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DIAGNOSTIC ET SUIVI DE LINSUFFISANT RENAL CHRONIQUE EPU Roanne 18 Juin 2009 Pascale Toison Laboratoire GERBAY

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1 DIAGNOSTIC ET SUIVI DE LINSUFFISANT RENAL CHRONIQUE EPU Roanne 18 Juin 2009 Pascale Toison Laboratoire GERBAY

2 DIAGNOSTIC ET SUIVI DE LINSUFFISANT RENAL CHRONIQUE 1- Impact et Incidence en France de lIRC 1- Impact et Incidence en France de lIRC 2- Définition de lIRC 2- Définition de lIRC 3- Dépistage et diagnostic de lIRC 3- Dépistage et diagnostic de lIRC 3.1- Facteurs de risques 3.1- Facteurs de risques 3.2- Examens cliniques et para-cliniques 3.2- Examens cliniques et para-cliniques 3.3- Examens biologiques 3.3- Examens biologiques 4- Bilan dextension 4- Bilan dextension 5- Suivi du patient 5- Suivi du patient

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4 1- Impact et Incidence en France de lIRC En France, lIRC est un problème de santé publique ceci malgré les efforts: En France, lIRC est un problème de santé publique ceci malgré les efforts: En terme de prévention primaire: traitement des angines, diminution de certaines glomérulonéphrites, dépistage et traitement des reflux vésico- urétraux chez lenfant, restriction de lutilisation de la phénacétine. En terme de prévention primaire: traitement des angines, diminution de certaines glomérulonéphrites, dépistage et traitement des reflux vésico- urétraux chez lenfant, restriction de lutilisation de la phénacétine. Mise en place dexpertise collective: Etude IRC 2000 mais qui proposait peu de recommandations concernant le dépistage précoce en dehors des populations à risque classique (diabétique de type II et sujets hypertendus) Mise en place dexpertise collective: Etude IRC 2000 mais qui proposait peu de recommandations concernant le dépistage précoce en dehors des populations à risque classique (diabétique de type II et sujets hypertendus) Mise en œuvre dune Campagne Nationale en Octobre 2008 Mise en œuvre dune Campagne Nationale en Octobre ,7% de la population adulte est atteinte dIRC en Europe, en France : 2 à 3 M de personnes souffrent dIRC à différents stades avec une augmentation de 5% par an (causes : HTA, Diabète, Vieillissement de la population). 4,7% de la population adulte est atteinte dIRC en Europe, en France : 2 à 3 M de personnes souffrent dIRC à différents stades avec une augmentation de 5% par an (causes : HTA, Diabète, Vieillissement de la population) individus souffrent dIRCT dont dépendent dune méthode dépuration extra-rénale (2% des dépenses de santé) individus souffrent dIRCT dont dépendent dune méthode dépuration extra-rénale (2% des dépenses de santé) personnes/an atteignent le stade dIRCT et 30% ne voit le néphrologue quà ce stade personnes/an atteignent le stade dIRCT et 30% ne voit le néphrologue quà ce stade 4/5 ème des IRC décèdent de causes cardio-vasculaires 4/5 ème des IRC décèdent de causes cardio-vasculaires

5 2- Définition de lIRC INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE= Diminution chronique de la filtration glomérulaire en rapport avec une réduction permanente et définitive du nombre de néphrons fonctionnels MALADIE RENALE CHRONIQUE (Définition de la National Kidney Fondation 2002) MALADIE RENALE CHRONIQUE (Définition de la National Kidney Fondation 2002) Lésion rénale Lésion rénaleAnomalies: histologiques histologiques Imagerie : échographie (polykystose, …) Imagerie : échographie (polykystose, …) Sédiment urinaire Sédiment urinaire Ionogramme, Ph urinaire Ionogramme, Ph urinaire SPOT urinaire SPOT urinaireOU FG < 60 ml/min/1,73m2 FG < 60 ml/min/1,73m2 Durée > 3 mois Durée > 3 mois

6 2- Définition de lIRC 4 STADES DE LA MALADIE RENALE CHRONIQUE (ANAES 2002) 4 STADES DE LA MALADIE RENALE CHRONIQUE (ANAES 2002) Stade 1 : Lésion rénale et DFG normale ou augmenté FG 60ml/min/1,73m2 Stade 1 : Lésion rénale et DFG normale ou augmenté FG 60ml/min/1,73m2 Stade 2 = IR modérée : DFG entre 30 et 59 Stade 2 = IR modérée : DFG entre 30 et 59 Stade 3 = IR sévère : DFG entre 15 et 29 Stade 3 = IR sévère : DFG entre 15 et 29 Stade 4 = IR terminale : DFG < 15 Stade 4 = IR terminale : DFG < 15 5 STADES DE LA MRC (National Kidney Foundation 2002) 5 STADES DE LA MRC (National Kidney Foundation 2002) Stade 1 : Lésion rénale et DFG normale ou augmenté FG 90ml/min/1,73m2 Stade 1 : Lésion rénale et DFG normale ou augmenté FG 90ml/min/1,73m2 Stade 2 : Lésion rénale et DFG entre 60 et 89 Stade 2 : Lésion rénale et DFG entre 60 et 89 Stade 3 : DFG entre 30 et 59 Stade 3 : DFG entre 30 et 59 Stade 4 : DFG entre 15 et 29 Stade 4 : DFG entre 15 et 29 Stade 5 : DFG < 15 Stade 5 : DFG < 15

7 3- Diagnostic de lIRC 3.1- Facteurs de risques Age 60 ans Age 60 ans ATCD familiaux de néphropathies ATCD familiaux de néphropathies ATCD personnel ATCD personnel De diabète, dhypertension artériel, de maladie athéromateuse De diabète, dhypertension artériel, de maladie athéromateuse Dinfections urinaires hautes récidivantes, duropathies, de lithiase Dinfections urinaires hautes récidivantes, duropathies, de lithiase De maladie systémique, auto-immune ou de surcharge De maladie systémique, auto-immune ou de surcharge De goutte De goutte Prise chronique ou intermittente de médicaments potentiellement néphrotoxiques Prise chronique ou intermittente de médicaments potentiellement néphrotoxiques Exposition à des toxiques professionnels: plomb, cadmium, … Exposition à des toxiques professionnels: plomb, cadmium, …

8 3- Diagnostic de lIRC 3.2- Examens cliniques et para-cliniques Examens cliniques: Examens cliniques: HTA, souffle vasculaire sur les axes artériels, disparition des pouls périphériques HTA, souffle vasculaire sur les axes artériels, disparition des pouls périphériques Oedèmes, reins palpables, obstacle urologique Oedèmes, reins palpables, obstacle urologique Examens para-cliniques: Examens para-cliniques: Echographie : asymétrie de taille, contours bosselés, reins de petites tailles ou gros reins polykystiques, néphrocalcinose, calcul, hydronéphrose … Echographie : asymétrie de taille, contours bosselés, reins de petites tailles ou gros reins polykystiques, néphrocalcinose, calcul, hydronéphrose … Ponction biopsie rénale Ponction biopsie rénale

9 3- Diagnostic de lIRC 3.3- Examens biologiques 2 critères permettent de définir les différents stades de la MRC : le spot urinaire et le DFG Hématurie, leucocyturie Hématurie, leucocyturie Technique à la bandelette Technique à la bandelette Cytologie urinaire quantitative Cytologie urinaire quantitative Hématurie pathologique si 10 GR/mm3 ou /ml Leucocyturie pathologique si 10 GB/mm3 ou /ml Compte dADDIS Compte dADDIS Examen durines sur 3Heures Valeurs normales:GR< /min GB < 5 000/min Causes derreur: infection urinaire (bandelette pas toujours + pour nitrite), traitement AVK, effort violent sportif, délais entre le recueil et le décompte des cellules.

10 3- Diagnostic de lIRC 3.3- Examens biologiques Protéinurie Protéinurie Dosage dun ensemble de protéines (grande variabilité) qui sont en proportion plus ou moins différente selon le type datteinte rénale (glomérulaire et/ou tubulaire), la pathologie pré-rénale et qui réagissent plus ou moins différemment selon le réactif utilisé. La standardisation des techniques est difficile. La standardisation des techniques est difficile. Bandelette: réservée au dépistage de masse Bandelette: réservée au dépistage de masse Urines de 24 Heures (reste le Gold Standard): mais difficulté d un recueil précis Urines de 24 Heures (reste le Gold Standard): mais difficulté d un recueil précis Protéinurie pathologique 300 mg/24 h Echantillon durines avec mesure de la Créatinine urinaire = SPOT Echantillon durines avec mesure de la Créatinine urinaire = SPOT Paramètre recommandé actuellement Valeurs pathologiques: Rapport Protéinurie/Créatininurie> 200 mg/g > 22 mg/mmol

11 3- Diagnostic de lIRC 3.3- Examens biologiques Albuminurie ou microalbuminurie Albuminurie ou microalbuminurie Le dosage de lalbuminurie a été proposée pour: Augmenter la reproductibilité et la précision du dosage Augmenter la reproductibilité et la précision du dosage Évaluer uniquement le dysfonctionnement du filtre glomérulaire Évaluer uniquement le dysfonctionnement du filtre glomérulaire Valeurs pathologiques (ANAES Septembre 2002) Urines de 24h (Gold Standard) 30 mg/24h Urines de 4 heures 20 µg/min Echantillon urines du matin 20 mg/l SPOT Albuminurie/Créatininurie 2mg/mmol Faux positif: Test en situation stable, en dehors de complications aiguës Test en situation stable, en dehors de complications aiguës Augmentation transitoire de lexcrétion de lalbumine (poussée dinsuffisance cardiaque congestive, hypervolémie, infections urinaires) Augmentation transitoire de lexcrétion de lalbumine (poussée dinsuffisance cardiaque congestive, hypervolémie, infections urinaires) Recommandations de lANAES: Le dosage de la microalbuminurie doit être effectué à 3 reprises et le diagnostic est affirmé si au moins 2 à 3 dosages sont pathologiques.

12 3- Diagnostic de lIRC 3.3- Examens biologiques Estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) Estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) Postulat: Le DFG est le meilleur paramètre pour estimer la fonction rénale (endo ou exocrine). Mesure direct du DFG (Gold standard) Mesure direct du DFG (Gold standard) Utilisation dun traceur exogène qui nest éliminé que par voie rénale et qui est uniquement filtré par les glomérules, ni secrété, ni réabsorbé, ni métabolisé. Inuline (marqueur historique), Iothalamate et EDTA marqué ou non Inconvénients: Technique très lourde, avec ou sans recueil durines, difficilement applicable en routine, couteuse. Utilisation dans certains cas particuliers. DFG = 130 ±20 ml/min/1.73m2 (Age entre 20 et 30 ans) Décroissance annuelle (après 30 ans) = - 1ml/min/1.73m2

13 3- Diagnostic de lIRC 3.3- Examens biologiques Clairance de la Créatinine = marqueur endogène de la FG Clairance de la Créatinine = marqueur endogène de la FG Clairance de la Créatinine = UV/P Sujet normal = 120 ml ± 20 ml/min Avantages: Valeur assez proche du DFG mesuré avec Inuline surtout si corrigé en fonction de la surface corporelle Valeur assez proche du DFG mesuré avec Inuline surtout si corrigé en fonction de la surface corporelle Peu coûteux Peu coûteux Utilisée chez les patients hors normes pour lesquels les formules destimation de la FG sont inapplicables Utilisée chez les patients hors normes pour lesquels les formules destimation de la FG sont inapplicablesInconvénients: Nécessite un recueil des urines de 24 heures (pertes urinaires, évacuation incomplète de la vessie) Nécessite un recueil des urines de 24 heures (pertes urinaires, évacuation incomplète de la vessie) Idem dosage de la créatinine sanguine Idem dosage de la créatinine sanguine Surestimation du DFG par la clairance (existence dune sécrétion tubulaire qui augmente en cas dinsuffisance rénale) Surestimation du DFG par la clairance (existence dune sécrétion tubulaire qui augmente en cas dinsuffisance rénale) 30% sujets à Clairance de la Créatinine normale ont un DFGm 30% sujets à Clairance de la Créatinine normale ont un DFGm Surface corporelle Sc (m2) = [Poids(kg) x Taille(cm)/3600] 0,5

14 3- Diagnostic de lIRC 3.3- Examens biologiques Créatinine sanguine Créatinine sanguine Normales H = 80 à 110 µmol/l F = 60 à 90 µmol/l Se référer aux normales des laboratoires car il existe 2 groupes de méthodes de dosage: méthode de Jaffé et enzymatique. Actuellement : effort de standardisation avec développement de techniques raccordées à la méthode de référence (ID/LC-MS) Reflet imparfait du DFG La Créatinine sanguine dépend de son débit de production en rapport avec la masse musculaire (variation selon âge, groupe ethnique, état musculaire, maladie chronique) et les apports alimentaires en protéines La Créatinine sanguine dépend de son débit de production en rapport avec la masse musculaire (variation selon âge, groupe ethnique, état musculaire, maladie chronique) et les apports alimentaires en protéines (végétariens, régime carné ). Corrélation entre [Créatinine]s et la FG : hyperbole 1/ [Créatinine]s Corrélation entre [Créatinine]s et la FG : hyperbole 1/ [Créatinine]s

15 3- Diagnostic de lIRC 3.3- Examens biologiques 3- Diagnostic de lIRC 3.3- Examens biologiques Relation entre [Créatinine]s et FG : hyperbole 1/ [Créatinine]s Relation entre [Créatinine]s et FG : hyperbole 1/ [Créatinine]s Pour une valeur de Créatinine de 80 µmol/l Pour une valeur de Créatinine de 80 µmol/l le DFGm chez les plus de 65ans se situe avec une probabilité de 95% entre 40 et 95 ml/min/1,73m2

16 3- Diagnostic de lIRC 3.3- Examens biologiques Défaut de sensibilité diagnostic: Défaut de sensibilité diagnostic: Il faut une réduction importante de la FG pour induire une augmentation significative de la [Créatinine]s (50% néphrons). Utile pour le suivi des patients avec IRC avancée Utile pour le suivi des patients avec IRC avancée En cas dinsuffisance rénale plus avancée, il suffit dune petite détérioration de la fonction rénale pour que la [Créatinine]s augmente très significativement.

17 3- Diagnostic de lIRC 3.3- Examens biologiques Formules estimant le DFG Formules estimant le DFG Pour palier aux inconvénients cités des formules mathématiques prédictives du DFG prenant en compte [Créatinine]s et les paramètres en rapport avec sa production endogène ont été élaborées; utilisation des marqueurs intermédiaires de la masse musculaire: âge, sexe, ethnie, surface corporelle. Formule de Cockcroft-Gault 1976 Formule de Cockcroft-Gault 1976 DFGe (ml/min) = k x (140 – âge(ans) x poids (kg)/[Créat](mmol/l) k = 1,04 pour F et k = 1,23 pour H Cohorte de 236 malades canadiens, corrélation p/r à ClCrU, R 2 = 0,83 Estimation de la masse musculaire : âge, sexe, poids idéal

18 3- Diagnostic de lIRC 3.3- Examens biologiques Formule MDRD simplifiée 2000 Formule MDRD simplifiée 2000 DFGe (ml/min/1,73m2) = 186 x [Créat (µmol/l) x 0,0113] -1,154 x (âge) -0,203 x 0,742 si F ou 1,212 si sujets dorigine africaine [Créat]s méthode de Jaffé Si [Créat] en méthode enzymatique ou Jaffé calée sur la méthode de référence : 186 remplacé par 175 Cohorte de 1628 malades caucasiens et afro-américains, corrélation p/r à Cl au iothalamate marqué R 2 = 0,88 Estimation de la masse musculaire : âge, sexe, ethnie, ajustement à la surface corporelle.

19 3- Diagnostic de lIRC 3.3- Examens biologiques En pédiatrie : Formule de SCHWARTZ En pédiatrie : Formule de SCHWARTZ Cl (ml/min) = k x taille (cm) x 88/Créat (µmo/l) k = 0,55 à partir de 2 ans et pour adolescente k = 0,7 chez le garçon pubère Dosage de la Créatinine par méthode enzymatique de préférence (valeurs basses, moins dinterférences). Corrélation DFGm et Formule Corrélation DFGm et Formule

20 3- Diagnostic de lIRC 3.3- Examens biologiques

21 Avantage des formules Avantage des formules - Coût faible, adaptées au dépistage de masse. - Dépistage plus précoce dune IRC débutante par rapport au seul dosage de la Créatinine sanguine. - Classification des patients en différents stade dIRC, les formules sont dautant plus précises que la fonction rénale est altérée. - Adaptations thérapeutiques en fonction du DFG ( risque iatrogène) La plus part des études pharmacocinétiques et les recommandations dadaptation des doses médicamenteuses en fonction du DFG sont basées sur la formule de Cockcroft-Gault.

22 3- Diagnostic de lIRC 3.3- Examens biologiques Limites des formules Limites des formules CG CG - Formules théoriquement applicables aux populations qui ont servi à leur élaboration (CG : H en IRC et caucasiens, MDRD: population plus représentative) et patients > 15 ans et 15 ans et < 75 ans - Surestimation systématique du DFG par la formule de CG - Corrélation moins bonne avec le DFGm que la formule MDRD - Corrélation améliorée si lon ajuste à la surface corporelle standard 1,73m2 (nécessité de connaître la taille du patient) Surface corporelle (m2) = (Taille (cm) x poids (kg)/3600) 0,5 Formule de CG normalisée à Sc : DFGe (ml/min) x 1,73/Sc

23 3- Diagnostic de lIRC 3.3- Examens biologiques MDRD MDRD - Formule MDRD (2000) a été développée pour pallier à ces inconvénients (population étudiée plus large, formule est ajustée à la Sc) - Corrélation avec le DFGm est meilleur mais non parfaite avec un décrochement pour les DFGe > 60 ml/min/1,73m2 - Difficulté de calcul par nos systèmes informatiques de laboratoire Site internet pour le calcul automatique de la Sc et DFG :

24 CG versus MDRD et CG rapportée à Sc versus MDRD CG rapportée Sc = 35,1 x 1,73/1,38 = 44 ml/min/1,73m2

25 3- Diagnostic de lIRC 3.3- Examens biologiques FormuleBiais d'estimationPopulation CGSous estimation du DFG Age > 65 ans et DFGm > 60 CGSurestimation du DFG Age < 65 ans et DFGm > 60 CGSurestimation du DFG Age < 65 ans DFGm < 60 CGSurestimation du DFGBMI 30 MDRD Sous estimation du DFG Age > 65 ans DFGm > 60 MDRD Sous estimation du DFG Age < 65 ans DFGm > 60 MDRD Surestimation du DFGBMI < 18,5

26 3- Diagnostic de lIRC 3.3- Examens biologiques

27 Cystatine Cystatine Protéine synthétisée et secrétée par toutes les cellules nucléées, elle est filtrée librement par le glomérule puis réabsorbée presque totalement et catabolisée par le tube proximal. Avantages Avantages - [Cystatine]s est moins dépendante de lâge, du sexe et des masses musculaires que la [Créat]s - Dosage ELISA - Corrélation DFG et 1/[Cystatine]s - Formule pour estimation du DFG tenant compte des paramètres variables. Utile chez les diabétiques de type II et les transplantés rénaux (dépistage plus précoce de lIRC ou dune rechute) - [Cystatine]s est un marqueur indépendant du risque cardio-vasculaire

28 3- Diagnostic de lIRC 3.3- Examens biologiques Inconvénients Inconvénients - Couteux - Dans la population générale la [Cystatine]s dépend dautres facteurs : la taille, le tabagisme, le taux de CRP et plus généralement létat inflammatoire du patient. - Utilisation limitée pour linstant Avenir Avenir Utilisation de Formules combinées : [Cystatine]s, [Créat]s, [Urée]s, [Albumine]s

29 4- Bilan dextension 4.1- Etablir le diagnostic étiologique Intérêt double Thérapeutique Thérapeutique - Traiter la cause de lIRC - Limiter lévolution Pronostic Pronostic - EER à quel terme? - Risque de récidive en cas de greffe

30 4- Bilan dextension 4.1- Etablir le diagnostic étiologique Définir le type datteinte rénale Définir le type datteinte rénale Néphropathie glomérulaire Néphropathie glomérulaire Néphropathie tubulo-interstitielle Néphropathie tubulo-interstitielle Atteinte vasculaire parenchymateuse Atteinte vasculaire parenchymateuse Atteinte réno-vasculaire Atteinte réno-vasculaire Diagnostic de la maladie pré-rénale Diagnostic de la maladie pré-rénale Diabète Diabète HTA HTA Maladie auto-immune, systémique ou de surcharge Maladie auto-immune, systémique ou de surcharge

31 4- Bilan dextension 4.1- Etablir le diagnostic étiologique Interrogatoire avec recherche des ATCD familiaux, personnels et la prise de substances néphrotoxiques Interrogatoire avec recherche des ATCD familiaux, personnels et la prise de substances néphrotoxiques Examens cliniques et para-cliniques Examens cliniques et para-cliniques Examens biologiques (recommandation ANAES 2002) Examens biologiques (recommandation ANAES 2002) Protéinurie de 24h avec Créatininurie ou rapport Protéinurie/Créatiniurie sur échantillon Protéinurie de 24h avec Créatininurie ou rapport Protéinurie/Créatiniurie sur échantillon Electrophorèse urinaire Electrophorèse urinaire Cytologie urinaire quantitative Cytologie urinaire quantitative Electrophorèse des protéines sanguines: protéine monoclonale Electrophorèse des protéines sanguines: protéine monoclonale (tubulopathie myélomateuse) Immunofixation urinaire Immunofixation urinaire Glycémie à jeun: recherche dun éventuel diabète Glycémie à jeun: recherche dun éventuel diabète Bilan lipidique: recherche dune dyslipidémie Bilan lipidique: recherche dune dyslipidémie Bilan de maladie auto-immune ou systémique: ACAN, ANCA (microvascularite), Complément…. Bilan de maladie auto-immune ou systémique: ACAN, ANCA (microvascularite), Complément….

32 Tableau Orientation du diagnostic étiologique devant une IRC (ANAES 2002) Argument cliniquesArguments paracliniques Néphropathie Glomérulaire HTA, Oedèmes, ATCD de protéinurie, dhématurie Protéinurie >3g/24h ou >300 mg/mmol créat Hématurie et/ou cylindres hémat. Reins symétriques, réguliers Atrophie harmonieuses à un stade évolué Néphropathie Tubulo-interstitielle HTA absente ou modérée et tardive ATCD dinf. urinaires récid., uropathie, goutte, maladie métabolique Protéinurie faible (<1g/24h) Leucocyturie, cylindres Atrophie rénale asymétrique, contours bosselés Atteinte vasculaire Parenchymateuse HTA ancienne Facteurs de risque cardio-vs Protéinurie faible Reins de taille symétrique Atteinte réno- vasculaire HTA sévère, résistante Souffle Facteurs de risque cardio-vs Protéinurie faible Reins de taille asymétrique (petit rein du côté de la sténose)

33 4- Bilan dextension 4.2- Evaluer limpact de lIRC sur le patient - Mise en jeu du système Rénine Angiotensine Aldostérone - Diminution de synthèse de lérythropoïétine - Défaut dhydroxylation de la Vitamine D en 1 alpha (hypocalcémie et hyperparathyroïdie II aire ) hyperparathyroïdie II aire ) Bilan hydroélectrique, acido-basique et nutritionnel Bilan hydroélectrique, acido-basique et nutritionnel Sodium, Potassium, Bicarbonate sanguins Sodium, Potassium, Bicarbonate sanguins Sodium, Urée, Créatinine urinaires Sodium, Urée, Créatinine urinaires Albuminémie Albuminémie Numération formule : Recherche une anémie Numération formule : Recherche une anémie Bilan phosphocalcique, Vit D, PTH Bilan phosphocalcique, Vit D, PTH

34 5- Suivi du patient 3 objectifs : - Limiter la progression de lIRC - Prévenir les complications - Envisager le futur (risque de dialyse) Prise en charge est souvent pluridisciplinaire et les modalités de surveillance sont à définir avec léquipe médicale (médecin traitant, néphrologue, cardiologue, diabétologue et association (TIRCEL, …)

35 5- Suivi du patient 5.1- Limiter la progression de lIRC Limiter lauto-aggravation de la réduction néphronique Diminution de lhyperfiltration « compensatrice » des néphrons encore sains pour prolonger leur durée de vie PA < 130/80 mmHg (le plus bas possible) PA < 130/80 mmHg (le plus bas possible) Protéinurie < 0,5 g/24h Protéinurie < 0,5 g/24h Restriction protidique modérée (0,8 g/kg/j) Restriction protidique modérée (0,8 g/kg/j)

36 5- Suivi du patient 5.2- Prévenir les complications Complications cardio-vasculaires Complications cardio-vasculaires Corriger dyslipidémie, hyperglycémie Corriger dyslipidémie, hyperglycémie Troubles hydroélectriques Troubles hydroélectriques Hyperkaliémie Hyperkaliémie Acidose Acidose Hyponatrémie (oedèmes) Hyponatrémie (oedèmes) Anémie Anémie DMO-MRC (ostéodystrophie rénale) DMO-MRC (ostéodystrophie rénale) Hypocalcémie Hypocalcémie Hyperphosphorémie Hyperphosphorémie Dénutrition Dénutrition hypoalbuminémie hypoalbuminémie

37 5- Suivi du patient 5.3- Envisager le futur Vacciner contre lhépatite B Vacciner contre lhépatite B Préserver le capital veineux Préserver le capital veineux Aborder lEER dans les meilleurs conditions possibles (éviter les prises en charge en urgence) Aborder lEER dans les meilleurs conditions possibles (éviter les prises en charge en urgence) Clairance de la créatinine : < 15 ml/min/1,73m2 < 20 ml/min/1,73m2 - sujet >80 ans - diabétique - Insuffisant cardiaque - retour de transplantation rénale « A adapter en fonction de la tolérance clinique »

38 5- Suivi du patient Recommandations de lANAES 2004 Recommandations de lANAES 2004 Surveillance clinique et biologique de lIRC et des traitements tous les 3 à 6 mois Adaptation en fonction du DFG : Fréquence = DFG/10 Examens biologiques: Examens biologiques: DFGe pour évaluer la progression de lIRC Ionogramme sanguin (Kaliémie, Natrémie et Bicarbonates) Phosphore et Calcium sanguins Hémogramme Protéines plasmatiques et Albuminémie Protéinurie de 24h Sodium, Urée et Créatinine sur urines de 24h

39 5- Suivi du patient Objectifs Objectifs Kalièmie 5,5 mmol/l Kalièmie 5,5 mmol/l Bicarbonates entre 23 et 27 mmol/l Bicarbonates entre 23 et 27 mmol/l Protéinurie < 0,5 g/24h Protéinurie < 0,5 g/24h Albuminémie 35 g/l Albuminémie 35 g/l Équilibre du bilan hydrosodé (Natrémie, Osmolarité) Équilibre du bilan hydrosodé (Natrémie, Osmolarité) Phosphorémie 1,3 mmol/l Phosphorémie 1,3 mmol/l Hémoglobine entre 11 et 12 g/l Hémoglobine entre 11 et 12 g/l

40 Conclusion Importance du dépistage précoce Importance du dépistage précoce Rigueur dans le suivi des patients Rigueur dans le suivi des patients


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