T Levent Valenciennes 09 \11\2004 1 La rationalisation de la prescription des antibiotiques Pas facile……..

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1 T Levent Valenciennes 09 \11\2004 1 La rationalisation de la prescription des antibiotiques Pas facile……..

2 2T Levent Valenciennes 09 \11\2004 1. Introduction Sont une priorité font l’objet de nombreuses recommandations La maîtrise de la diffusion des BMR et le bon usage des antibiotiques (ATB):

3 3T Levent Valenciennes 09 \11\2004 : Relation vraisemblable et\ou démontrée : entre résistance bactérienne et consommation élevée d’ATB et application insuffisante des précautions visant à limiter la transmission croisée des BMR

4 4T Levent Valenciennes 09 \11\2004 Objectifs du travail présenté Faire le point sur l’impact d’une politique de lutte contre la diffusion des BMR dans 2 établissements de soins voisins et…

5 5T Levent Valenciennes 09 \11\2004 Montrer l’importance d’une coordination entre:  les actions prévenant la transmission croisée  et les bonnes pratiques de prescription des anti-infectieux Souligner le rôle des référents en antibiothérapie confirmer l’importance de l’implication des soignants dans la démarche

6 6T Levent Valenciennes 09 \11\2004 2. Organisation mise en place

7 7T Levent Valenciennes 09 \11\2004  CHSA établissement pivot du secteur sanitaire  HDFL:  situé à 30 Km  filière de prise en charge des patients hospitalisés au CHSA

8 8T Levent Valenciennes 09 \11\2004 Caractéristiques des 2 établissements CHSAHDFL Nb lits MCO, MR, Psy Total: 503 Rééducation, SSRLD Total: 326 Nb JH en 2003155 13281823 Nb admissions en 2003269101512 Personnel (ETP)Médecins: 90 Paramédicaux: 722 Médecins: 10 Paramédicaux: 176

9 9T Levent Valenciennes 09 \11\2004 prévenir la transmission croisée:  Hygiène des mains  isolement des patients porteurs de BMR Prescription rationnelle des ATB et surveillance des consommations Surveillance des résistances bactériennes Audit des pratiques La stratégie proposée dans les 2 établissements:

10 10T Levent Valenciennes 09 \11\2004 2.1 Les acteurs 1 PH, 2 IDEH. Equipe commune aux deux établissements  Le PH hygiéniste: Intervient dans les deux établissements  Un réanimateur et un pédiatre pour le CHSA L’EOH Référents en antibiothérapie

11 11T Levent Valenciennes 09 \11\2004 HDM  Équipement des points d’eau  protocole HDM  généralisation de l’utilisation des SHA Isolement des patients porteur de BMR  Protocole  acquisition du matériel nécessaire 2.2 Prévention de la transmission croisée

12 12T Levent Valenciennes 09 \11\2004 Médecin référent Conseil et validation des prescriptions des ATB à prescription contrôlée prescription contrôléeprescription nominative Guide de prescriptionréférentiel Rôle de la pharmacie Validation administrative et pharmaceutique Alerte et contact du référent si non conformité suivi des consommations Rôle du laboratoire Alerte générée en cas de profil de résistance ou de localisation particulière Les médecins prescripteurs Discussion, sollicitation, choix consensuel des TT Service d’infectiologie référent CH Tourcoing Surveillance de la consommation  Ciblée sur les ATB à prescription contrôlée  indicateur: DDJ\1000jh 2.3 Organisation de la prescription des ATB

13 13T Levent Valenciennes 09 \11\2004 2.4 Molécules surveillées: anti-infectieux à prescription nominative C3GAxepim, Fortum, GPVancocine, Targocid AGAmiklin,Gentamicine, Nétromicine, Isepalline FQCiflox, Oflocet, Tavanic AFAmbisome,Ancotil,Caspofungine,Triflucan, Vfend DiversClaventin, fosfocine, Fucidine, Pipérilline, Tazocilline, Ticarpen, Tiénam, Zovirax, Zyvoxid Indicateur utilisé: DDJ\100 JH

14 14T Levent Valenciennes 09 \11\2004 Méthodologie CCLIN Paris-Nord Espèces surveillées  SARM  EBLSE  A.baumannii, P.aeruginosa  CASE indicateurs  TI du portage\1000 JH  origine du portage collaborationLabo et EOH 2.5 Surveillance microbiologique

15 15T Levent Valenciennes 09 \11\2004 thèmes  HDM  Isolement  Antibioprophylaxie chirurgicale  prescription des glycopeptides (en cours) méthodologieAudit d’observation auditeurs EOH et référents en antibiothérapie 2.6 Audits des pratiques

16 16T Levent Valenciennes 09 \11\2004 3. Les résultats

17 17T Levent Valenciennes 09 \11\2004 La situation au CHSA

18 18T Levent Valenciennes 09 \11\2004 Prévention transmission croisée97989900010203 Protocole HDMSHA Protocole isolement

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20 20T Levent Valenciennes 09 \11\2004 Taux d’équipement des Pts d’eau 80% HDM: audit 160 observations 86% d’observance LSM = 83% SHA = 8% Isolement: audit 41 observations Matériel disponible 76% Respect des précautions 24%* * HDM avant et après contact + habillage Les audits

21 21T Levent Valenciennes 09 \11\2004 Politique de prescription des ATB97989900010203 Ordonnances nominatives Guide de prescription Activité des référents

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25 25T Levent Valenciennes 09 \11\2004 L’antibioprophylaxie chirurgicaleINCISO Prescription des glycopeptides Les audits des pratiques de prescription

26 26T Levent Valenciennes 09 \11\2004 144 dossiers analysés en chirurgie orthopédique et traumatologique en 2004 90 ATBP recommandées 54 ATBP non recommandées 1 non réalisées 89 réalisées (99%) 55 conformes (62%) 34 non conformes (38%) 19 réalisées (35%) 35 non réalisées (65%) 62,5% de pratiques conformes au référentiel

27 27T Levent Valenciennes 09 \11\2004 Evolution du % de bonne pratique de l’ATBP au CHSA 1998 2000 2004

28 28T Levent Valenciennes 09 \11\2004 Prescription des glycopeptides Curatif TT indiqués dans 88% des cas Pas de dose de charge: 18% DDC incorrecte dans 31% des cas Pas de dosage dans 62% des cas Prophylaxie: indiquée dans 100% mais incorrecte dans 71% des cas Résultats préliminaires (n=24) hors réanimation

29 29T Levent Valenciennes 09 \11\2004 La situation à ’HDFL:

30 30T Levent Valenciennes 09 \11\2004 Prévention transmission croisée97989900010203 Protocole HDM Protocole isolement

31 31T Levent Valenciennes 09 \11\2004 Taux d’équipement des Pts d’eau - HDM: audit 152 observations 75% d’observance LSM = 53% SHA = 36% Isolement: audit 50 observations Matériel disponible 87% Respect des précautions 60% * HDM avant et après contact + habillage Les audits

32 32T Levent Valenciennes 09 \11\2004 Politique de prescription des ATB97989900010203 Ordonnances nominatives Guide de prescription Activité du référent

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35 35T Levent Valenciennes 09 \11\2004 Diminution du budget des antibiotiques de 1998 à 2002: 40% Economies annuelles réalisées: 29 000 euros/an (150 000 F)

36 36T Levent Valenciennes 09 \11\2004 Augmentation de la prescription des FQ en 2003 Pas de prescription nominative des formes orales admission de plusieurs patients traités pour infection osseuse

37 37T Levent Valenciennes 09 \11\2004 4. Commentaires

38 38T Levent Valenciennes 09 \11\2004 4.1 Les biais et limites de l’étude Taille, activité, recrutement et spécialités très différentes Modification des comportements vis à vis du problème « BMR » (sélection des entées) Nouvelles recommandations sur la posologie de certaines molécules Pas de comparaison possible entres les 2 établissements

39 39T Levent Valenciennes 09 \11\2004 Organisation de la prescription et de la levée d’un isolement septique CHSAHDFL Appel de l’EOH et validation  +++ Décision de levée ou d’instauration d’un isolement par l’EOH  +++ protocole++ Respect des recommandations++++ 4.2 La prévention de la transmission croisée Utilisation des SHA plus fréquente et appropriation des recommandations à l’HDFL

40 40T Levent Valenciennes 09 \11\2004 4.2 La prescription des ATB CHSAHDFL Médecin(s) référent(s)Depuis 2002Depuis 1998 Prescription nominative ++ Guide de prescription ++ Collaboration de la pharmacie ++ Collaboration du laboratoire ++ Collaboration des prescripteurs +++

41 41T Levent Valenciennes 09 \11\2004 Organisation de la prescription des ATB CHSAHDFL Définition des rôles  +++ Reconnaissance des compétences  +++ Clarté de l’organisation  +++ Respect des recommandations++++ Impact de la taille de l’établissement et du Nb de praticiens -+

42 42T Levent Valenciennes 09 \11\2004 … Impact d’une table ronde d’infectiologie en pneumologie … Thème: Les quinolones intérêt, indications. Que penser des nouvelles molécules? Date: le 30\01\2003 Intervenant Dr O Leroy

43 43T Levent Valenciennes 09 \11\2004 20022003 Evolution de la consommation de la lévofloxacine: Avant, après…

44 44T Levent Valenciennes 09 \11\2004 2002 2003 Evolution de la consommation de la lévofloxacine

45 45T Levent Valenciennes 09 \11\2004 2002 2003 Evolution de la consommation de la lévofloxacine

46 46T Levent Valenciennes 09 \11\2004 5. Conclusions

47 47T Levent Valenciennes 09 \11\2004 Il semble que la maîtrise de la diffusion des BMR passe par une synergie entre : la prévention de la transmission croisée une politique rationnelle de prescription des ATB

48 48T Levent Valenciennes 09 \11\2004 5.1 Impact d’un référent en antibiothérapie  Collaboration effective avec les cliniciens  reconnaissance des compétences  acceptation du dialogue  disponibilité  collaboration étroite entres le référent, la pharmacie et le laboratoire Conditions de la réussite

49 49T Levent Valenciennes 09 \11\2004 5.2 Référent en antibiothérapie: un positionnement difficile  Recommandations de bonnes pratiques nombreuses  Mais recommandations peu ou pas appliquées [1]  Rôle du référent et de l’optimisation des prescriptions soulignés [2,3] Les constatations [1] Gindre. Presse Médicale 2000 [2] Bevilacqua. MMI 2002 [3] JAC 1994

50 50T Levent Valenciennes 09 \11\2004 5.3 Référent en antibiothérapie: un positionnement difficile  Qui est l’expert ?  Quel doit être son niveau de formation ?  Sur quels paramètres l’évaluer ? Des questions restent posées