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Stratégies thérapeutiques devant une ischémie myocardique Pr Paul Menu CHU de Poitiers FMC 15 Mai 2003.

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2 Stratégies thérapeutiques devant une ischémie myocardique Pr Paul Menu CHU de Poitiers FMC 15 Mai 2003

3 Epidémiologie en France décès par an 2 millions de coronariens angioplasties en pontages en 2001 O.N.S rapport 2002

4 Les 5 vraies questions Quand et sur quels signes faut-il rechercher des lésions coronaires? Comment démontrer quune lésion est responsable d une ischémie? A lépoque de l EBM comment faire le bon choix entre lATC et le PAC ? Avec quoi faut-il faire les pontages ? Comment choisir entre la revascularisation avec et celle sans CEC ?

5 Méthode de travail Recherche sur PubMed Coronary artery desease réf Coronary angioplasty réf Coranary artery bypass ou CABG réf off-pump 5694 Les grandes études suivantes CASS Vetérans European Task Force ERACI/RITA/GABI/EAST Gusto/ ISIS3/GISSI2 /HIT Références ont été retenues

6 Sur quels signes faut-il suspecter une insuffisance coronarienne ? Angor deffort typique Prinzmetal Syndrome de menace > 50 ans Tabac HTA Obésité Troubles dyslipidémiques Diabète Sédentarité 20 % 80 %

7 Epreuve deffort Scintigraphie Coronarographie

8 Le réflexe oculo- sténotique Du fait de la circulation collatérale le territoire sous-jacent à une sténose peut être normo perfusé au repos être normo perfusé à l effort La preuve ischémique réelle Douleurs / Signes à lECG La preuve ischémique relative: Scintigraphie Faux - et Faux + La preuve ischémique absolue: le PetScan

9 Lischémie silencieuse Diabète 30 % de décès révélateurs de la maladie Steg Jl et al Archives des Maladies du Cœur 1996

10 Classification Société Canadienne Classe I : Angor pour un effort intense Classe II : Limitation légère de lactivité Classe III : Limitation marquée de lactivité physique ordinaire Classe IV : Inaptitude de poursuivre une activité physique quelconque sans douleur ; douleur de repos.

11 Pontage ou dilatation+stent ?

12 Les données stables PAC > ATC Tronc Tri tronculaire FEVG altéré ATC > PAC Mono Bitronc à FEVG N FE < 50 % à 5 ans la survie 69 % PAC 32 % ATC FEVG Normal à 1 an PAC ATC 95% vs 93 % a 10 ans 90% Vs 71 %

13 Les données stables Le PAC se montre statistiquement bénéfique sur la survie et la qualité de vie par rapport au traitement médical Tronc Tritronc FEVG altérée En dehors, le PAC et LATC seraient équivalent en matière de survie et de survenue dévénements vasculaires, mais le PAC aurait des meilleurs résultats fonctionnels et moins de réinterventions

14 Pas d ischémie à l ECG Pas1/semaine2 à 3 par jour ACC Tasck Force 2001

15 Avec signes dischémie à l ECG

16 Indications et lésions de lIVA Survie à 10 ans sans lésion de lIVA –80 % avec PAC –83 % avec ATC Survie à 10 ans avec lésion de lIVA 75 % avec PAC 64 % avec ATC Les plus mauvais résultats des Stents sont chez les patients diabétiques ACC 2001

17 Les données modernes Performances des Stents actifs bien supérieures Resténose < à 4% à 3 ans. Durée de vie des pontages veineux à 10 ans < à 60 % Fitzgibhon 20%, 41 % et 45 % d occlussions à 5,10 et 11.5 ans en 1995

18 Etude prospective Mono tronculaire Survie Survenue d'événements IDM Qualité de vie Survie Survenue d'événements IDM Qualité de vie Stenting Primaire Sirolimus CBG off-pump Aucun geste complémentaire 2 redilatations et 1 PAC Lancet 2003

19 Le facteur sonne toujours deux fois En 1992 l équipe de Tours a publié un travail sur le devenir à 10 ans des opérés par PAC comparé à une population apparentée de l INSEE La première conclusion est sidérante Quel est le biais de létude ?

20 Poids 6% Tabac 3% Sédentarité16% Non contrôle de la TA 30% Poids 37 % Tabac42 % Sédentarité68% Non contrôle de la TA 62 % Groupe PAC Groupe INSEE

21 Le facteur clé nest pas lintervention mais lhygiène de vie et le contrôle des facteurs de risques

22 Avec quoi faire les pontages ? le mythe du tout artériel Sur LIVA Sur la CX Sur la CD Toujours la mammaire G Jamais de mammaire Saphène AMI Droite 40 ans 50 ans55 ans O Bical et P Menu annals of Thoracic surgery 1994/ 2,

23 Quest-ce qui fait courir les off-pump? Concurrents de lATC Moins chers Moins de saignement Résultats aussi bons Morbidité de la CEC Les troubles Neurologiques Leffet délétère de la CEC au décours de lIDM Le polyvasculaire âgé Les mauvais arguments Les arguments un peu plus sérieux Meilleurs résultats à long terme Pas de modification Troponine Sécurité / Précision Les défenseurs de la CEC

24 Les Indications reconnues de loff-Pump > 80 ans FEVG < 20% Monotronc Aorte calcifiée IDM aiguë < 55 ans FEVG correcte Tritronc Aorte indemne Monotronc primaire Rédux Cx Les bonnes indications Les mauvaises A discuter...

25 La revascularisation, moins de 15 jours suivant un infarctus, est un facteur de mauvais pronostic Creswell LL, et Al Revascularisation after acute myocardial infarctionAnn Thorac Surg 1995; 60:19-26 La Mortalité hospitalière des patients ayant une FE VG < 0.25 est comprise entre 4.8 % et 14.3% Christakis GT et alCoronary artery bypass grafting in patients with poor ventricularfunction. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; Les facteurs de risques (Analyse de régression logistique multivariée) Age > 70 Fe < 0.25 Ins Mitrale Tronc Gauche Wechsler AS et al Coronary bypass grafting in patients with chronic congesyive heart failure Circulation 1989;79:92-6

26 Proposition de score Français

27 Résultats comparatifs Année 2002 service de chirurgie cardiaque de Poitiers

28 Le pourquoi de ces résultats Travail « fait main » Équipe homogène Extubation précoce

29 Évolution

30 Durée de séjour et temps de ventilation

31 Transfert d image et équalité des chances

32 Le rapport du SROS et léqualité des chances pour les malades « Le délai entre le début de la douleur et langioplastie doit être inférieure à 90 minutes » Nouvelles recommandations de la SFC Hier Demain

33 Rapport tabac / infarctus

34 CO expiré en fonction de la consommation de cigarette CO ppm 4,4 5,6 7,5 13,7 17,7 26,7 22, >25/j

35 Conclusion: Al Capone La fabuleuse expérience de Charlotteville dans New Jersey: le maire et son conseil ont décidé dinterdire de façon absolue toutes les ventes de tabac et de punir toute consommation dans leur ville ( habitants). Les résultats prévus sur les accidents neurologiques ou myocardiques nétaient pas attendus avant 18 mois En 2 mois ils ont observé une chute des broncho-alvéolites enfantines de 38 % Dès le 6 éme mois une diminution des admissions pour infarctus de 21 % A suivre...

36 Conclusion Au huitième mois le conseil Fédéral du commerce a condamné cette interdiction et donné lautorisation de vente du tabac…


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