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Réseaux de Santé : Aider, accompagner, coordonner... leçons pour la qualité du parcours (réflexions et échanges autour de lexpérience du Bessin) Dr,Thierry.

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1 Réseaux de Santé : Aider, accompagner, coordonner... leçons pour la qualité du parcours (réflexions et échanges autour de lexpérience du Bessin) Dr,Thierry GANDON,Médecin Directeur Groupement de Coopération Sanitaire « Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin Prébocage » Paris La Villette - Cité des Sciences et de lIndustrie Lundi 26 et mardi 27 novembre 2012 Atelier n° 12 La qualité du parcours de soins Coopération ville/hôpital/médico-social : pragmatisme et stratégie

2 France – Normandie – Caen – Bayeux - 14 Caen Bayeux GCS/Soigner Ensemble dans le Bessin/Réseau de Santé du Bessin

3 Le Bessin Prébocage, un niveau de coordination territoriale Habitants en zone rurale Des acteurs de santé libéraux : 82 médecins généralistes libéraux, 27 médecins spécialistes libéraux, 33 pharmaciens libéraux, 86 infirmières libérales. Deux établissement de santé de proximité. Deux HAD SSIAD. Un réseau de santé de territoire GCS/Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin et le Prébocage/Réseau de Santé du Bessin

4 De 1995 à 2004 : des coordinations « naturelles et informelles » Hôpital Clinique CRF Hospipharm EHPAD SSIAD Formation Permanence des Soins Promotion et diffusion de linformation Coordination des projets Recherche de complémentarité Maison Médicale St Quentin Professionnels libéraux GCS/Soigner Ensemble dans le Bessin/Réseau de Santé du Bessin

5 Un axe de continuum de santé contenant lhistoire de la maladie : Promotion de la santé Prévention de la maladie Traitement de la maladie Prévention des complications Accompagnement soins palliatifs PrimaireSecondaireCuratifQuaternaireTertiaire qui sinscrit dans un axe de continuum de vie, où sinscrivent lhistoire et le projet de vie de chacun : AnténatalFin de la vie Partager une vision de la santé dans le temps GCS/Soigner Ensemble dans le Bessin/Réseau de Santé du Bessin

6 De 2005 à 2010 : des actions fédérées et coordonnées Les bénéficiaires du Réseau de Santé du Bessin Les bénéficiaires du Réseau de Santé du Bessin Équipes de proximité et Médecins référents Équipes de proximité et Médecins référents Équipes de proximité et Médecins référents Équipes de proximité et Médecins référents Équipes de proximité et Médecins référents Équipes de proximité et Médecins référents Équipes de proximité et Médecins référents Équipes de proximité et Médecins référents Équipes de proximité et Médecins référents Équipes de proximité et Médecins référents Action thématique Périnatalité et Petite Enfance « Les Petits Pas » « LÎle aux Parents » Action thématique Périnatalité et Petite Enfance « Les Petits Pas » « LÎle aux Parents » Action thématique Éducation pour la Santé et Maladies Chroniques « Diab14-Bessin » « Apric-Bessin » Insuffisance Respiratoire Cancérologie Action thématique Éducation pour la Santé et Maladies Chroniques « Diab14-Bessin » « Apric-Bessin » Insuffisance Respiratoire Cancérologie Action thématique Gériatrie Action thématique Gériatrie Action thématique Soins Palliatifs « Le Lien en Bessin » Action thématique Soins Palliatifs « Le Lien en Bessin » Action thématique Addictologie Action thématique Addictologie Réseau de Santé du Bessin GCS/Soigner Ensemble dans le Bessin/Réseau de Santé du Bessin

7 Depuis 2010 : structuration du GCS… CENTRE HOSPITALIER Louis LACAINE Aunay/Odon Acteurs de santé de premier recours HAD SSIAD EHPAD Groupement de Coopération Sanitaire « Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin-Prébocage » Groupement de Coopération Sanitaire « Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin-Prébocage » Développement de la coordination des parcours de santé Aide à la mise en conformité face aux nouvelles obligations réglementaires Formation des professionnels des membres du GCS Renforcement de loffre de santé Institutions Médico- sociales GCS/Soigner Ensemble dans le Bessin/Réseau de Santé du Bessin Citoyens - usagers

8 Groupement de Coopération Sanitaire « Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin-Prébocage » Groupement de Coopération Sanitaire « Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin-Prébocage » Périnatalité Parentalité Vieillissement Handicap Précarité Soins de support Soins Palliatifs Prévention Dépistage Addictologie Maladies Chroniques Diabète Pathologies cardiovasculaires Cancérologie Graduation de léducation thérapeutique et de la coordination Santé mentale Prévention des suicides Réseau de Santé de Territoire Obésité Plaies - Cicatrisation Syndromes douloureux chroniques GCS/Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin et le Prébocage/Réseau de Santé du Bessin … et coordination du projet de santé de territoire.

9 autres activités coordonnées et intégrées Expérimentation avec lInstitut National du Cancer (Projet Personnalisé de Soins, Volet Social, Projet Personnalisé de lAprès Cancer) à partir dune thèse de médecine générale ; Expérimentation télémédecine avec le réseau Télé Assistance des Plaies ; Intégration de la Permanence dAccès aux Soins et à la Santé. Expérimentation sur lorganisation des retours à domicile GCS/Soigner Ensemble dans le Bessin/Réseau de Santé du Bessin

10 Parcours de soins en phase curative Milieu Hospitalier Proximité et Régional Médecine de ville Lieu de vie Patient DIAGNOSTIC TRAITEMENT Chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie ANNONCE Médecin traitant Spécialistes libéraux Radiologues Cs médicale dannonce Spécialiste référent, Oncologue PPS Cs daccompagnement Ide coordinatrice PPS RCP Spécialiste dorganes, Oncologue, Radiologue RCP soins de support Suivi réévaluation Spécialiste référent, Oncologue Examens complémentaires Médecin traitant Suivi réévaluation Examens complémentaires Compétences supportives Equipes hospitalières, Unité de Soins de Support Cs fin de traitement Ide coordinatrice PPAC Compétences supportives Professionnels libéraux, RSB Médecin hospitalier GCS/Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin et le Prébocage/Réseau de Santé du Bessin

11 Parcours de soins en phase de rémission Milieu Hospitalier de proximité et Régional Médecine de ville Lieu de vie Patient FIN de TRAITEMENT SURVEILLANCE Médecin traitant Spécialistes libéraux Surveillance médicale Spécialiste référent, Oncologue Examens complémentaires RCP soins de support Médecin traitant Suivi réévaluation Examens complémentaires Compétences supportives Equipes hospitalières, Unité de Soins de Support Suivi et réévaluation Cs fin de traitement Ide coordinatrice PPAC Compétences supportives Professionnels libéraux, RSB Coordination, retour à lemploi, accompagnement social Médecin hospitalier Ateliers de laprès cancer GCS/Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin et le Prébocage/Réseau de Santé du Bessin

12 Des constantes dans les attentes Des patients et de leurs proches : « Référent - Orientation – Accès - Sécurité – Cohérence » Des professionnels de santé de la médecine de ville : « Lisibilité – Réactivité – Informations - Simplicité » Des professionnels de santé des établissements : « Visibilité territoriale – Collaborations inter-établissements - Coordination » Deux attentes partagées par tous : « plus de dialogue – plus de respect » GCS/Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin et le Prébocage/Réseau de Santé du Bessin

13 Gradation du niveau de complexité pour adéquation avec le type de coordination : NIVEAU 1 : simple, coordination périphérique (MT). NIVEAU 2 : compliqué, coordination périphérique (MT), accès à un avis, un conseil, une orientation. NIVEAU 3 : complexe, appui à la coordination (ou coordination centralisée) de proximité en lien avec MT, RCP. NIVEAU 4 : extrême, coordination centralisée de proximité en lien avec MT, réunion de coordination. Eléments de compréhension autour de la coordination GCS Soigner Ensemble dans le Bessin/RSB

14 Autres éléments de compréhension … Autres éléments de compréhension … Coordination médicale par un « expert », « reconnu » et « engagé » ; Réunion de Concertation Pluridisciplinaire comme outil de la constitution du Projet Personnalisé de Soins (santé) et de la coordination de sa mise en œuvre ; Coordination « para » médicale par un professionnel identifié, reconnu, en proximité, réactif, pédagogue et « relié » à une équipe ; Animation ou participation active à la démarche qualité et gestion des risques (Comité de Suivi et dAmélioration Continue de la Qualité) GCS/Soigner Ensemble dans le Bessin/Réseau de Santé du Bessin

15 Urgence à simplifier le compliqué (organiser) et à partager le complexe (coordonner) Constance pour autonomiser professionnels et patients (former) Un peu de Patience pour observer les changements (accompagner) …

16 Merci de votre attention. Le Territoire Bessin Prébocage


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