.A domicile/dans la communauté: misoprostol Lors daccouchements à domicile sans présence dun prestataire qualifié Counseling à base communautaire et distribution de misoprostol Source: Begley et al., 2010, WHO Recommendations for the Prevention of Postpartum Hemorrhage, 2007

13 Prévention & prise en charge de lHPP Prevention de lHPPPrise en charge de lHPP Sans prestataire qualifié Sensibilisation de la communautéCommunication pour le changement de comportement (CCC)/information, éducation and communication (IEC) Préparation à laccouchement et préparatifs en cas de complications (PA/PC) Promotion de prestataires compétents lors de laccouchement Planification familiale et espacement des naissances Détection et prise en charge des signes danémie Distribution à base communautaire du misoprostol pour son utilisation routinière pendant la 3 ème période du travail Préparation à laccouchement Planification durgence au niveau communautaire Moyens de transport Stratégies pour la référence Utilisation du misoprostol pour la prise en charge de lHPP Avec un prestataire qualifié Sensibilisation de la communautéCCC/IEC Soins prénatals (y compris PA/PC) Détection et prise en charge de lanémie Planification familiale et espacement des naissances Utilisation du partogramme pour réduire le travail prolongé Limiter lépisiotomie pour laccouchement normal Prise en charge active de la troisième période du travail (GATPA) Examen routinier du placenta afin de vérifier sil est complet Examen routinier du périnée/du vagin pour les lacérations de la filière génitale Monitorage routinier du postpartum immédiat Monitorage vigilant pendant la « 4 ème période du travail » Triage actif des cas durgence Evaluation rapide et diagnostic Protocoles durgence pour la prise en charge de lHPP Soins obstétricaux et néonatals durgence de base (SONU) Réanimation par fluide intraveineux Délivrance manuelle du placenta, et des fragments placentaires, suture des lacérations de la filière génitale Ocytociques parentéraux et antibiotiques Soins obstétricaux et néonatals durgence complets (SONUC) Banque de sang/transfusion sanguine Salle dopération/chirurgie

14 Risque dHPP Source: Prendiville et al., BMJ Villar et al., 2002 Gestion active de la troisième période du travail Perte de sang (> 500 ml) Physiologique Active (ocytocine) Misoprostol 18% 2.7% 3.6%

15 Gestion active vs. gestion expectative de la troisième période du travail 4 études 4829 femmes Source: Begley et al., Cochrane Review 2010 Hémorragie du postpartum Perte de sang Hémoglobine maternelle 24 à 48 h postpartum Besoin de transfusion Hémoglobine maternelle postnatale Délivrance artificielle du placenta Curetage postpartum Tranchées utérines Score dApgar < 7 à 5 min. Admission du nouveau-né aux soins intensifs Allaitement en quittant lhôpital

16 Gestion active de la troisième période du travail (GATPA) 1.Administration dun agent utérotonique dans la minute qui suit la naissance du bébé (de préférence locytocine) 2.Traction contrôlée du cordon, tout en soutenant et en stabilisant lutérus en appliquant une contre-traction 3.Massage utérin après la délivrance du placenta. Source: AMTSL: A Demonstration, Jhpiego, 2005

17 La GATPA Plus efficace que la prise en charge physiologique Réduction de lHPP et lHPP sévère de 60% Réduction du besoin de transfusion sanguine Réduction de lanémie (<9 g/dl) Agent utérotonique = agent le plus efficace Le choix dépend du coût, de la stabilité, de la sécurité, des effets secondaires, du cadre de prestataire, de la disponibilité de la chaine de froid Source: Directives de lOMS pour la prise en charge de lhémorragie du postpartum et la rétention placentaire, 2009

18 Choix de médicament utérotonique Ocytocine, médicament de choix A action rapide, peu coûteux, aucune contre-indication pour son utilisation lors de la troisième période du travail, relativement peu deffets secondaires. Nécessite la réfrigération pour conserver son efficacité, requiert linjection (sécurité) Misoprostol Ne nécessite pas de réfrigération ou dinjection, aucune contre- indication pour son utilisation lors de la troisième période du travail Les effets secondaires communs incluent des frissons et une température élevée; est moins efficace que locytocine Source: Directives de lOMS pour la prise en charge de lhémorragie du postpartum et la rétention placentaire, 2009

19 Choix des utérotoniques UtérotoniqueDosage- Prévention Dosage -TraitementStockageNotes Ocytocine10 IU IM Si de locytocine supplémentaire est nécessaire, 20 unités dans 1 L de solution IV Conserver entre 15 and 30°C; protéger du gel Pas plus de 3 L de solution IV contenant locytocine. Après 2–3 doses sans aucun résultat, utiliser un traitement alternatif. Ergométrine0.2 mg0,2 mg IM Répéter 0.2 mg IM après 15 minutes. Si nécessaire, donner 0,2 mg en IM toutes les 4 heures. Conserver entre 2 and 8°C; Protéger de la lumière et du gel Ne jamais utiliser en cas dhypertension ou de maladie cardiaque Misoprostol600μg po [Dans une étude, on a trouvé que 400μg était plus sûr et tout aussi efficace que 600μg.] Conserver dans un récipient hermétique à la température ambiante Pas aussi efficace que locytocine ou lergométrine. Effet secondaire le plus commun est le grelottement/frissons. Dose combinée ne peut dépasser 1000 μg Source: IMPAC, MCPC 2006, Hofmeyr et al., 2009

20 Autres données probantes Un essai multicentrique clinique randomisé de lOMS, en double aveugle, contre placebo, a comparé locytocine contre le misoprostol en milieu hospitalier 1 8 pays Ocytocine (n = 9266); Misoprostol (n = 9264) HPP sévère (1000cc): 3% vs. 4% Misoprostolincidence plus élevé de frissons Conclusion: locytocine est préférée au misoprostol ECR en double aveugle contre placebo dans les régions rurales en Guinée Bissau: misoprostol vs. placebo Le misoprostol seul réduit lHPP sévère (1000mls+) 11% vs. 17% RR 0,66 (0,44–0,98) Source: Gulmezoglu, et al., Lancet 2001, Høj BMJ 2005

21 Le misoprostol: données probantes Conclusion de létude clinique1 Le misoprostol par voie orale réduit lincidence de lHPP de 6% Essai contrôlé2 en double aveugle avec placebo Le misoprostol par voie orale réduit le besoin de traitement de lHPP, de 8,4% 2,8% Misoprostol par voie rectale vs. Syntométrine pour la 3ème période3 Des réductions similaire dans la durée de la 3ème période, perte sanguine post-partum et hémoglobine post-partum; TA plus élevé la syntométrine Misoprostol oral vs. Placebo4 HPP: 7% vs. 15% Besoin docytocine thérapeutique: 16% vs. 38% Source: 1: OBrien, 1997; 2: Hofmeyr, 1998; 3: Bamigboye, 1998; 4: Surbek, 1999

22 Essai randomisé contre placebo du misoprostol 600 mcg par voie orale pour la prévention de lHPP dans quatre centres de santé primaires dans les régions du district Belgaum District,dans le Karnataka, en Inde Résultat principalMisoprostol (N = 812*) N (%) Placebo (N = 808) N (%) Risque relatif (95% CI) NNT Hémorragie du post- partum (perte de sang 500 ml) 53 (6,5) 97 (12,0) 0.53 (0,39, 0,74) 18 Hémorragie sévère du post-partum (perte de sang 1,000 ml) 2 (0,2) 10 (1,2) 0.20 (0,04, 0, Source: Derman et al., Lancet 2006

23 Le misoprostol pour les accouchements à domicile: 2006 Résultat principalMisoprostol N = 812* N (%) Placebo N = 808 N (%) Risque relatif (95% CI) NNT Hémorragie du post-partum (perte de sang 500 ml) 53 (6,5) 97 (12,0) 0.53 (0,39, 0,74) 18 HPP sévère (perte de sang 1,000 ml) 2 (0,2) 10 (1,2) 0.20 (0,04, 0,91) 100 Le misoprostol par voie orale est efficace et faisable dans un contexte daccouchement dans un milieu rural. Réduit lHPP aigüe de près de 50% (comparativement au placebo) Associé à une réduction de 80% de lHPP sévère Source: Derman et al., 2006

24 Distribution de la perte de sang 95 ème Percentile M: 500 ml P: 800 ml Source: Derman et al, 2006 Perte de sang

25 Faisabilité de lutilisation du misoprostol pour les accouchements à domicile Programmes complétés Indonésie, Gambie, Guinée Bissau Nouveaux programmes en cours Pakistan, Népal, Bangladesh, Kenya, Uganda, Afghanistan PROGRAMME DE LINDONESIE Sécurité: aucune femme na pris le médicament au mauvais moment Acceptabilité: les utilisatrices ont dit quelles allaient le recommander et acheter le médicament pour les naissances futures Faisabilité: couverture de 94% en matière de prévention de lHPP réalisée Efficacité: Réduction de 25% des saignements excessifs perçus OU 0,76 (0,55–1,05) Réduction de 45% du besoin de référer pour lHPP 0.53 (0,24–1,12) Source: Prevention of Postpartum Hemorrhage Study, 2004 Jhpiego

26 Recommandations de lOMS pour la prévention de lHPP (OMS 2007) En labsence de la GATPA, doit-on utiliser les utérotoniques seuls pour la prévention de lHPP? Recommandation: En labsence de la GATPA, un médicament utérotonique (ocytocine ou misoprostol) doit être administré par lagent de santé communautaire formé à son utilisation pour la prévention de lHPP (recommandé fortement, donnée probante moyenne) Source: Recommandations de lOMS pour la prévention de lhémorragie du Postpartum, 2007

27 Un utérotonique pendant la 3éme période réduit lHPP Ensemble peuvent prévenir lHPP de 50 à 60% Education à base communautaire et distribution de misoprostol GATPA Source: Recommandations de lOMS pour la prévention de lhémorragie du Postpartum, 2007

28 Innovations émergentes en matière de prévention de lHPP Ocytocine par Uniject : Pour simplifier la posologie et améliorer la prévention des infections pendant la GATPA Létude en Angola a comparé lUniject avec la prise en charge expectative Le groupe dintervention montre un taux réduit de prévalence dHPP (40,4% vs. 8,2%), dHPP sévère (7,5% vs. 1%) et de perte de sang (447 vs. 239mL). Un intervalle réduit entre la naissance du bébé et lexpulsion du placenta à moins de 10 minutes pour 89,4% vs. 5,4% de femmes du groupe dintervention Pas de différence significative pour la délivrance artificielle entre les deux groupes Des données du Mali Les sages-femmes préfèrent lUniject aux précautions universelles liées à la sécurité des injections pour les accouchements à domicile Uniject simplifie la pratique de la GATPA de manière significative pour étendre la couverture élargie dutérotoniques et de délégation des tâches aux infirmières sages-femmes Photo credit: PATH Sources: Strand RT, et al., Acta Obstet Gynecol Scand. 2005; Tsu VD et al., 2003

29 Prise en charge de lHPP: une approche globale Prise en charge globale de lHPP Soins obstétricaux d'urgence de base (SONUB) (1) Administrer des antibiotiques par voie parentérale (2) Administrer des médicaments utérotoniques (3) Administrer des anticonvulsivants par voie parentérale (4) Délivrance artificielle du placenta (5) Extraction des fragments placentaires 6) Procéder à laccouchement vaginal assisté par voie basse (7) Procéder à la réanimation néonatale de base Soins obstétricaux d'urgence complets (SONUC), SONUB ET (1) Intervention chirurgicale (2) Transfusion sanguine Source: WHO handbook: Monitoring emergency obstetric care 2009

30 Résultats de lenquête: utilisation universelle des utérotoniques 10 pays couverts par lenquête Utilisation élevé des utérotoniques Pratique correcte de la GATPA était faible: seulement pour 0,5% à 32% des accouchements observés Résultats suggèrent que la GATPA na pas été utilisée pour 1,4 million daccouchements par an Source: POPPHI, 2009 Utérotonique administrée à la 3ème/4ème période du travail GATPA (1 minute) BéninEl SalvadorEthiopieGhanaGuatemalaHondurasIndonésieNicaraguaTanzanieUganda Figure 1. Pourcentage des accouchements observés lors desquels des utérotoniques ont été administrés lors de la troisième/quatrième période du travail, et GATPA utilisée correctement (y compris administration dun utérotonique dans la minute qui suit laccouchement).

31 Résultats: Environnement politique amélioré qui soutient la pratique fondée sur la preuveUganda Tous les SBA sont autorisés à pratiquer la GATPA et administrer locytocine pour la GATPA La GATPA intégrée à la formation de base: docteurs, sages-femmes, infirmières Locytocine et lergométrine sur la Liste Nationale des Médicaments Essentiels pour la prévention et le traitement, pas le misoprostol Lergométrine, médicament de première ligne 58% des structures sélectionnées ont de locytocine en stock

32 Résultats: augmentation de la couverture utérotonique en Afghanistan Source: Sanghvi H et al., 2010 Cumulative % coverage of eligible pregnant women Domaines dinterventions Juin 2006–août 2007) % de femmes qui ont recu du misoprostol % de femmes que le message a atteint % de femmes qui ont pris du misoprostol Juin JuilletAoût Septembre OctobreNovembre DécembreJanvierFévrier Mars AvrilMaiJuinJuilletAoût % de couverture cumulative des femmes enceintes éligibles

33 Résultats: augmentation de la couverture utérotonique en Indonésie Couverture utérotonique: comprimés docytocine ou de misoprostol Source: Sanghvi, et al., étude sur la prévention de lhémorragie du Postpartum, Jhpiego 2004

34 Résultats: augmentation de la couverture utérotonique au Népal 100% 73% Estimation du nombre total de grossesses16,000 Lont pris8,616 53% SBA 22% Ont reçu locytocine 75% Source: Nepal Family Health Program Technical Brief #11: Community-based Postpartum Hemorrhage Prevention

35 Résultats: augmentation de la présence de prestataires qualifiés à laccouchement (SBA) en Indonésie Source: Etude sur la prévention de lhémorragie du Postpartum, Jhpiego 2004

36 Résultats: diminution du taux de lHPP au Niger Promotion de la GATPA, 33 structures gouvernementales Augmentation de la couverture de la GATPA de 5% à 98% pour les accouchements Taux dHPP est passé de 2,5% à 0,2% Source: URC, 2009 Figure 1: Taux de gestion active de la troisième période du travail et de lhémorragie du postpartum dans les structures ciblées au Niger, janvier 2006-décembre 2008 Total des naissances en 2006 Taux dhémorragie du postpartum (pourcentage) Pourcentage des accouchements avec GATPA Hémorragie du postpartum Accouchements avec GATPA

37 Résultats: réduction des cas et des coûts en Afghanistan Formation des accoucheuses traditionnelles (AT) à administrer le misoprostol pour traiter lHPP, 2 cohortes hypothétiques de femmes: 1.Les AT référent après une perte de sang de 500 ml 2.Administrent 1000 μg de misoprostol si la perte de sang est de 500 ml La stratégie du misoprostol pourrait: Prévenir 1647 cas dHPP grave (entre: 810–2920) Economiser $ des coûts de référence, de thérapie dIV et de transfusion (entre: $ à $) pour accouchements Source: S.E.K. Bradley et al., IJOG, 2006

38 Résultats: impact anecdotique de la mortalité maternelle Indonésie: 1 district Avant le programme (2004): 19 cas dHPP; 7 décès maternels Pendant le programme (2005): 8 cas dHPP; 2 décès maternels Népal: 1 district # attendus de décès maternels pour la période: 45 # observé de décès maternels pour la période : 29 Afghanistan: # attendus de décès maternels dans la zone dintervention: 27 # nombre actuel de décès maternels: 1 (éclampsie du post-partum)

39 Résultats: modélisation de la réduction de lHPP Afrique sub-saharienne Programme dintervention intégré (renforcement des structures sanitaires et des services axés sur la communauté) réduit les décès imputables à lHPP ou à la septicémie de 32%comparativement au renforcement seul de la structure sanitaire (réduction de 12%) Source: Pagel et al., Lancet 2009

40 Prise en charge de lHPP: directives de lOMS LOMS (2009) fournit aux pays des directives fondées sur des preuves sur la sécurité, la qualité, et lutilité des interventions liées à la prise en charge de lHPP Ces directives sont axées sur les soins et la prise en charge de lHPP dans les structures sanitaires qui offrent des services de SONUC. Source: Directives de lOMS pour la prise en charge de lhémorragie du postpartum et la rétention placentaire

41 Prise en charge de lHPP Détection précoceprise en charge rapide Des saignements excessifs après laccouchement ne sont PAS normaux Surveiller les saignements régulièrement au cours de la période du PP La plupart des mesures durgences peuvent être gérées par une infirmière ou une sage-femme (qui a été formée) Massage de lutérus Administrer les utérotoniques Compression bi-manuelle Délivrance artificielle du placenta Suture des lacérations Ligature de lartère utérine/ovarienne ou hystéroctomie (par le médecin) Source: Directives de lOMS pour la prise en charge de lhémorragie du postpartum et la rétention placentaire

42 Atonie utérine! Première mesure à prendre: massage utérin MédicamentDose & voieDose cont.Max doseContre-indication OCYTOCINEIM 10 U OU IV 20 U dans 1000 ml SS at >60 gouttes/min OU U en perfusion IV lente IV 20 u en 1000ml à 40 gouttes /min Pas > 40 U en perfusion à un rythme de 0, U/min. Pas dadministration dIV même en perfusion IV lente, sauf si les liquides en IV coulent ERGOMETRINEIM OU IV lentement 0,2mg Répéter 0,2mg après 15 minutes si nécessaire toutes les quatre heures Cinq doses (Total 1,0 mg) TA élevé Maladie cardiaque

43 Source: IMPAC MCPC, 2003, Begley et al., 2010 Atonie utérine (suite) MédicamentDose & voieDose cont.Dose max.Contre-indication MISOPROSTOL (CYTOTEC) Par voie orale/sublinguale/ vaginale/rectale 200–800mcg (600mcg) 200mg Toutes les 4 heures 2000mgAsthme Maladie cardiaque* PROSTAGLANDINE F2a IM seulement 0,25mg Toutes les 15 minutes Total 8 doses = 2 mg Asthme Maladie cardiaque*

44 Délivrance artificielle du placenta Porter des gants DHN, engager une main dans le vagin, au niveau de linsertion du cordon. Repérer le bord du placenta et lentement, à laide du bord cubital de la main décoller le placenta de son lit. Saisir le placenta en exerçant une contre traction avec lautre main, et le retirer. Source: IMPAC MCPC, 2003

45 Compression bimanuelle de lutérus Porter des gants DHN, introduire une main dans le vagin; former un poing. Placer le poing dans le cul-de-sac antérieur et exercer une pression contre la paroi antérieure de lutérus. Avec lautre main, exercer une forte pression sur labdomen, derrière le fond utérin, en appuyant contre la paroi postérieure de lutérus. Maintenir la compression jusquà ce que le saignement soit maîtrisé et que lutérus se contracte. Source: IMPAC MCPC, 2003

46 Compression de laorte abdominale Exercer une pression vers le bas avec le poing fermé sur laorte abdominale, directement à travers la paroi abdominale (juste au-dessus de lombilic et légèrement sur la gauche de la patiente) Avec lautre main, rechercher le pouls fémoral pour vérifier si la compression est suffisante: Pouls palpable = insuffisante Pouls non palpable = suffisante Maintenir la compression jusquà ce que le saignement soit maîtrisé Source: IMPAC MCPC, 2003

47 Innovations émergentes pour la prise en charge de lHPP Utilisation du misoprostol pour la prise en charge de lHPP à domicile Un vêtement antichoc non pneumatique (NASG) pour stabiliser et prévenir/traiter le choc lors du transport et de la prise en charge de lHPP Ballon de tamponnement pour la prise en charge de lHPP dans les structures sanitaires Source: Georgiou et al., 2009, IMPAC MCPC 2003, Ojengbede et al., 2011

48 Misoprostol pour le traitement de lHPP à domicile Une étude réalisée en 2005 à Kigoma, en Tanzanie a révélé que: Les accoucheuses traditionnelles peuvent bien diagnostiquer et traiter lHPP avec le misoprostol après les accouchements à domicile. Seulement 2% des femmes dans la zone dintervention (comparé à 19% dans le groupe témoin) ont été référées pour un traitement supplémentaire de lHPP. De celles référées, seulement 1% de la zone dintervention (contre 95% de la zone de non-intervention) avaient besoin de traitement supplémentaire pour lHPP. Source: Prata N, et al., Int J Gynaecol Obstet. 2005

49 Traitement: misoprostol vs. Ocytocine Une étude sur les options de traitement de lHPP a comparé le misoprostol (800 μg par voie sublinguale) avec locytocine par voie intraveineuse (40 IU) pour le traitement de lHPP chez les femmes qui nont pas été exposées à locytocine à titre prophylactique dans trois pays: Dans les deux groupes, plus de 90% des femmes avaient un saignement actif contrôlé dans les vingt minutes (90% misoprostol, 96% ocytocine) Locytocine est plus efficace à réduire la perte sanguine médiane supplémentaire Les femmes recevant le misoprostol avaient besoin plus fréquemment de médicaments utérotoniques supplémentaires ou de transfusion sanguine, et avaient de la fièvre et des frissons En conclusion, locytocine par voie intraveineuse doit être utilisée lorsque cest disponible, et le misoprostol utilisé comme traitement alternatif lorsque locytocine nest pas disponible. Source: Winikoff B, et al., Lancet Jan 16;375(9710): 210–6.

50 Technologies prometteuses pour réduire les cas dHPP, là où ils ont lieu BesoinSolutions technologiques Détection de lHPPDrap Brasss V, serviette hygiénique PréventionMisoprostol, Ocytocine en Uniject Prise en chargeMisoprostol Ballon de tamponnement (condom) hydrostatique Transfert sûrVêtement antichoc Rétention placentaireInjection dans la veine ombilicale docytocine Super Stockage pour locytocine Pots dargile (utilisés pour entreposer les tests de VIH en Afrique) Technologies appropriées pour les services de niveau périphérique, même pour les accouchements à domicile Sources: Tsu, V; Coffey, P. BJOG 2009, Carroli, G et al., 2001

51 Intervention pour lHPP: vêtement antichoc Le vêtement antichoc non pneumatique (NASG Non-pneumatic Anti- Shock Garment) applique une contre-pression circonférentielle à la partie inférieure du corps, des jambes, du bassin et de lestomac, avec des limites de pressions Dans une étude auprès de femmes en Egypte et au Nigéria Lutilisation du NASG a diminué la perte sanguine médiane (de 400 mL dans la phase de pré-intervention phase à 200 mL) A réduit de moitié les hystérectomies durgence (8,9% à 4,0%) A diminué la mortalité (de 6,3% à 3,5%). Source: Miller S, et al,. BMC Pregnancy and Childbirth 2010, 10:64.

52 Tamponnade utérine à laide dun condom Saignement vaginal après laccouchement S/S REMPLIR LE CONDOM avec 300–350mls deau Uterus Condom Catheter de Foley EAU Clampe Grande seringue

53 Traitement de lHPP: la tamponnade utérine Un condom rempli avec une solution saline de 250 à 500 mL Dispositif peu coûteux lorsque le traitement médical a échoué, ou avant une intervention chirurgicale majeure Une petite étude au Bangladesh la trouvée: Efficace pour arrêter lHPP dans les 15 minutes sans interventions supplémentaires nécessaires pour les 23 patientes. Linflation a été arrêtée lorsque le saignement sest arrêté Laissée sur place pendant 24 à 48 heures, selon la perte de sang initiale. Lutilisation de la tamponnade est mentionnée dans les directives de lOMS de 2009 comme une priorité de recherche. Source: Akhter S, et al., MedGenMed. 2003

54 Mettre en place un programme visant à prévenir les décès dûs à lHPP Eléments dun programme complet: Engagement ferme du gouvernement Politique et stratégie de SMN solide, mettant laccent sur lHPP Consensus entre les parties prenantes Suivi efficace Utilisation efficace des ressources disponibles Innovations appropriées

55 Mettre en place un programme visant à prévenir les décès dûs à lHPP Etapes du développement du programme: Etablir un consensus parmi les parties prenantes des approches efficaces de prévention de lHPP Développer une stratégie globale de lHPP, qui aborde la prévention et la prise en charge dans la communauté et dans les structures sanitaires Obtenir et enregistrer les médicaments nécessaires (misoprostol) Développer un plan de S&E qui utilise les systèmes de collecte des données qui existent, avec des compléments, au besoin Mettre en œuvre la stratégie, y compris les logistiques, la formation, la CCC, la prestation de service, la participation communautaire, et la référence.

56 Résultat de la programmation axée sur lHPP Les résultats attendus de la programmation axée sur lHPP incluent: Augmentation de la couverture utérotonique, en particulier dans les régions à faible niveaux de présence de personnel qualifié Augmentation de lassistance qualifiée pendant laccouchement Diminution des cas dHPP Réduction de la mortalité maternelle et néonatale Sensibilisation accrue des signes de danger Renforcement des systèmes de santé et amélioration de la qualité des services

57 Conclusions LHPP est la cause majeure de la mortalité maternelle. LHPP est évitable. Un éventail dinterventions sont disponibles pour la prévention et la prise en charge de lHPP dans les situations avec et sans présence dun prestataire qualifié à laccouchementmais il faut quelles soient mises en œuvre à grande échelle.

58 Nous avons un long chemin à faire…. Mais nous avons des solutions AGISSONS DES MAINTENANT !


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