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F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 1 Module1. Item 6. Le dossier médical. L'information du malade.

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1 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 1 Module1. Item 6. Le dossier médical. L'information du malade. Le secret médical. F. Kohler, E. Toussaint, Septembre 2005

2 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 2 Module 1 : Item 6 (Objectifs) Le dossier médical : – Connaître le contenu obligatoire du dossier en établissement de santé et les règles de bonnes pratiques y afférant. –Connaître les règles du dossier médical personnel –Connaître les règles du dossier en exercice libéral –Connaître les règles daccès au dossier médical. –Connaître les règles de conservation du dossier

3 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 3 Module 1 : Item 6 (Objectifs) Linformation du malade –Connaître les obligations réglementaires et la finalité de cette obligation vis-à-vis du patient et de ses proches. – Connaître les obligations vis-à-vis de linformation concernant les bénéfice et les risques diagnostiques ou thérapeutiques. –Connaître les éléments de preuve de la délivrance de cette information.

4 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 4 Module 1 : Item 6 (Objectifs) Le secret médical –Connaître le champ dapplication du secret médical et professionnel. –Connaître les conséquences de son respect

5 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 5 Le dossier médical Définition : –Ensemble des informations médicales, soignantes, sociales et administratives qui permettent dassurer la prise en charge harmonieuse et coordonnée dun patient en termes de soins et de santé par les professionnels qui en assurent la prise en charge. –Cest à partir du dossier que lon assure la traçabilité de la démarche de prise en charge et cest à partir de vues différentes des données quil contient que lon élabore des bilans dactivité, la tarification à lactivité (PMSI) et des travaux de recherche et des cas types pour lenseignement.

6 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 6 Linformation et sa représentation Des données de base et des synthèses: –Information initiale Données de linterrogatoire et du discours du patient (expression du patient) Données textuelles structurées (carte didentité…) Données de lexamen clinique exprimées par le professionnel de santé (langage spécialisé) Données quantitatives (poids,taille …) Données non textuelles (images statiques, dynamiques, sons) –Les données initiales vont alimenter un raisonnement médical le plus souvent hypothético déductif qui va permettre à un professionnel délaborer une information synthétique et une stratégie diagnostique et thérapeutique –Linfluence du temps va être importante dans la pertinence des données.

7 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 7 Représentation des données –Les données peuvent être brutes (sexe masculin, 98 kilos, 1,50 m) : dans ce cas cela nécessitera un travail dinterprétation et de synthèse à chaque lecture. « compte tenu de sa taille et de son sexe, il a une surcharge pondérale » ou encore synthétisée en un diagnostic; « il est porteur d'une obésité due à un excès calorique » que l'on peut coder « dans la classification internationale des maladies de l'OMS en E66.0 ». –Les données brutes peuvent également recouvrir différents types de données informatiques. –Limplantation informatique des données quel que que soit leur type va conditionner les possibilités de les traiter automatiquement –Lutilisation des données peut être facilitée par des liens sémantiques –Le passage entre données brutes, données interprétées, synthèse, fait appel à des connaissances du domaine et ne peut que très rarement être automatisé

8 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 8 Contenu réglementaire dans les établissements de santé Décret du 29 avril 2002 : art –Le dossier comporte l'identification du patient ainsi que, le cas échéant, celle de la personne de confiance définie à l'article L et celle de la personne à prévenir. –« Chaque pièce du dossier est datée et comporte l'identité du patient (nom, prénom, date de naissance ou numéro d'identification) ainsi que l'identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations. –Les prescriptions médicales sont datées avec indication de l'heure et signées ; le nom du médecin signataire est mentionné en caractères lisibles. » 1) Les informations recueillies lors des consultations externes dispensées dans létablissement, lors de l'accueil aux urgences ou au moment de l'admission ou en cours d'hospitalisation –La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ; –Les motifs d'hospitalisation ; –La recherche d'antécédents et de facteurs de risques; –Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ; –Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ; –La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences

9 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 9 Contenu réglementaire dans les établissements de santé État clinique, soins reçus, Examens para-cliniques, notamment d'imagerie ; Les informations sur la démarche médicale (bénéfice/risque), adoptée Le consentement libre et éclairé dans les conditions prévues à l'article L ;(consentement, libre et éclairé, préalable du patient à tout acte médical ou à tout traitement) Le dossier d'anesthésie ; Le compte rendu opératoire ou d'accouchement ; Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire (recherche); La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R ; Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ; Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers; Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ; Les correspondances échangées entre professionnels de santé

10 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 10 Contenu réglementaire dans les établissements de santé –2) Les informations formalisées établies à la fin du séjour Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ; La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ; Les modalités de sortie (domicile, autres structures); La fiche de liaison infirmière. –3) Informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers (famille, proches…). « Sont seules communicables au patient les informations énumérées aux 1) et 2) ».

11 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 11 Dossier et Haute autorité en Santé (ANAES) Recommandations (synthèse) –Retrouver rapidement et sans risque derreur le bon dossier –Se remémorer les contenus des rencontres précédentes –Disposer à tout moment dune histoire médicale actualisée et synthétique comportant les éléments utiles à la prise de décision –Structurer le recueil dinformation au moment des rencontres –Expliciter les arguments qui sous-tendent les décisions –Planifier et assurer un suivi personnalisé en tenant compte du patient (pathologies présentes, facteurs de risques…) –Favoriser la transmission à un autre soignant –Minimiser le risque iatrogène –Documenter les faits relatifs à la prise en charge Le dossier du patient est un point important de la procédure daccréditation (certification)

12 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 12 Conservation des dossiers -Article R Dans les établissements de santé publics ou privés participant au service public hospitalier: les informations concernant la santé des patients sont conservées conformément à la réglementation relative aux archives publiques hospitalières -Dans les établissements de santé privés, ces informations sont conservées dans létablissement sous la responsabilité dun ou de plusieurs médecins désignés à cet effet par la conférence médicale –Dans tous les cas, le directeur de létablissement veille à ce que les dispositions soient prises pour assurer la garde et la confidentialité des informations de santé conservées dans létablissement

13 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 13 Conservation des dossiers Conservation du Dossier Médical : Loi n°79-18 du 3 janvier 1979 sur les archives qui précise leur définition, deux niveaux : –lorganisation du contenu : tri par les services des documents pertinents à conserver –archivage du contenant : indexation des dossiers un service central des archives Conservation du Dossier Médical dans le temps –Arrêté interministériel du 11 mars ans en règle générale 70 ans pour les affections de pédiatrie, de neurologie,de stomatologie et les maladies chroniques indéfiniment pour les maladies héréditaires pouvant avoir un retentissement sur la descendance 40 ans pour les documents liés à la transfusion et à la traçabilité sanguine –mais aussi: 5 ans pour les autorisations dopérer un mineur 5 ans pour les autorisations dautopsie et de prélèvements dorganes 20 ans pour les PV dautopsie 10 ans pour les bons de médicaments, produits chimiques et toxiques...

14 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 14 Conservation du dossier et responsabilités Face à lutilisation médico-légale des dossiers, nécessité de prendre en compte une législation hétérogène en matière de prescription avant la Loi du 4 mars 2002 –responsabilité civile : prescription 30 ans (article 2262 du code civil) –responsabilité pénale –responsabilité administrative La loi du 4 mars 2002 instaure une prescription spécifique à la responsabilité médicale: « les actions tendant à mettre en œuvre la responsabilité des professionnels de santé ou des établissements de santé publics ou privés à loccasion dactes de prévention, de diagnostic, ou de soins se prescrivent par dix ans à compter de la consolidation du dommage » En 2004 un projet de décret (non paru en septembre 2005): –Une durée de conservation fixée à 20 ans à compter du dernier passage du patient dans létablissement 10 à compter du décès du patient lorsque ce délai expire moins de 20 ans après son dernier passage dans létablissement à linverse, les informations de santé concernant des mineurs seraient conservées au moins jusquau 28ème anniversaire des intéressés –Les délais de conservation seraient suspendus en cas dintroduction dun recours gracieux ou contentieux –Les personnes concernées peuvent demander à ce que loriginal de leur dossier médical (support papier) leur soit remis avant élimination

15 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 15 Dossier médical en libéral Le code de déontologie médicale (décret du 6 septembre 1995) prévoit dans larticle 45 que le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche dobservation qui lui est personnelle ; cette fiche est confidentielle et comporte les éléments actualisés, nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques. Le professionnel de santé doit assurer la sécurité en particulier en terme dintégrité et de confidentialité des informations ainsi détenues mais les moyens à mettre en œuvre pour garantir cette sécurité ne sont pas précisés Le médecin doit transférer le dossier : – à un autre médecin sur demande du patient –au médecin désigné par le patient en cas de cessation dactivité

16 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 16 Dossier Médical Personnel: DMP La loi n° du 13 août (Article L et suivant(s) ) relative à lassurance maladie a prévu, dans ses articles 3 à 5, la création du dossier médical personnel. Cette création sinscrit en outre dans le cadre législatif sur lhébergement des données de santé, fixé par la loi n° du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Le dossier médical personnel a pour objet de : –favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins (loi du 13 août 2004) ; –améliorer la communication des informations de santé, sous le contrôle du patient concerné notamment pour ce qui concerne la confidentialité et conformément aux droits des patients dans le domaine des données personnelles de santé (Loi du 4 mars 2002: Article L du Code de la santé publique) ; –par limplication dans cette démarche des acteurs de soins que sont les professionnels de santé et les patients eux-mêmes, réduire les accidents iatrogènes et les examens redondants et de diminuer les coûts inutiles. Le dossier médical personnel est un nouvel outil qui doit constituer, pour lensemble des professionnels de santé et de soins, un support d'information fédérateur autour et au service du patient.

17 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 17 DMP LE PATIENT –Le patient doit pouvoir être associé à son dossier sans ambiguïté ni erreur de façon à garantir la confidentialité des informations et à éviter les risques derreur médicale liée à une erreur didentification du patient. –Le patient a, seul, le contrôle d'accès à son dossier. –Le patient accède à son dossier, aux traces des accès à son dossier et aux autorisations d' accès à son dossier. –Le patient peut aussi alimenter lui-même lespace privé de son dossier.

18 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 18 DMP LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ ET LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ –Lorsque le patient rencontre un professionnel de santé en consultation, il donne éventuellement l'accès de son dossier à cette personne. –Lorsqu'il entre en admission dans un établissement de santé, il donne éventuellement l'accès de son dossier à une équipe de soins.

19 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 19 DMP HÉBERGEURS Article L du CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE –Les professionnels de santé ou les établissements de santé ou la personne concernée peuvent déposer des données de santé à caractère personnel, recueillies ou produites à l'occasion des activités de prévention, de diagnostic ou de soins, auprès de personnes physiques ou morales agréées à cet effet. Cet hébergement de données ne peut avoir lieu qu'avec le consentement exprès de la personne concernée. –Les traitements de données de santé à caractère personnel que nécessite l'hébergement prévu doivent être réalisés dans le respect des dispositions de la loi nº du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. La prestation d'hébergement fait l'objet d'un contrat. Lorsque cet hébergement est à l'initiative d'un professionnel de santé ou d'un établissement de santé, le contrat prévoit que l'hébergement des données, les modalités d'accès à celles-ci et leurs modalités de transmission sont subordonnées à l'accord de la personne concernée.

20 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 20 Condition dagrément –Les conditions d'agrément des hébergeurs sont fixées par décret en Conseil d'Etat pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés et des conseils de l'ordre des professions de santé ainsi que du conseil des professions paramédicales. –L'agrément peut être retiré, dans les conditions prévues par l'article 24 de la loi nº du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations, en cas de violation des prescriptions législatives ou réglementaires relatives à cette activité ou des prescriptions fixées par l'agrément. –Les hébergeurs tiennent les données de santé à caractère personnel qui ont été déposées auprès d'eux à la disposition de ceux qui les leur ont confiées. Ils ne peuvent les utiliser à d'autres fins. Ils ne peuvent les transmettre à d'autres personnes que les professionnels de santé ou établissements de santé désignés dans le contrat prévu au deuxième alinéa.

21 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 21 Les hébergeurs –Les hébergeurs de données de santé à caractère personnel et les personnes placées sous leur autorité qui ont accès aux données déposées sont astreintes au secret professionnel dans les conditions et sous les peines prévues à l'article du code pénal.

22 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 22 Fonctions des hébergeurs –Lhébergeur exerce des activités de consultation, de mise à jour et/ou dexploitation du DMP et il sagit en particulier : dinitialiser lenvironnement qui permettra linscription des patients (alimenter la base patients, créer les adresses …) de gérer les contrats avec les patients gérer les contrats avec PS et ES ou avec une structure relais qui éviterait à chaque ES et PS davoir à signer un contrat avec chaque hébergeur douvrir les DMP de gérer les doublons éventuels de gérer les droits daccès aux DMP (consultations, dépôts de documents) aux personnes autorisées de garantir une exploitation sécurisée et confidentielle des informations du DMP darchiver les dossiers de fournir des traces de toutes les actions ou tentatives dactions sur un DMP de transférer les dossiers vers un autre hébergeur, de restituer le dossier au patient sur un media, de gérer un centre dappel téléphonique offrant une voie daccès complémentaire à Internet, de fournir au GIP DMP des indicateurs de fonctionnement.

23 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 23 Laccès au dossier et le partage dinformations relatives au patient Le droit daccès du patient au dossier…avant 2002 –La loi du 31 décembre 1970 prévoyait que : «la communication de ce qui relève du secret médical ne peut être faite que par lintermédiaire dun médecin » La loi du 4 mars 2002 dans son art L instaure laccès direct: –Toute personne a accès à lensemble des informations concernant sa santé : détenues par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées et ont contribué à lélaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou dune action de prévention, –ou : ont fait lobjet déchanges écrits entre professionnels de santé… : résultats dexamen, comptes rendus de consultation, dintervention, dexploration ou dhospitalisation, protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé…. –à lexception des informations mentionnant quelles ont été recueillies auprès de tiers nintervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers. Donc depuis 2002, la personne peut accéder à ces informations directement ou par lintermédiaire dun praticien quelle désigne et en obtenir communication, dans des conditions définies par le décret du 29 avril 2002 –les modalités daccès aux informations concernant la santé dune personne, et notamment laccompagnement de cet accès, ont fait lobjet dun guide de bonnes pratiques (février 2004) établies par lANAES (Haute Autorité en Santé) et homologuées par arrêté du 5 mars 2004 du ministre de la santé –concerne les informations détenues par un professionnel de santé, un établissement de santé, un hébergeur agréé

24 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 24 Les modalités de laccès La demande doit être adressée au professionnel, à lhébergeur, dans le cas dun établissement de santé au responsable de létablissement ou à la personne désignée par lui (soit un système privilégiant une centralisation des demandes). Lorganisation mise en place fait lobjet dune information dans le livret daccueil Avec la double obligation pour létablissement de : contrôler lidentité du demandeur sassurer de la qualité du demandeur (dans le cas dun médecin désigné ou dun ayant droit…) Avec un délai de réponse de 8 jours à réception de la demande, 2 mois si les informations ont été établies depuis plus de 5 ans ou nécessitant avis de la commission départementale de psychiatrie Avec le choix pour le patient demandeur : dune consultation sur place avec éventuellement délivrance de copies (létablissement reste le gardien de loriginal du dossier avec une obligation dintégrité du dossier) de se faire transmettre copie des documents Avec lobligation pour létablissement de proposer un accompagnement médical (art 14) lors des demandes daccès direct mais dont le refus par le malade ne fait pas obstacle au droit daccès direct Avec la possibilité pour le médecin les ayant établies ou en étant dépositaire de recommander la présence dune tierce personne lors de la consultation de certaines informations. Le refus du malade de suivre cette recommandation, même implicite, ne fait pas obstacle à la consultation

25 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 25 La loi du 4 mars 2002 a modifié lart. 40 de la Loi « informatique et libertés » Lorsque lexercice du droit daccès sapplique à des données de santé à caractère personnel, celles-ci peuvent être communiquées à la personne concernée, selon son choix, directement ou par lintermédiaire dun médecin quelle désigne à cet effet La possibilité ainsi ouverte dun accès direct pour le patient à ses informations médicales informatisées nominatives ou indirectement nominatives concerne : –les informations de cette nature détenues par le système dinformation central dun établissement de santé –les informations de cette nature détenues au travers dapplicatifs mis en place ou développés dans les services dun établissement de santé et/ou par des professionnels de santé

26 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 26 Le droit daccès du patient au dossier les ayants droit La loi du 4 mars 2002 dans son art L instaure : –En cas de décès, droit transmis aux ayants droit, dans la mesure où les informations leur sont nécessaires pour : –leur permettre de connaître les causes de la mort, –défendre la mémoire du défunt –faire valoir leurs droits, –=> Demande motivée par les ayants droit –sauf volonté express contraire exprimée par la personne avant son décès –Le refus daccès doit être motivé ; il ne fait pas obstacle, le cas échéant, à la délivrance dun certificat médical

27 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 27 Le droit daccès du patient au dossier cas du mineur La Loi du 4 mars 2002 dans son art L instaurant laccès direct du patient à lensemble des informations concernant sa santé: –Dans le cas dune personne mineure le droit daccès est exercé par le ou les titulaires de lautorité parentale. A la demande du mineur, cet accès a lieu par lintermédiaire dun médecin soit par envoi de copies soit par consultation sur place pour le titulaire de lautorité parentale et le médecin désigné –Lopposition prévue par la Loi permettant au mineur de sopposer à la consultation du titulaire de lautorité parentale afin de garder le secret son état de santé soppose au droit daccès parental

28 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 28 Le droit daccès du patient au dossier : cas du patient sous tutelle –Dans le cas dune personne adulte mise sous tutelle, le droit daccès est exercé par le tuteur –Dans le cas dune personne adulte sous curatelle, le droit daccès est exercé directement par le patient. Le statut de curatelle est sans conséquence sur lapplication de ce droit.

29 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 29 Le droit daccès du patient au dossier : cas du malade psychiatrique Application du droit commun dans le cas dun patient hospitalisé librement Accès avec présence dun médecin (lexception prévue à lart L ) 2 conditions: – En cas dhospitalisation sous contrainte (HO; HDT) –Si existence de risques dune gravité particulière estimés comme tels par le médecin détenteur des informations –Le choix du médecin est à la charge du demandeur daccès –Si refus daccompagnement médical opposé par le demandeur daccès, saisine de la Commission Départementale des Hospitalisations Psychiatriques (saisine possible par le demandeur) –Lavis de la Commission simpose

30 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 30 En cas de contestation : la CADA Droit daccès du patient au dossier médical: –en cas de litige entre un patient et un établissement, relatif à la communication du dossier médical, la saisine de la Commission daccès aux documents administratifs (CADA). –lavis de la CADA est un préalable obligatoire à louverture dun contentieux –mise en place par la loi du 17 juillet 1978 La mise en place de la CRCI: –Les Commissions régionales de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CRCI) ont été créées par un décret du 3 mai 2002 en application des articles L et L du code de la santé publique Elle peut être saisie par le patient et peuvent accéder au dossier

31 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 31 Laccès au dossier par dautres personnes que le patient Secret médical et secret professionnel –La Loi du 4 mars 2002, dans son art. L , pose comme principe que : toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et des informations la concernant exceptés les cas de dérogations légales, –Ce secret couvre lensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du professionnel de santé, de tout membre du personnel de ces établissements ou organismes et de toute autre personne en relation, de par ses activités, avec ces établissements ou organismes. Il simpose à tout professionnel de santé, ainsi quà tous les professionnels intervenant dans le système de santé. –Le dossier médical et les informations médicales qui y sont contenues sont confidentielles et relèvent du secret professionnel.

32 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 32 La notion et les limites du secret partagé: La Loi du 4 mars 2002, dans son art. L : –Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois, sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, afin dassurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible. –Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la concernant sont réputées confiées par le malade à lensemble de léquipe

33 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 33 Secret médical et secret professionnel: en cas de non respect… La violation du secret professionnel constitue : –Une faute déontologique de nature à entraîner une sanction disciplinaire (art 4 code de déontologie) –Une infraction pénale (article du code pénal)

34 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 34 Les échanges prévus par la loi Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois, sauf opposition de la personne dûment avertie, Échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, afin: –dassurer la continuité des soins –ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible

35 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 35 Les échanges intra établissement Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la concernant sont réputées confiées par le malade à lensemble de léquipe

36 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 36 Les réseaux -Le dossier de financement à présenter au guichet unique prévoit un volet sur -les modalités par lesquelles les patients manifestent leur volonté dêtre pris en charge dans le réseau

37 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 37 Linformation au médecin désigné par le patient Un droit daccès au dossier médical dans le cadre de la finalité du dossier patient (assurer la coordination et la continuité des soins) –le décret du 29 avril 2002 fait obligation aux établissements de santé : Dinformer le médecin désigné par le patient, de lhospitalisation du patient (date, heure, service), De transmettre copie des informations nécessaires à la continuité des soins, au choix du patient: –soit au patient directement –soit au médecin désigné par le patient dans les 8 jours

38 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 38 Les communications à des tiers autorisés Les autorités judiciaires: flagrant délit ou commission rogatoire Les experts désignés par une juridiction civile ou administrative mais avec accord du patient Les agents de ladministration fiscale face aux membres des professions de santé mais sans accès aux noms des personnes soignées Ne sont pas autorisés: médecins des compagnies dassurance, employeur A noter: le recueil du consentement du patient ne suffit pas à exonérer de lobligation de secret professionnel telle que définie par le code pénal

39 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 39 Droit daccès au dossier médical : des cas dautorisation daccès sans autorisation préalable du patient La « saisie » judiciaire du dossier médical (loi 93-2 du 4 janvier 1993 et loi du 15 juin 2000) –art 81 du code de procédure pénale sur commission rogatoire Ou en cas denquête de crime et délit flagrant Pas dopposabilité du secret médical ou professionnel

40 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 40 Droit daccès au dossier médical : des cas dautorisation daccès sans autorisation préalable du patient Le contrôle médical de lAssurance maladie : –Le décret du 28 novembre 1984 donnait accès aux praticiens conseils aux informations médicales des dossiers. La loi du 4 janvier 1993 reprise par lordonnance n° a confirmé cette disposition assortie de lobligation de secret professionnel. La loi du 4 mars 2002 prévoit que : les praticiens-conseils du service du contrôle médical et les personnes placées sous leur autorité nont accès aux données de santé à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à lexercice de leur mission, dans le respect du secret médical Laccès des médecins experts de lHAS (ANAES): –La Loi du 4 mars 2002 prévoit que les médecins experts de lagence nont accès aux données à caractère personnel que si elle sont strictement nécessaires à lexercice de leur mission daccréditation lors de leur visite sur les lieux, dans le respect du secret médical

41 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 41 Droit daccès au dossier médical : des cas dautorisation daccès sans autorisation préalable du patient Laccès des médecins de lInspection générale des affaires sociales : –La Loi du 4 mars 2002 prévoit que les membres de lInspection générale des affaires sociales titulaires dun diplôme, certificat ou autre titre permettant lexercice en France de la profession de médecin nont accès aux données à caractère personnel que si elle sont strictement nécessaires à lexercice de leur mission lors de leur visite sur les lieux, dans le respect du secret médical Le médecin responsable de linformation médicale : –La circulaire 303 du 24 juillet 1989 relative à la généralisation du PMSI et à lorganisation de linformation médicale –La loi du 27 juillet 1993 portant diverses mesures dordre social évoquant dans son art. L710-5 le partage de linformation et du secret médical, permet au médecin responsable de linformation médicale daccéder à des informations médicales nominatives La commission régionale de conciliation et dindemnisation (CRCI) peut être saisie par toute personne sestimant victime dun dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins –La commission a la charge démettre un avis sur les circonstances, les causes, la nature et létendue des dommages, ainsi que su le régime dindemnisation applicable. Pour ce faire, la Loi a prévu que la commission régionale peut obtenir communication de tout document, y compris dordre médical.

42 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 42 Information du patient Une exigence légale avant la Loi de 2002 développée de manière constante par la jurisprudence Sans information réelle et adaptée du patient, il est dérisoire dévoquer lobligation légale dobtenir un consentement éclairé du patient, préalable à la réalisation de tout acte diagnostic Le droit à linformation est un préalable indispensable à lapplication effective dautres droits attribués au patient et relatifs au traitement des informations le concernant tels que droit à rectification, droit à la sécurité de données

43 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 43 Linformation due au patient Linformation due par létablissement de santé : –la législation jusquen 2002 : –L du 17 juillet 1978 relative aux améliorations des relations entre ladministration et le public et –L du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations –L du 4 mars 2002 relative aux droits des malades Quelles Informations ? –Les réponses au public et la notion de secret professionnel –Le livret daccueil et linformation claire compréhensible et adaptée sur les conditions de séjour –Les informations dordre financier et dordre social –Lidentification des acteurs hospitaliers –….

44 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 44 Une origine légale de linformation du au patient par les équipes médicales La Loi du 31 juillet 1991 reprise par larticle L du Code de la Santé Publique –a légalisé le droit à linformation du patient et a précisé que lobligation de communiquer les informations existantes dans le dossier médical devait être réalisée dans les limites des règles déontologiques

45 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 45 Le Code de Déontologie Médicale Dans sa version actuelle décret n° du 6 septembre 1995 indique : –Art. 34 :« le médecin doit formuler ses prescriptions avec toute la clarté indispensable, veiller à leur compréhension par le patient et son entourage et sefforcer den obtenir la bonne exécution. » –Art. 35 : « le médecin doit à la personne quil examine, quil soigne ou quil conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins quil lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. la clause de réserve –Toutefois, dans lintérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans lignorance dun diagnostic ou dun pronostic graves, sauf dans les cas où laffection dont il est atteint expose les tiers à un risque de contamination –Un pronostic fatal ne doit être révélé quavec circonspection, mais les proches doivent en être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite. »

46 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 46 Le code de Déontologie –Art. 36 : «le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas. Lorsque le malade, en état dexprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences. Si le malade est hors détat dexprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que ses proches aient été prévenus et informés, sauf urgence ou impossibilité. » –Art. 64 : « lorsque plusieurs médecins collaborent à lexamen ou au traitement du malade, ils doivent se tenir mutuellement informés ; chacun des praticiens assume sa responsabilité personnelle et veille à linformation du malade. »

47 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 47 La charte du patient hospitalisé (circulaire du 6 mai 1995) les établissements de santé doivent veiller à ce que linformation médicale et sociale des patients soit assurée et que les moyens mis en œuvre soient adaptés aux éventuelles difficultés de communication ou de compréhension des patients, afin de garantir à tous légalité daccès à linformation. Le secret médical nest pas opposable au patient. Le médecin doit donner une information simple, accessible, intelligible et loyale à tous ses patients. Il répond avec tact et de façon adaptée aux questions de ceux-ci. Afin que le patient puisse participer pleinement aux choix thérapeutiques qui le concernent et à leur mise en œuvre quotidienne, les médecins et le personnel paramédical participent à linformation du malade, chacun dans son domaine de compétences. Pour des raisons légitimes et qui doivent demeurer exceptionnelles, un malade peut être laissé dans lignorance dun pronostic ou dun diagnostic graves… de même la volonté du patient de ne pas être informé sur son état de santé doit être respectée… »

48 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 48 La Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé : –Art. L : « toute personne a le droit dêtre informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui lui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles quils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. –Note : Cette information « Bénéfice/risque » doit figurer dans le dossier Lorsque postérieurement à lexécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas dimpossibilité de la retrouver. –Art. L : Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules lurgence ou limpossibilité dinformer peuvent len dispenser.Cette information est délivrée au cours dun entretien individuel La volonté dune personne dêtre tenue dans lignorance dun diagnostic ou dun pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission.

49 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 49 La charge de la preuve –Art. L : Des recommandations de bonnes pratiques sur la délivrance de linformation sont établies par lAgence Nationale de lAccréditation et de lÉvaluation en Santé et homologuées par arrêté du ministre chargé de la santé. En cas de litige, il appartient au professionnel de santé dapporter la preuve que linformation a été donnée à la personne dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen.

50 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 50 Une décision : cest le patient –Art. L : « toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et préconisations quil lui fournit, les décisions concernant sa santé. » Le médecin doit respecter la volonté de la personne après lavoir informée des conséquences de ses choix; Si la volonté de la personne de refuser ou dinterrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre daccepter les soins indispensables. –Aucun acte médical, aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.

51 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 51 La personne de confiance –Art. L : « toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors détat dexprimer sa volonté et de recevoir linformation nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance laccompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de laider dans ses décisions. » Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, il est proposé au malade de désigner une personne de confiance.

52 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 52 En cas dincapacité du patient –Art. L : Lorsque la personne est hors détat dexprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à larticle L , ou la famille, ou à défaut, un des proches ait été consulté. Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit systématiquement être recherché sil est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. »

53 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 53 En cas de diagnostic ou de pronostic grave art. L –Le secret médical ne soppose pas à ce que la famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre dapporter un soutien direct à celle- ci, sauf opposition de sa part

54 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 54 Lenseignement clinique –Art. L : Lexamen dune personne malade dans le cadre dun enseignement clinique requiert son consentement préalable. Les étudiants qui reçoivent cet enseignement doivent être au préalable informés de la nécessité de respecter les droits des malades

55 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 55 Cas particuliers Des cas nécessitant une forme précisée de linformation et/ou du consentement : –La recherche biomédicale (Loi du 6 août 2004 relative à la santé publique) nécessitant un support écrit ou en cas dimpossibilité attestation dun tiers, tant pour linformation transmise que pour le consentement donné. Par ailleurs la Loi du 4 mars 2002 prévoit quà lissue de la recherche, la personne qui sy est prêtée est informée des résultats globaux de cette recherche. –Le prélèvement dorgane sur un donneur vivant; (Loi bioéthique du 6 août 2004): le contenu de linformation est précisé et doit porter sur les risques encourus, les conséquences éventuelles du prélèvement, dordre physique et psychologique, les répercussions éventuelles sur la vie personnelle, familiale et professionnelle ainsi que sur les résultats attendus pour le receveur. Le consentement doit être reçu par le président du Tribunal de Grande Instance.

56 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 56 Cas particuliers –Linterruption volontaire de grossesse (art. L du CSP) « informer celle ci des risques médicaux encourus pour elle même et pour ses maternités futures, et de la gravité biologique de lintervention quelle sollicite …. lui remettre un dossier guide, mis à jour au moins une fois par an. » –Les actes médicaux et chirurgicaux à visée esthétique (arrêté du 17 octobre 1996) : devis initial, informations écrites relatives à la nature de lacte prévu, de lanesthésie nécessaire, des examens préopératoires indispensables ainsi que des informations relatives aux dispositifs médicaux implantés ou aux produits injectés –La transfusion sanguine avec Une information à priori sous forme écrite avec remise dune fiche dinformation (circulaire 98/231 du 9 avril 1998) Une information à posteriori (art. R du CSP)

57 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 57 Cas particuliers –Lassistance médicale à la procréation: (art. L152-1 et suivants du CSP) exige une information préalable au consentement avec la remise dun dossier guide et une forme écrite de la demande –Le diagnostic prénatal (art.L du CSP): un diagnostic biologique effectué à partir de prélèvements sur lembryon ne peut être autorisé quà titre exceptionnel et après consentement écrit des deux membres du couple. Le consentement de la femme enceinte doit être recueilli sur un formulaire défini par le ministre de la santé –En cas de risques pour la santé publique ou pour la santé dune personne dus à une anomalie survenue lors dinvestigations, de traitements ou dactions de prévention, lautorité administrative peut mettre en demeure les professionnels, organismes ou établissements qui ont effectué ces investigations, traitements ou actions de prévention de procéder à linformation des personnes concernées sil apparaît que cette information na pas été délivrée conformément à lart. L

58 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 58 Le patient mineur Linformation est due aux titulaires de lautorité parentale mais la Loi de 2002 légalise le droit du mineur à recevoir les informations nécessaires, dès quil est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision, dans la finalité dobtenir son consentement Le droit du mineur prime sur les droits dinformation liés à lautorité parentale: –La Loi de 2002 prévoit que le médecin peut se dispenser dobtenir le consentement du ou des titulaires de lautorité parentale sur les décisions médicales à prendre lorsque le traitement ou lintervention simpose pour sauvegarder la santé dune personne mineure, dans le cas où cette dernière soppose expressément à la consultation du ou des titulaires de lautorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. –Toutefois le médecin doit dans un premier temps sefforcer dobtenir le consentement du mineur à cette consultation. –Dans le cas où le mineur maintient son opposition, le médecin peut mettre en œuvre le traitement ou lintervention. Dans ce cas, le mineur se fait accompagner dune personne majeure de son choix. –le médecin peut se dispenser dobtenir le consentement du ou des titulaires de lautorité parentale sur les décisions médicales à prendre lorsquune personne mineure, dont les liens de famille sont rompus, bénéficie à titre personnel du remboursement des prestations en nature de lassurance maladie et maternité ….son seul consentement est requis

59 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 59 Les mineurs : Cas particuliers Les consultations des centres de planification ou déducation parentale : la Loi de 2002 confirme la Loi du 4 décembre 1974 permettant de faire échec au droit dinformation parental Les demandes dinterruption volontaire de grossesse : la loi du 4 juillet 2001 dans son article 5 permet à la mineure de garder le secret à légard des titulaires de lautorité parentale en étant accompagnée dans sa démarche par une personne majeure. La volonté de la mineure fait échec au refus du titulaire de lautorité parentale. Les prélèvements dorganes sur mineurs vivants sont interdits (art. L.671-4) sauf dans les cas de prélèvements de moelle osseuse au profit du frère ou de la sœur du mineur. Dans ce cas linformation donnée au mineur doit être appropriée et donnée également aux titulaires de lautorité parentale mais un refus du mineur fait échec à lautorisation donnée par les parents et fait obstacle au prélèvement.

60 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 60 Le patient sous tutelle -les droits sont exercés par le tuteur -le majeur sous tutelle peut recevoir une information et participer à la prise de décision le concernant, dune manière adaptée à sa faculté de discernement.

61 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 61 Lapport de la jurisprudence Elle est à lorigine de limportante évolution législative de 2002 dédiant la charge de la preuve de la réalisation effective de lobligation dinformation au professionnel de santé La jurisprudence civile et la jurisprudence administrative se sont accordées à reconnaître lexistence de cette obligation en ce qui concerne les risques graves et connus même si ces risques sont exceptionnels La jurisprudence a toujours jugée de la qualité de linformation donnée au travers de sa finalité : permettre au patient de manifester un consentement « libre », « éclairé » et « conscient ».

62 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 62 Comment ? Références : Recommandations destinées aux médecins rédigées par lANAES en mars 2000 et le rapport du Professeur D. Thouvenin Modalités : –La primauté de linformation orale (dialogue) –Un complément possible avec un document écrit (na pas vocation à recevoir la signature du patient) Recommande que le dossier porte la trace des informations données au patient (continuité des soins); légalisé par la Loi du 4 mars Obligation de faire figurer dans le dossier : –Linformation concernant les bénéfices/risques des actions envisagées –Linformation de consentement écrit quand celui-ci est requis

63 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 63 Le secret médical Le secret médical se justifie par l'obligation de discrétion et de respect de la personne d'autrui. Il s'agit par là de créer et d'assurer une relation de confiance entre le médecin et le patient qui se confie à lui. Ainsi le secret médical est posé dans les textes : –La loi du 4 mars 2002 : Art. L du CSP :" Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant." –Le code de déontologie médicale Art. 4 al 1 : "Le secret professionnel, institué dans l'intérêt des malades, s'impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi" Art. 72 al 1 : "Le médecin doit veiller à ce que les personnes qui l'assistent dans son exercice soient instruites de leurs obligations en matière de secret professionnel et s'y conforment." Art. 73 al 1 : "Le médecin doit protéger doit protéger contre toute indiscrétion les documents médicaux concernant les personnes qu'il a soignées ou examinées, quels que soient le contenu et le support de ces documents." –Le code pénal, quant à lui, prévoit à l'art : "La révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par son état ou sa profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est punie d'un an d'emprisonnement et de F d'amende."

64 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 64 Le secret médical pour qui ? Le secret médical s'applique à tous les professionnels de la santé : médecins, internes, externes, étudiants en médecine, psychologues, infirmiers, aides soignants..., ainsi qu'à tous les professionnels intervenant dans le système de santé (services sociaux, maintenance informatique...). Par contre, il ne s'applique pas à celui qui exerce illégalement la médecine.

65 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 65 Peut-on partager le secret médical en cas de médecine collégiale ? En principe, le secret appartient au patient et en conséquence, les médecins entre eux ne peuvent pas en disposer librement. Toutefois, il existe des dérogations au secret médical dans le cas de la médecine collégiale : –Ainsi l'article L CSP dispose : "Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois, sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, afin d'assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible. Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la concernant sont réputées confiées par le malade à l'ensemble de l'équipe." –dans le cas où un malade recourt à un dispensaire, un hôpital public, et un groupe mutualiste, il a toujours été admis que les informations circulent au sein de l'équipe et de l'organisme, sauf les notes confidentielles du médecin En ce qui concerne le personnel administratif, la secrétaire médicale, l'assistante sociale, l'éducateur spécialisé : –l'art. 72 du Code de déontologie fait obligation au médecin de veiller à ce que les personnes qui l'assistent soient instruites de leurs obligations en matière de secret professionnel et s'y conforment : ce texte s'applique au personnel administratif et à la secrétaire médicale, qui sont donc soumis au secret médical –La loi du 4 mars 2002 ne prévoit pas de secret partagé avec les travailleurs sociaux, par exemple.

66 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 66 Le secret médical et la médecine de contrôle Les médecins de la sécurité sociale En application de l'art. 104 du Code de déontologie, ils sont soumis au secret professionnel. Toutefois, il existe une difficulté puisqu'ils sont les médecins de la sécurité sociale, indépendamment du patient qu'ils examinent. Ils ne sont donc pas totalement objectifs. –Des violations du secret médical sont possibles : les prestations de la sécurité sociale ne sont versées que sur présentation des feuilles de soins et des ordonnances, ce qui révèle la thérapeutique et par voie de conséquence, éventuellement, le diagnostic en outre, les médecins conseil de la sécurité sociale peuvent demander des renseignements complémentaires et exercer un contrôle sur le patient –Pour autant, le médecin conseil n'est pas autoriser à dévoiler ces informations, sauf ce qui est "strictement nécessaire" à l'exercice de sa mission ( art Code de la sécurité sociale issu de la loi du 4/03/2002). –L'article nouveau du code de la santé publique pose les mêmes restrictions : "Les praticiens-conseils du service du contrôle médical et les personnes placées sous leur autorité n'ont accès aux données de santé à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à l'exercice de leur mission, dans le respect du secret médical." (c'est donc à eux de justifier l'accès aux pièces qu'il demandent).

67 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 67 Le secret médical et la médecine de contrôle Les médecins du travail : Dans quelle mesure doivent-ils respecter le secret médical à l'égard de l'employeur ? –A l'issue de la visite médicale, le médecin de travail remplit une fiche médicale qu'il conserve et qui ne peut être communiquée qu'au médecin inspecteur du travail. L'employeur ne reçoit qu'un simple avis sur l'aptitude ou non du salarié au poste de travail. –Toutefois, le médecin du travail peut travailler en relation avec le médecin traitant, ce uniquement avec l'assentiment du malade (ce qui ne constitue donc pas une violation du secret médical). –Il peut également consulter le nouveau carnet de santé dans les situations d'urgence ou lors des vaccinations. Les médecins des compagnies d'assurance –Ils ne peuvent prendre connaissance du dossier médical ou interroger le médecin traitant d'un assuré qu'avec l'accord exprès de celui-ci. –Les médecins des compagnies d'assurance sont ainsi tenus au secret médical même s'il s'agit de déjouer la tromperie d'un assuré. Le médecin responsable de linformation médicale à accès au dossiers pour lexercice de ses missions

68 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 68 Les dérogations légales Doivent être déclarés : –les naissances –les décès –les maladies contagieuses à la DDASS –les maladies vénériennes –les certificats d'internement pour les malades mentaux pathologiques –les alcooliques dangereux –les incapables majeurs –les accidents du travail et les maladies professionnelles : les documents doivent être remis à la victime et aux organismes gestionnaires –les pensions militaires et civiles –les certificats pour usage illicite de stupéfiants –les certificats prénuptiaux –les certificats de vaccination –les certificats de constatation en cas de violence –les sévices sur des mineurs de moins de 15 ans ou sur une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état psychique ou physique –les crimes qui sont en train ou sur le point d'être commis Pour assurer sa propre défense devant les tribunaux, le médecin peut déroger au secret médical. Mais la divulgation doit être limitée à ce qui est strictement nécessaire à sa défense

69 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 69 Peut-on déroger au secret médical en cas de risque encouru ? Le médecin peut se trouver confronté à des situations qui lui posent un cas de conscience, notamment lorsque le malade est dangereux pour autrui : par exemple, trouble de la vue ou risque d'épilepsie pour un conducteur de voiture, ou bien maladie contagieuse non soumise à déclaration. Ce problème a été abondamment discuté en ce qui concerne le VIH à l'égard de la famille du malade qui risque d'être contaminée si le médecin se tait. La jurisprudence n'a pas tranché. Mais il semble que le secret médical doit prévaloir : hormis les cas de dérogation reconnus, il s'agit de violation du secret médical sanctionné par l'art du NCP. A noter que le médecin n'est pas tenu de dénoncer des sévices sur des mineurs ou personnes vulnérables. Mais le devoir d'alerte est mentionné dans le code de déontologie

70 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 70 Lé médecin et le juge Le témoignage du médecin : –dans ce cas, le secret médical s'oppose à la recherche de la vérité. Ainsi "chacun est tenu d'apporter son concours à la justice en vue de la manifestation de la vérité" (art. 10 du Code civil), sauf s'il justifie d'un motif légitime –on peut considérer que le secret médical constitue un motif légitime en conséquence, le médecin doit déférer à la convocation du juge, prêter serment, et –il peut indiquer qu'il dépose sous réserve des dispositions protégeant le secret médical et qu'ainsi il ne révèlera pas l'état de santé de son patient sans l'accord de celui-ci (Cour d'Assises de la Seine, 10 avril 1877, 27 juin ) –le témoignage fourni par un médecin en violation du secret médical est écarté par la jurisprudence (Cass. crim. 30 avril 1965)

71 F. Kohler, E. Toussaint Septembre 2005 Laboratoire SPI-EAO. Fac. Médecine de Nancy. UHP 71 Le médecin et le juge Les certificats médicaux produits en justice : –Il en est de même que pour le témoignage : le certificat sera rejeté s'il a été obtenu en violation du secret médical. L'expertise judiciaire : –L'expert judiciaire est délié de l'obligation au secret dans le cadre de sa mission. Les perquisitions et les saisies : –Le juge d'instruction peut faire procéder à des perquisitions et à des saisies (art. 80 CPP) dans le respect du secret professionnel (art. 96 CPP). –Les perquisitions et saisie sur commission rogatoire doivent avoir lieu en présence d'un membre du Conseil de l'Ordre (Cass. crim. 20 janv. 1976). –Si le juge a besoin de consulter un dossier médical, il recourra à un expert médical commis. –Le médecin qui remettra un dossier médical spontanément peut être poursuivi pour violation du secret médical, sauf dérogations.


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