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Videochirurgie Philippe RAUCH Centre de Lutte Contre le Cancer NANCY.

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1 Videochirurgie Philippe RAUCH Centre de Lutte Contre le Cancer NANCY

2 D é finitions Chirurgie par voie laparoscopique, par voie coelioscopique, coeliochirurgie Technique mini-invasive permettant la r é alisation d exploration ou d actes chirurgicaux, par des voies d abord r é duites sous contrôle vid é o. Coelio : abdomenscopie : voir, observer

3 V é ritable intervention chirurgicale r é alis é e sous anesth é sie g é n é rale, au cours de laquelle le geste chirurgical est r é alis é par l interm é diaire d instruments introduits dans la cavit é abdominale, sous contrôle d une cam é ra

4 L abdomen est à l é tat normal une cavit é virtuelle ( sans air), et il est donc n é cessaire dans un premier temps d insuffler dans cette cavit é un gaz, pour obtenir un espace de d é collement dans lequel il sera possible de manipuler des instruments sous contrôle optique. Le gaz utilis é est le CO2, gaz inerte facile à obtenir.

5 Si la technique est utilis é e pour pratiquer une chirurgie dans la cavit é thoracique, il n est plus n é cessaire d insuffler du gaz, puisqu il existe une armature repr é sent é e par la cage thoracique

6 Endoscopie = terme g é n é ral qui d é signe toutes les techniques exploratoires utilisant l introduction d optiques à l int é rieur de visc è res creux: œ sophage, estomac, colon, vessie, bronches … Oesophagoscopie, gastroscopie, coloscopie, cystoscopie, bronchoscopie … La coelioscopie n é cessite une effraction pari é tale contrairement aux endoscopies pr é c é dentes qui utilisent les voies naturelles

7 Endoscopie et Biopsie

8 Pneumopéritoine insufflation de gaz CO2 dans l abdomen –m é thode à l aveugle aiguille de Palmer ( ou de Veress) dans l hypochondre gauche ou au niveau ombilical. Travers é e successive des diff é rents plans ( peau, graisse, apon é vrose ant é rieure, muscle, apon é vrose post é rieure et p é ritoine 2 r é sistances) V é rification du bon positionnement de l aiguille par test à la seringue

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11 Open coelioscopie Incision p é riombilicale au bistouri froid jusqu à ouverture du p é ritoine. Introduction du trocart optique sous contrôle de la vue. Etanch é it é assur é e par bourse autour du trocart ou trocart sp é cifique comportant une couronne de mousse à l ext é rieur de l abdomen et un ballonnet gonfl é à l int é rieur de l abdomen. Technique beaucoup plus sure qui devrait supplanter la pr é c é dente

12 Insufflateur de gaz Il est n é cessaire de disposer d un appareil assurant un pneumop é ritoine constant dans le temps L insufflateur é lectronique de gaz CO2 comporte 3 positions permettant de d é livrer des d é bits diff é rents variant entre 1,2 l/mn et 9 l/mn. L insufflation proc è de par paliers jusqu à obtention d une pression stable de l ordre de 13 mm Hg

13 L abdomen une fois gonfl é contient environ 3 à 6 l de gaz CO2. L insufflateur permet de lire en permanence la pression en mm Hg, La quantit é de gaz utilis é e en litres, le d é bit d insufflation en l/mn et dispose d un indicateur de gaz restant Un syst è me de r é gulation est n é cessaire pour ne pas insuffler du gaz en continu et assurer un pneumop é ritoine constant ( pertes de gaz au cours des manipulations de trocarts.

14 Trocarts op é rateurs De diam è tres 5, 10, 12 ou 15 mm, ils permettent l introduction d instruments chirurgicaux. Loptique n é cessite un diam è tre de 10 mm. Chaque trocart peut etre é quip é de r é ducteurs de diam è tre

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18 Instrumentation disponible Ciseaux droits ou courbes, pinces de pr é hension, palpateurs, é carteurs, dissecteur, porte-aiguille Pinces agrafeuses pour sutures Cath é ters d opacification Instruments permettant l extraction de calculs biliaires ou ureteraux Sacs plastifi é s pour l extraction des pi è ces op é ratoires Syteme de lavage aspiration,

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20 Coagulation Coagulation monopolaire Une plaque contenant une é lectrode neutre avec un gel polyh é sive est coll é e sur le patient. Le g é n é rateur de courant est activ é par le contact de l é lectrode avec les tissus.

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22 Coagulation bipolaire Se caract é rise par 2 é lectrodes similaires entre lesquelles un courant é lectrique g é n è re un flux de chaleur. Le courant HT ne diffuse plus de fa ç on anarchique dans le corps, mais est concentr é entre ces 2 é lectrodes

23 Ultracision, ligasure Coagulation par une lame vibrant à tr è s haute fr é quence, conduisant à un é chauffement des tissus et é vitant les ph é nom è nes de charbonnage.

24 Vidéo 1928 : d é veloppement par BRAID de la fibre de verre : fibres souples en faisceau qui am è nenet de la lumi è re froide ( a la diff é rence des ampoules à filament) 1980 : d é veloppement de la vid é ochirurgie Fontaine de lumi è re froide Lampes au x é non à arc court. Puissance de 250 à 300 W. R é glage de l intensit é lumineuse

25 Ventilation des sources de lumi è re. Flux d air de refroidissement orient é en dehors du champ op é ratoire Guides de lumi è re Cable reliant la fontaine de lumi è re froide à l optique

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28 Optiques On utilise le pouvoir correcteur ou de grossissement des lentilles, d é fini par 3 param è tres : Indice du verre Rayons de courbure des lentilles Epaisseur de la lentille La plupart des syst è mes optiques fournissent une image à l infini l accommodation de l œ il est la meme que dans la vision de loin qui procure le minimum de fatigue oculaire

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30 Cam é ra Capteur triCCD Cable vid é o allant au vid é oprocesseur Transmission du signal vid é o vers le Moniteur couleur 36 cm Syst è me de pilotage de la source lumineuse

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37 Schéma général

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39 Avantages Vision de l intervention par l ensemble de l é quipe Diminution du pr é judice esth é tique, des adh é rences post-op é ratoires Suites op é ratoires plus confortables ( parfois douleurs scapulaires transitoires) Dur é e d hospitalisation plus courte Diminution du côut pour la collectivit é car reprise plus rapide des activit é s

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42 Complications 4/1000, en dehors des complications li é es à un d é faut technique modofications tensionnelles induites par le pneumop é ritoine plaies vasculaires ou visc é rales risque de greffe tumorale au niveau des points d introduction des trocarts

43 Indications Chirurgie gynecologique Chirurgie de l ut é rus et des trompes : Grossesse extraut é rine, chirurgie de la st é rilit é, salpingectomie, hyst é rectomie Chirurgie des ovaires ( kystes, tumeurs b é nignes … ) Curages ganglionnaires

44 Chirurgie digestive Chol é cystectomie Appendicectomie Reflux gastro-oesophagien Chirurgie de l ob é sit é Chirurgie du colon Hernie inguinale Occlusions sur brides Exploration abdomen Chirurgie des m é tastases h é patiques par radiofr é quence

45 Chirurgie d urgence : plaies par arme blanche Chirurgie urologique Curages ganglionnaires, prostatectomie

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58 C hirurgie coelioscopique Exploration et libération du sigmoïde (ciseaux ultrasoniques) Découverte de luretère gauche Recherche et ligature de lartère mésentérique inférieure, clipée à 1 cm de laorte

59 C hirurgie coelioscopique Retour à la charnière recto-sigmoïdienne Coagulation du mésorectum Agrafage et section rectale (endoGIA)

60 C hirurgie coelioscopique Recherche de la veine mésentérique inférieure au bord inférieur du pancréas Libération du côlon et de langle colique gauche Ouverture de larrière cavité des épiploons

61 C hirurgie coelioscopique Décollement de lépiploon Dissection du côlon et de langle colique droit Ligature des vaisseaux coliques supérieurs droits, puis de liléo-caeco-appendiculaire Section et agrafage de la dernière anse grêle

62 C hirurgie coelioscopique Extériorisation du grêle au travers dune jupe de protection Mise en place de la tête dune pince circulaire automatique Introduction par lanus de la 2 ème partie de la pince (enclume) Anastomose iléo-rectale Sortie de la pièce

63 Chirurgie assist é e par robot Pr é cision du geste op é ratoire, le mouvement de la main du chirurgien peut etre ex é cut é dans un rapport de 2 :1 à 5 :1 gain en finesse et en suret é Alarmes sonores empêchant les mouivements dangereux Vision agrandie zoom Vision en 3D

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