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IMPACT DE MESURES SIMPLES SUR LAMELIORATION DE LAUTONOMIE CHEZ LA PERSONNE AGEE HOSPITALISEE Hospital Elder Life Program(HELP) Pr Armelle GENTRIC, Filière.

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1 IMPACT DE MESURES SIMPLES SUR LAMELIORATION DE LAUTONOMIE CHEZ LA PERSONNE AGEE HOSPITALISEE Hospital Elder Life Program(HELP) Pr Armelle GENTRIC, Filière de Gériatrie – CHRU Brest EA UBO Paris La Villette - Cité des Sciences et de lIndustrie Lundi 26 et mardi 27 novembre 2012 Atelier n° 22 Patients agés, la qualité et la sécurité repensées de A à Z ?

2 Complications de lhospitalisation du malade âgé fragile LES SYNDROMES GERIATRIQUES Chutes / syndrome post-chute Immobilisation Dénutrition Dépression syndrome de glissement Incontinence Confusion mentale (delirium) Perte dautonomie Déclin fonctionnel et/ou cognitif Décès Inadaptation du processus de soins au malade agé fragile +++

3 Syndrome confusionnel = modèle de syndrome gériatrique Malade âgé fragile Facteurs de risques prédisposants Facteurs de stress précipitants Décompensation aiguë Syndrome confusionnel

4 Delirium : Modification aiguë et fluctuante du fonctionnement cognitif avec troubles de la vigilance et changements de comportement Forme hyperactive Forme hypoactive Forme mixte

5 Syndrome Confusionnel Incidence en cours dhospitalisation 15 à 42 % (Médecine) 5 à 61 % (Chirurgie) vasculaire 10 – 54 % orthopédique 9 – 15 % traumatologique 20 – 50 % abdominale 5 – 26 % 80 % (USI) 80 % (Soins palliatifs) (Am J Med 1999 ; 106 : 565 – 576) (Neuropsychology review 2004 ; 14 : 87 – 98) (JAGS 2005 ; 53 : 622 – 628)

6 Problème diagnostic majeur en Gériatrie DIAGNOSTIC «NON FAIT» 40 à 60 % des cas 88 % (démence sous-jacente) (Int Med J 2004 ; 34 : 115 – 121) DELAI DIAGNOSTIC en moyenne 14 jours ! (Année Gérontologique 1996 ; 103 – 108) Caractère fluctuant Signes de la pathologie causale au premier plan «Cest normal quune personne âgée devienne confuse à lhôpital» Exacerbation dune pathologie démentielle Pas dévaluation cognitive systématique Forme « hypoactive » (25-30 %) nte

7 Outil de dépistage précoce : CAM (Confusion Assessment Method) : ou 4 (Ann Int Med 1990 ; 113 : 941 – 948) (JAGS 2008 ; 56 : 823 – 830) (Perspect Infirm 2005 ; 3 : 12 – 20) Simple, rapide (< 5) VPP : 93 % VPN 95 % 1 – DEBUT BRUTAL Changement soudain de létat cognitif / état antérieur ? 2 – TROUBLE DE LATTENTION Difficultés à maintenir lattention ? (facilement distrait ? Difficultés à se rappeler les informations qui viennent dêtre dites ?) Si oui, comportement fluctuant ? 3 – DESORGANISATION DE LA PENSEE Pensée désorganisée ou incohérente ? (parle sans arrêt, propos inappropriés ou décousus, passe dun sujet à lautre …) 4 – ALTERATION DE LETAT DE CONSCIENCE Hypervigilant (hypersensible à lenvironnement) Léthargique (somnolence, se réveille facilement) Stuporeux (difficile à réveiller) Comateux

8 Conséquences du syndrome confusionnel Mortalité intra-hospitalière (10-65 %)x 2 à 20 Morbiditéx 2,3 DMSx 2 Mortalité à 12 moisx 2 Réhospitalisations à 12 moisx 2 Entrée en institution à 6 moisx 3 Déclin fonctionnelx 2,5 Déclin cognitifx 2 à 3 A 6 mois, retour à létat antérieur % Coût annuel 152 billions $ (USA) (Neuropsychology review 2004 ; 14 : 87 – 98) (JAGS 2011 ; 59 : S 241 – 243 – S 301 – 304)

9 Facteurs de risque (Int Med J 2004 ; 34 : 115 – 121) Age >80ansOR :3.3 ComorbiditésOR : 3.8 Déficit cognitif +++OR : 5.5 à 11 Déficience visuelleOR : 1.7 Déficience auditiveOR : 1.9 DépressionOR : 1.9 Dénutrition (alb < 30 g/l)OR : 4 Dépendance (1 AVQ)OR : 2.5

10 Facteurs précipitants (facteurs de stress) Facteurs précipitants (facteurs de stress) Evènement(s) pathologique(s) aigu(s)(douleur;infection…) Processus de soins inadapté au malade age fragile+++ 80%? « Delirium : a symptom of how hospital care is failing older people » (Am J Med 1999 ; 106 : 565 – 576)

11 Facteurs précipitants liés à un processus de soins inadapté Facteurs précipitants liés à un processus de soins inadapté (Am J Med 1999 ; 106 : 565 – 573) (Dement Geriatr Cogn Disorders 1999 ; 10 : 393 – 400) MédicamentsSédatifs Anticholinergiques Psychotropes RR 3 – 11.7 RR 4.5 – 11.7 RR 3.9 Contention +++RR 4.4 Sonde urinaireRR 2.4 DéshydratationRR 2

12 > 3 h. au SAU Immobilisation (lever < 1 fois / jour) (risque de 72% par jour dimmobilisation ) Troubles du sommeil Changements de chambre Absence de repères spatio-temporaux

13 Facteurs de risque de syndrome confusionnel persistant à la sortie de lhôpital (Arch Intern Med 2007 ; 167 : – 1 413) 491 patients > 70 ans non confus hospitalisés en médecine 106 devenus confus (21.62 %) 58 confus à la sortie de lhôpital (DMS 10 jours : 3-67) 4 facteurs prédictifs Démence OR 2-3(1.4 – 3.7) Troubles visuelsOR 2.1 (1.3 – 3.2) DépendanceOR 1.7 (1.1 – 2.6) Comorbidité élevée (Charlson 4) OR 1.7 (1.1 – 2.6) Contention pendant lépisode confusionnelOR 3.2 (1.9 – 5.2)

14 Syndrome confusionnel - Aucun traitement curatif validé - Prévention +++ Médicamenteuse Antipsychotiques (HALOPERIDOL, RISPERIDONE, OLANZAPINE) Niveau de preuve insuffisant Non médicamenteuse multifactorielle Prise en compte des facteurs prédisposants Eviction des facteurs précipitants : adaptation du processus de soins

15 Médecine (N Engl J Med 1999 ; 340 : 669 – 676) Patients 70 ans à risque intermédiaire ou élevé ( 1 facteur de risque) 1 «unité» intervention / 2 «unités» contrôle 3/95 3/98 N = 852 (Age moyen : 79,7 6,1) ContrôleIntervention N = 426 Evaluation systématique (infirmières et attachés de recherche) - Interview familles, MMS, ADL, audition, vision, hydratation, comorbidités Intervention : protocole HELP : Hospital Elder Life Program - équipe interdisciplinaire formée

16 Facteurs de risque Intervention (HELP) Déficit cognitif MMS < 20 Score dorientation < 8 Protocole dorientation (3 fois/jour) Activités de stimulation cognitive (discussion … 3 fois/jour) Déficit visuelAides visuelles, lunettes Déficit auditifTechniques de communication, prothèses Déshydratation (urée / créatinine 18) Diagnostic précoce, réhydratation Perturbations du sommeil Le soir : boissons chaudes, musique, massages, bruit, adaptations horaires traitements ImmobilisationMobilisation 3 fois/jour SAD, contentions

17 Résultats Intervention N = 426 Contrôle N = 426 Nombre de patients confus (%) 42 (9.9 %)64 (15 %)OR : 0.6 (0.39 – 0.92) Nombre de patients déments confus (%) 22/128 (17 %)40/125 (32 %)

18 Adhésion aux recommandations (Arch Int Med 2003 ; 163 : 958 – 964) Adhésion complète : 57 %Orientation : 86 % Vision / audition : 83 % Hydratation : 57 % Mobilisation : 36 % Sommeil : 10 % Adhésion complète2.9 % de syndrome confusionnel OR : 0.11 ( 89 %) Causes de non suiviEquipe (52 %) Patient (48 %) +++

19 Prévention : de la recherche à la pratique clinique Prévention : de la recherche à la pratique clinique Prévention systématique du syndrome confusionnel dans un service de court séjour gériatrique au CHU de Brest (Rev Med Int 2007;28: ) 26 lits Etude avant/après Pas de recrutement de personnel Implication de toute léquipe Formation contextualisée Prévention systématique

20 100% des patients hospitalisés en Gériatrie à risque de syndrome confusionnel Orientation temporo-spatiale (date, horloge murale, objets familiers) Aides visuelles / auditives Réassurance Pas de contention / pas de « protection » systématique Mobilisation précoce Surveillance nutrition / hydratation / élimination Evaluation de la douleur Evaluation du rapport risque/bénéfice de chaque examen complémentaire

21 Résultats NÂge moyenIncidence SC Malades déments Incidence SC au (9 %)12319 (15.4 %) au (formation) au (2.4 %) RRR : 73 % (5.2 %) RRR : 66 % Suivi des recommandations : 96 %

22 Projet détablissement CHU de Brest : prévention de la perte dautonomie du malade âgé hospitalisé Programme HELP : Formation / Action (2006) 23 séances – 274 participants (0 médecin) Animées par 1 trinôme (médecin / IDE / AS) Evaluation implémentation du protocole HELP : 25%

23 ENJEU du programme HELP : Ethique du soin Démarche de réflexion, de questionnement sur le sens de chaque action et de chaque décision, sur notre responsabilité vis-à-vis de lautre (éthique de la responsabilité) Visant à une prise de décision « juste » pour une personne vulnérable considérée dans sa globalité médico-psycho-sociale dans une situation déterminée à un moment donné (éthique de la vulnérabilité) Dans le respect de principes fondamentaux Dignité Bienfaisance Non malfaisance Autonomie Justice Ethique du soin : réinscrire la pratique du soin dans un rapport de responsabilité vis- à-vis dune personne vulnérable

24 Protocole HELP : pratique dune éthique du soin Ethique de la responsabilité,éthique de la vulnérabilité Medecine basée sur les preuves(réduction démontrée de l incidence du syndrome confusionnel) Difficultés dappropriation à lHôpital


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