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Prise en charge dune arthrite aiguë Dr Badot Valérie Service de Rhumatologie CHU Brugmann Clinique 3é doctorat.

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1 Prise en charge dune arthrite aiguë Dr Badot Valérie Service de Rhumatologie CHU Brugmann Clinique 3é doctorat

2 Arthrite aiguë Urgence Homme de 50 ans Arthrite du genou gauche isolée Subfébrile Syndrome inflammatoire leucocytose Quel est votre diagnostic ?

3 Arthrite aiguë Septique Goutte Polyarthrite rhumatoïde Spondylarthrite / arthrite réactionnelle Sarcoïdose Behcet Lupus RAA Vascularite Whipple Connectivite Amyloidose…. chondrocalcinose post-traumatique à corps étranger hémarthrose Rhumatisme palindromique nécrose osseuse synovite villo-nodulaire tumorale bursite

4 Diagnostic ? Anamnèse Clinique Biologie Ponction articulaire bactériologie Imagerie chirurgie

5 localisations

6 Chaleur Douleur Rougeur Signes cardinaux

7 Anamnèse : Caractéristiques de larthriteAnamnèse : Caractéristiques de larthrite Rythme: inflammatoire, mécanique Présentation: migrante, additive Evolution: aiguë, chronique, intermittente Type darticulation atteinte: grosse, petite Nombre darticulations: mono, oligo, polyarticulaire

8 Anamnèse : Caractéristiques générales Antécédents Plaintes générales – Température – Cutanée – ORL ou oculaire – Digestive, urinaire,gynécologique Traitement chronique ou récent Habitudes de vie

9 Examen physique Examen physique Examen articulaire

10 Le médecin est un détective Recherche de signes associés: – Peau – Yeux – Bouche, gorge – Ongles – Ganglions – Foie, rate – Organes génitaux

11 Atteinte cutanée

12 Atteintes des différents systèmes

13 Biologie Biologie Syndrome inflammatoire (VS + CRP) Formule sanguine (HB, GB, PN,Plaq) Fonction rénale, uricémie Tests hépatiques ferritine Bilan auto-immun (FR,FAN,CIC,C3,C4 ANCA,cryo…) Serologie virale, bactérienne divers

14 Ponction articulaire Ponction articulaire Indispensable au diagnostic !!!!!! Souvent oubliée et parfois faite mais non analysée !!!!!!!!!!!! Aspect macroscopique (citrin,trouble,hématique,purulent) Analyses : – Chimie : glucose+lactate – Cytologie : éléments nucléés,formule,GR – Cristaux – bactériologie

15 Ponction articulaire Ponction articulaire

16 Cristaux Les cristaux décrits ont laspect typique en aiguille des cristaux dacide urique. En lumière polarisée, les cristaux parallèles à laxe sont jaunes et il sont bleus quand ils sont perpendiculaires Acide urique Pyrophosphate LO LP

17 Imagerie Imagerie Radiologie Échographie Scintigraphie CT Scanner IRM

18 Apport de la RX standard Etat de base Gonflement des tissus mous Pincement articulaire Erosions articulaires et lésions osseuses

19 Apport de léchographie Tissus mous Vascularisation de la synoviale Collections, kystes, abcès Ponction guidée,non traumatique

20 CT Scan et IRM Pathologie rachidienne et sacro-iliaque Lésion précoce Exploration des tissus infection

21 Isotopes Isotopes Apport de la scintigraphie Scintigraphie osseuse MDP Te99 Scintigraphie gallium Scintigraphie leucocytes marqués Scintigraphie immunoglobulines ! Non spécifique, ne permet pas de différencier avec certitude une infection dune inflammation

22 chirurgie chirurgie Arthroscopie – Biopsie synoviale, tumorale – Lavage articulaire Chondroscopie ??? chirurgie

23 Diagnostic différentiel ARTHRITE MECANIQUEARTHRITE SEPTIQUE ARTHRITES INFLAMMATOIRES Microcristallines

24 Cas n°1 - Clinique Une étudiante âgée de 25 ans se présente avec une histoire de température et darthrite évoluant depuis 10 jours. Elle a eu de la fièvre jusque 38, 5°C avec des frissons, suivi dune douleur et dun gonflement des 2ème et 3ème MCP et PIP de la main G et des 2ème et 4ème MCP de la main droite dune durée de 3 jours. Ensuite, le poignet est devenu rouge, chaud, gonflé et très douloureux pendant 2 à 3 jours. Lorsque le poignet est revenu à la normale, le genou gauche est devenu rouge, chaud, gonflé et douloureux et est resté ainsi pendant 4 jours. Elle sest plainte de mal de gorge et a noté des éruptions de petite taille sur les bras qui sont devenues arrondies et rouge puis comme des pustules. Elle rapporte quelques leucorrhées depuis plusieurs semaines.

25 Cas n° 1 – Examen physique T°38,8 °C, RC 100, TA 110/70. La gorge est rouge. Lauscultation pulmonaire normale. Un discret souffle systolique sentend le long du bord gauche du sternum. Il y a 2 lésions cutanées <0.5 cm diamètre sur chaque avant bras. Le genou gauche est gonflé, rouge, chaud et douloureux à la pression et à la mobilisation. Lexamen gynéco est normal.

26 Lésions cutanées

27 Cas n°1 - Question #1: Quelle est la présentation des symptômes de la patiente ? A. Polyarthrite aiguë migrante B. Polyarthrite chronique C. Syndrome non articulaire D. Polyarthrite chronique intermittente E. Monoarthrite aiguë F. Ologoarthrite aigüe

28 Cas n°1 - question 1 -réponse A. Polyarthrite aiguë migrante B. Polyarthrite chronique C. Syndrome non articulaire D. Polyarthrite chronique intermittente E. Monoarthrite aiguë F. Oligoarthrite aiguë

29 Cas n°1 - question #2: Quelles sont les causes les plus probables de polyarthrite migrante chez cette patiente. A. Maladie sérique B. Arthrite bactérienne non gonococcique C. LED D. Hépatite B E. Lyme F. RAA G. Arthrite rhumatoïde H. Syndrome de Reiter I. Arthrite gonococcique J. SPA K. Arthrose L. Endocardite bactérienne

30 Cas n°1 - question 2 -réponse G. Arthrite Rhumatoïde H. Reiter I. Arthrite gonococcique J. SPA K. Arthrose L. Endocardite bactérienne A. Maladie sérique B. Arthrite bactérienne non gonococcique C. LED D. Hepatite B E. Lyme F. RAA

31 Cas n° 1 – Question : Quels tests? A. Examen ORL B. Ponction et analyse du liquide synovial C. Frottis de gorge + culture D. Ex gram et culture de la lésion cutanée E. Echo coeur F. Clearance de créatinine G. Hémocultures H. Frottis de col I. Biopsie cutanée (lésion) J. Facteur rhumatoïde K. HBS Ag L.sérologie Lyme M. ASLO N. ANF O. EMU + cult

32 Cas n° 1 - question -réponses A. Examen ORL B. Ponction et analyse du liquide synovial C. Frottis de gorge + culture D. Ex gram et culture de la lésion cutanée E. Echo coeur F. Clearance de créatinine G. Hémocultures H. Frottis de col I. Biopsie cutanée (lésion) J. Facteur rhumatoïde K. HBS Ag L. Lyme M. ASLO N. ANF O. EMU + cult

33 Cas n°1 – Liquide synovial et autre frottis Le liquide synovial était jaune opaque Examen direct: négatif Leucocytes: , 90% PNs. Pour les autres frottis: ex direct négatif, cultures en attente Reste des examens négatifs

34 Question #4: Comment allez-vous traiter cette patiente A. AINS et retour dans 2 jours avec les résultats des cultures B. Corticoïdes à faible dose et antalgiques C. Hospitalisation D. Penicillin IV 10 millionsj E. Ceftriaxone IV 1 gm /j

35 Cas n°1: Réponse Cas n°1: Réponse Options A et B : non car ne traitent pas les infections bacteriennes. Hospitalisation (C) pour traitement IV surtout si le patient est sérieusement malade Vu la résistance croissante vis-à vis de la Pen, 1 gm IV ceftriaxione/j est plus efficace contre le gono (jusquà réception de lantibiogramme)

36 Conclusion cas 1 Culture de leucorrhées et hémocultures positives : diplococoques Gram négatif Culture liquide synovial : négatif Ecouvillonage des papulopustules : absence de germes Polyarthrite aiguë migratoire à gonocoque

37 Cas n°2: Clinique Un patient âgé de 65 ans consulte pour des douleurs vertébrales extrêmement intenses lempêchant de se déplacer et le réveillant la nuit. Les douleurs irradient dans les deux hanches à G>D Les douleurs ont commencé en septembre, 1 mois après une hospitalisation pour une insuffisance respiratoire sévère où le patient a présenté une bronchopneumonie et une septicémie à pneumocoque. Il a ensuite eu une infection urinaire à E Coli.

38 Cas n°2: Clinique A lexamen, il apparaît « malade », le teint gris, amaigri. Il ne présente pas de température. Il est légèrement dyspnéique à leffort. Lexamen clinique est difficile en raison des douleurs intenses vertébrales qui se situent dans la région dorso-lombaire. Lexamen des hanches est normal. Il ny a pas de déficit neurologique

39 Cas n°2: Clinique Des examens ont été réalisés par le médecin traitant: RX hanches: normales RX colonne: considérées comme normales CT colonne: tassement vertébral

40 Question #1: Que faites-vous avec ce patient? Lui proposer daller voir un orthopédiste en vue dune intervention chirurgicale Faire des péridurales pour diminuer la douleur Lhospitaliser Retour à domicile en proposant de faire des examens

41 Question #1: Que faites-vous avec ce patient? A. Lui proposer daller voir un orthopédiste en vue dune intervention chirurgicale B. Faire des péridurales pour diminuer la douleur C. Lhospitaliser D. Retour à domicile en proposant de faire des examens

42 Question #2: Quels examens allez- vous demander A. Biologie B. RX colonne de contrôle C. PL D. RX thorax E. CT lombaire F. RMN lombaire G. Scan osseux H. Densitométrie osseuse I. EMU J. ID

43 Question #2: Quels examens allez- vous demander A. Biologie B. RX colonne de contrôle C. PL D. RX thorax E. CT lombaire F. RMN lombaire G. Scan osseux H. Densitométrie osseuse I. EMU J. ID

44 Résultats A. Biologie: VS 130 mm/h, CRP 18 mg/dl, GB: /mm3, 80% PMN, fonction rénale et hépatiques Nl B. RX colonne: « spondylodiscite » L1L2 C. RX thorax: pas de foyer, emphysème D. CT colonne: idem avec atteinte des tissus mous et abcès dans le psoas E. Scan osseux: hyperfixation localisée de la colonne lombaire haute, pas dautres foyers du même type F. ID: + G. EMU nég

45 RX colonne Pincement interligne et ostéocondensation

46 CT colonne Pincement et érosion

47 CT

48 Question #3: votre diagnostic à ce stade ? Métastases osseuses Tassement ostéoporotique Spondylodiscite T Spondylodiscite gram + Spondylodiscite gram -

49 Question #2: votre diagnostic à ce stade Métastases osseuses Tassement ostéoporotique Spondylodiscite T Spondylodiscite gram + Spondylodiscite gram -

50 Question # 4: Quels examens faire pour avancer dans le diagnostic? A. Recherche de BK dans les urines B. Hémocultures C. RMN vertébrale D. Biopsie vertébrale E. Bronchoscopie avec lavage alvéolaire F. Scintigraphie au Gallium

51 Question #3: Quels examens faire pour avancer dans le diagnostic? A. Recherche de BK dans les urines B. Hémocultures C. RMN vertébrale D. Biopsie vertébrale E. Bronchoscopie avec lavage alvéolaire F. Scintigraphie au Gallium

52 Résultats BK: négatifs HC: négatives RMN vertébrale: cliché Biopsie: négative

53 RMN

54 Question # 5: Quel traitement Antibiotiques per os Antibiotiques IV Intervention chirurgicale Corset plâtré Corset amovible Repos au lit AINS Antalgiques

55 Question # 5: Quel traitement Antibiotiques per os Antibiotiques IV Intervention chirurgicale Corset plâtré Corset amovible Repos au lit AINS Antalgiques

56 Commentaires AB IV au moins 6 semaines parfois 3 mois Intervention si compression neurologique, esquilles osseuse Corset pour immobiliser mais attention à ne rien masquer par un plâtre Antalgiques: a adapter en fonction de lintensité des symptômes. Les douleurs peuvent être très intenses et avec des irradiations dépendants des tissus touchés (psoïtis, douleurs abdominales…)

57 Evolution Régression de la douleur après 3 semaines de traitement Régression de la biologie inflammatoire après une semaine de traitement

58 Arthrites septiques Urgence !!!! Bactérienne – Staphylocoque doré – Streptocoque – BGN – gonocoque Virale – Hépatite B,C – HIV Tuberculeuse Lyme Facteurs de risque prothèse Infiltrations diabète

59

60 Arthrites septiques Prélèvements Immobilisation-attelle Ponction itérative Lavage articulaire ou arthroscopie Antibiothérapie adaptée

61 Cas n°3 - Clinique Un homme de 56 ans souffre dun gonflement douloureux de son gros orteil G qui le réveille la nuit.. Il décrit des épisodes semblables à 4 reprises à 51 ans, à 53 ans et 2 cette année.. De ses antécédents, on retient une HTA et de langor. Il prend des diurétiques, un beta bloquant et un comprimé daspirine depuis 2 mois. Il affirme prendre son traitement en raison dune histoire familiale dHTA, de cardiopathie ischémique. Il consomme > 3 verres de vin/ j.

62 Cas n°3 – Examen physique A lexamen physique, il présente de la température (38,5°C), il est légèrement tachycarde ( 120/min) sa TA est de 16/10 cm/Hg. Il pèse 89 kg pour 170 cm Il est « pléthorique » avec un gros nez. Il présente un coude droit gonflé avec des nodules sur lolécrane et aussi sur le tendon extenseur de lindex.

63 Le premier MTP est rouge brique et douloureux. La rougeur et le gonflement se retrouvent au niveau de la cheville; il ny a pas dépanchement intra-articulaire. Les autres articulations du pied sont indemnes Arthrite cheville et MTP I

64 Bursite et nodules coude

65

66 Dépots

67 Question #1: Quels sont les diagnostics les plus probables. Question #1: Quels sont les diagnostics les plus probables. A. Traumatisme B. Arthrite micro-cristalline C. Arthrite septique mycotique D. Arthrite septique bactérienne E. Polyarthrite rhumatöïde F. Arthrose G. Syndrome de Reiter H. Hépatite B

68 Cas n°3 – question 1 - réponse Cas n°3 – question 1 - réponse A.Traumatisme B. Arthrite microcristalline C. Arthrite septique mycotique D. Arthrite septique bactérienne E. Polyarthrite rhumatoïde F. Arthrose G. Syndrome de Reiter H. Hépatite B

69 Cas n° 3 – réponse question 1 - commentaires Il sagit donc d arthrite inflammatoire aiguë Larthrite aiguë du 1ier MTP sappelle « podagre ». Cela évoque très souvent le diagnostic de goutte, mais il peut sagir dautres formes darthrite microcristalline. La PR, larthrose et les traumatismes sont aussi des causes fréquentes de « podagre ». Chez ce patient, un trauma doit faire partir du DD en raison de la consommation dalcool. En cas darthrite aiguë mono (bi) articulaire, penser à une arthrite septique. Le Reiter est possible en cas doligo-arthrite mais il manque les autres critères

70 Question #2: Quels tests ou groupes de tests demanderiez-vous? A. EHC, VS B. Biochimie (urée, créat, ac urique, tests hépatiques, …) B. Arthroscopie C. ANF, FRF D. Aspiration du 1ier MTP E. Hémocultures F. RX pieds G. RX mains

71 Cas n°3 – réponse question 2 A. EHC, VS B. Biochimie C. Arthroscopie D. ANF, FR D. Aspiration du 1ier MTP E. HC F. RX pied G. RX mains

72 Cas n°3 – réponse question 2 - commentaires EHC et VS sont utiles en cas dinflammation aiguë de même que la biochimie (fonction rénale, tests hépatiques, iono). Laspiration du 1ier MTP qui est enflammé doit être tenté afin de pouvoir identifier des micro-cristaux ou des bactéries. Les RX du pied et des mains doivent être réalisées à la recherche dun trauma (fracture) ou de dépots. Les hémocultures sont utiles pour identifier un micro- organisme chez un patient avec une arthrite aiguë surtout si lanalyse du liquide synovial savère négative.

73 Cas n°3 - Résultats GB: 12,200 (85% PMNs, 19% lymphos, 1% mono) Hb 13,6 g/dl, Hct 41.0, plaquettes /mm3. VS: 34 mm/h. SGOT 60 UI, SGPT 73 UI, LDH 120 UI, phosphatases alcalines 340 UI, gamma-GT 78 UI Acide urique 10.4 mgdl, urée 24, créatinine 1,2 mg/dl. ANF, FR : négatifs.

74 Cas n°3 – Résultats: ponction Aspiration du 1ier MTP ramène seulement quelques gouttes, ce qui limite lexamen du liquide synovial MO et Gram: nombreux PMN, Gram : négatif MO lumière polarisée montre de nombreux PMN et des cristaux en forme daiguilles intra et extra cellulaires. RX du pied: gonflement des tissus mous et érosion du la tête du 1ier MTP. Pas de fracture.

75 Commentaires Dans un cas darthrite aigue, il faut toujours penser à larthrite septique Labsence de micro-organismes à la coloration Gram est rassurante mais ne permet pas dexclure linfection. ! Cristaux et microorganismes peuvent coexister dans une articulation.

76 Question #3: Quel est votre diagnostic? Question #3: Quel est votre diagnostic? A. Arthrite Rhumatoïde B. Goutte C. Pseudogoutte D. Arthrite à cristaux de cholestérol E. Arthrite à cristaux dhydroxyapatite F. Arthrite septique

77 Cest la goutte MO, lumière ordinaire MO, lumière polarisée

78 Cas n°3 – réponse question 3 - commentaires Des cristaux de pyrophosphates peuvent se rencontrer dans un cas similaire. Les cristaux de pyrophosphates sont de forme rectangulaire. Ils sont biréfringents. Un autre façon de différentier les cristaux dacide urique des cristaux de pyrophosphates: lintensité de la couleur. Les cristaux dacide urique sont très colorés (cf néon) tandis que les cristaux de pyrophosphate ont un aspect lavés.

79 Question #4: Comment allez-vous traiter les symptômes aigus? A. IV antibiotiques B. IV colchicine C. Oral colchicine D.Paracétamol (+ codéine) E. AINS F. Infiltration de corticoïdes G. Corticoïdes par voie orale H. Allopurinol

80 Cas n°3 –réponse question 4 A. IV antibiotiques B. IV colchicine C. Colchicine orale D.Paracétamol E. AINS F. Infiltration de corticoïdes G. H. Allopurinol

81 Cas n°3 - question 5: Quels sont les facteurs de risque de la goutte? – A Obésité – B. Consommation dalcool – C Insuffisance rénale – D. Exposition au plomb – E. Tabac – F. Diurétiques – G. Aspirine à faible dose – H. Bèta-bloquants

82 Cas n°3 - question 5 - réponse A. Obésité B. Consommation dalcool C. Insuffisance rénale D. Exposition au plomb E. Tabac F. Diurétique G. Aspirine à faible dose H. Beta-bloquants

83 Cas n°3 – question 5- commentaires Hyperuricémie peut être due à une production excessive dacide urique (hyper-producteur) ou à une excrétion insuffisante par les reins (hypo-éliminateurs). Lobésité est un facteur associé (bonne chaire). Lutilisation des diurétiques et/ ou de doses faibles d aspirine peut provoquer une hyperuricémie par défaut délimination Lhyperuricémie est associée à la consommation dalcool. La goutte associée au plomb est aussi appelée goutte « saturnine » Lhyperuricémie provient dun défaut dexcrétion de l acide urique.

84 Cas n°3 - évolution Le patient revient 8 semaines plus tard. Il a pris les médicaments prescrits et ne présente plus aucun signe dinflammation articulaire à lexamen clinique. Lacide urique dans le sang est à 10,2 mg/dl. Luricosurie de 24h à 750 mg pour un total de 1,5 L (sans diurétiques).

85 Cas n°3 - Question #6: Que feriez-vous à ce moment? Cas n°3 - Question #6: Que feriez-vous à ce moment? A. Lui dire de revenir lorsquil représentera des symptômes afin dêtre re-traité. B. Lui donner de l allopurinol C. Probénécid D. Colchicine 1mg 1x/j

86 Cas n°3 - Question #6: Que feriez-vous à ce moment? Cas n°3 - Question #6: Que feriez-vous à ce moment? A. Lui dire de revenir lorsquil représentera des symptômes afin dêtre re-traité. B. Lui donner de l allopurinol C. Probénécid D. Colchicine 1mg 1x/j

87 Question 6 Commentaires La colchicine prévient les poussées de goutte lors des changements dans les concentrations sériques dacide urique. Ce traitement doit être fait avant le traitement de lhyperuricémie. Ce patient nécessite un traitement: 4 crises de goutte, présence de nodules + hyperuricémie Non traité, il continuera à présenter des épisodes darthrite. Le traitement de choix est l allopurinol + diète.

88 Cas n°3 – évolution (suite) Un mois plus tard il revient à la visite de follow-up. Il est accompagné de son jeune frère qui présente aussi une hyperuricémie. La biologie est normale en dehors de lacide urique qui est à 10,5 mg/dl. Le frère na jamais présenté de crise de goutte ou de lithiase rénale. Il na pas été exposé au plomb, ne consomme pas dalcool et ne prend aucun médicament.

89 Question #7: Que faire pour le frère ? Question #7: Que faire pour le frère ? A. Allopurinol B. Probénécid C. Abstention thérapeutique

90 Réponse: abstention Le frère est asymptomatique. Dans ces circonstances, il est préférable de ne pas le traiter mais de le surveiller.

91 Arthrites micro cristallines Goutte Pseudo-goutte (chondrocalcinose) Recherche de cristaux positive AINS Colchicine Traitement de fond

92

93 Arthrite goutteuse

94 Arthroscopie Chondrocalcinose

95 Cristaux de PP

96 Cas clinique 5 Femme de 46 ans qui présente depuis 2mois des douleurs articulaires dapparition brutale au réveil, des deux poignets,des MCP (2,3,4èmes) symétrique et bilatéralement et du genou gauche, avec gonflement articulaire Elle signale une impotence nette avec une raideur matinale de plus de 2heures, « dérouillage difficile » Elle est soulagée par la prise dAINS Elle na pas dantécédents particuliers sauf dans sa famille (sa mère qui avait du « rhumatisme »)

97 Cas clinique 5 : que faire ? A. Biologie B. Rx des mains C. RMN des mains D. Ponction du genou E. Scintigraphie osseuse F. Rien G. Hémoccultures H. FR I. FAN J. Frottis uro-génitaux

98 Cas clinique 5 : que faire ? A. Biologie B. Rx des mains C. RMN des mains D. Ponction du genou E. Scintigraphie osseuse F. Rien G. Hémoccultures H. FR I. FAN J. Frottis uro-génitaux

99 Cas clinique 5 : que faire ? A. Rechercher un syndrome inflammatoire à la prise de sang B. La recherche du pincement articulaire ou des érosions seront utiles au diagnostic et à la prise en charge thérapeutique C. RMN des mains sera utile si des critères de gravité sont nécessaires, mais pas dans limmédiat D. Ponction du genou pour objectiver linflammation et exclure une infection mais peu utile ici vu le contexte clinique E. Scintigraphie osseuse : discutée mais utile pour définir létendue des lésions F. Rien G. Hémoccultures H. FR par le test de waler rose et en ELISA voir la recherche des antiCCP I. FAN : à discuter

100 Cas clinique 5 : On observe à la prise de sang : VS à 74 mm/h, une CRP à 3.4, GB Les radiologies des mains montre un pincement diffus des articulations MCP et IPP avec une déminéralisation en bande, et une érosion de la tête du 5ème MCP Le facteur rhumatoïde est fortement positif au Latex et positif en ELISA de type IgM et IgG >1000

101 Cas clinique 5 :quel traitement ? A. Surveillance B. AINS et paracétamol C. AINS + corticoïdes D. Salazopyrine E. Corticoïdes + salazopyrine F. Corticoides + methotrexate G. Méthotrexate H. Anti-tnf alpha I. Sels dor J. Infiltration corticoïde

102 Cas clinique 5 :quel traitement ? A. Surveillance B. AINS et paracétamol C. AINS + corticoïdes D. Salazopyrine E. Corticoïdes + salazopyrine F. Corticoides + methotrexate G. Méthotrexate H. Anti-tnf alpha I. Sels dor J. Infiltration corticoïde

103 Arthrites inflammatoires Polyarthrite Rhumatoïde Spondylarthrite seronégative – Spondylarthrite ankylosante – Rhumatisme psoriasique – Arthrite réactionnelle – Arthrite associée aux entérocolopathies inflammatoires Connectivites divers

104 Polyarthrite RhumatoidePolyarthrite Rhumatoide Critères diagnostiques

105 PR :Clinique - Arthralgie, arthrite, canal carpien - Déformation de profil en « dos de chameau » de la main - Déviation en « coup de vent » cubital - IPP en « col de cygne » - Doigts en boutonnière

106 PR : Clinique - Pieds : effondrement de larche plantaire, hallux valgus, orteils en marteau…. - Grosses articulations : épanchement de genoux, kyste poplité,… - Arthrite temporo-mandibulaire. - Rachis cervical ; subluxation atloïdoaxoïdienne.

107 Cas clinique 6 Monsieur B, 24 ans exerce le métier douvrier sur chantier, il consulte pour des douleurs lombaires basses avec irradiation crurale postérieure Ces douleurs lombaires sont survenues progressivement, sans effort déclenchant évident malgré le métier de force quil exerce; elles durent depuis 6 mois. Une irradiation vers la fesse droite et la face postérieure de la cuisse, sarrêtant au creux poplité, est présente depuis 2 mois. Récemment cela survient à gauche Les douleurs sont permanentes avec une accentuation en fin de nuit et au réveil.Il signale également une raideur du rachis le matin, gênant la toilette et lhabillage. Il se plaint également de douleur au talon et a consulté son MT il y a 2mois qui a diagnostiqué une tendinite du talon dachille. Il boite à la marche

108 Cas clinique 6 : attitude ? A. Lui prescrire des AINS et le revoir dans un mois à la consultation avec un repos de 15 jours B. Faire une RX colonne C. Antécédents ? D. Faire un CT scan lombaire E. Biologie F. Prescrire de la kiné G. FR, FAN H. Examen ophtalmologique I. CT scan du petit bassin J. IRM de colonne pour rechercher une hernie discale K. HLA B27 L. autres

109 Cas clinique 6 : attitude ? A. Lui prescrire des AINS et le revoir dans un mois à la consultation avec un repos de 15 jours B. Faire une RX colonne + sacroiliaque C. Antécédents : œil rouge et douloureux avec baisse de lacuité visuelle D. Faire un CT scan lombaire E. Biologie : VS 30 sans CRP F. Prescrire de la kiné G. FR, FAN H. Examen ophtalmologique : uvéite I. CT scan du petit bassin : plutôt des sacroiliaques J. IRM de colonne pour rechercher une hernie discale K. HLA B27: pas vraiment nécessaire pour le diagnostic L. Scintigraphie osseuse + bilan de maladie associée (IBD, pso, infection récente)

110 SpondylarthritesSpondylarthrites Définition Rhumatisme inflammatoire Localisation axiale prédominante : –rachis –sacro-iliaque Atteinte prédominante des enthèses (insertion ligamentaire et tendineuse) Tendance à lankylose osseuse (ossification des enthèses)

111 Spondylarthrites «pelvispondylite», atteintes périphériques (arthrites) séronégative association à dautres maladies... –psoriasis –post-infectieuses = réactionnelles –maladies inflammatoires du TD..

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113 Spondylarthrites : Classification Spondylarthrite Ankylosante Arthrites Réactionnelles « Rhumatisme » Psoriasique - Syndrôme de Fiessinger-Leroy-Reiter - Entéropathies inflammatoires ( Crohn, RCHU, Whipple, ) - Syndrôme Synovite Acne Pustulose Hyperostose Ostéite (SAPHO) - Behcet....

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116 Quizz Femme de 74 ans Douleur articulaire des mains et des genoux sans réelle arthrite Inflammatoire Hypergammaglobulinémie Leucopénie FR et FAN positif Bouche séche et yeux rouges Maladie de Gougerot Sjogren

117 Quizz Homme de 54 ans Arthrite du genou Inflammatoire Insuffisance rénale Eruption cutanée Cholestase Lésion pulmonaire Maladie de Wegener

118 Quizz Femme de 30 ans Douleur genou gauche avec bursite prérotulienne 1 an avant Douleur des mains Érythème noueux Lésions cutanées douloureuses diffuses corps entier Inflammatoire Lésion pulmonaire sarcoidose

119 Quizz Homme de 32 ans toxicomane Douleur avec gonflement localisé des sterno claviculaires Fébrile Lésion érosive de la SC Ponction articulaire Arthrite septique sternoclaviculaire pyocyanique

120 Arthrites aiguës: récapitulatif Infectieuses Microcristallines Inflammatoires PR Spondylarthropathies RAA Post-infectieuses Non inflammatoires Fractures Ostéonécrose (Métastases) Hémarthroses

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