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Alain Rahmouni, PU-PH, service dimagerie médicale, CHU henri mondor, Président du SRH.

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1 Alain Rahmouni, PU-PH, service dimagerie médicale, CHU henri mondor, Président du SRH

2 Evolution hôpital Evolution des depenses de sante Statuts Questions-discussion References: Direction recherche etudes evaluation et des statistiques, comptes nationaux de sante Cours des comptes, certification des comptes SS Nathalie Destais. Le système de santé, L.G.D.J Lhôpital public en France, conseil economique et social et

3 Hospitalia…valeurs « humanistes » Lhôpital est lieu de bienfaisance jusquau 19° siècle: accueil des pauvres « Oui, sans doute, il est pitoyable que des personnes aisées occupent indûment des lits dans les hôpitaux. » Ludovic Naudeau, 1931 « Mettant de côté toutes sollicitudes humaines et ne songeant qu'à mon propre salut [... ], désirant par une heureuse transaction échanger contre les biens célestes les biens temporels qui m'ont été accordés par la divine libéralité (... ), je fonde, érige, construis et dote [... ] l'usage et la demeure des pauvres. » Nicolas Rolin, 15°siècle, chancelier de Bourgogne

4 Révolution francaise L'assistance se substitue à la charité Les responsabilités de l'individu et de la Nation se substituent à celles de l'Église Les hôpitaux deviennent «hospices civils, nationalisés en , puis confiés aux municipalités par Ie Directoire

5 Le progrès médical au 19°siècle La Loi du 7 août 1851 distingue lhôpital chargé de soigner les malades de lhospice pour les vieillards et les infirmes (+ hôpital pour les aliènés). Lhôpital devient établissement public avec CA présidé par le maire avec subventions municipales La loi du 15 juillet 1893 institue l'assistance médicale gratuite, la loi du 27 juin 1904 le service départemental d'aide sociale à l'enfance et la loi du 14 juillet 1905 l'assistance aux vieillards infirmes et incurables

6 Au 20°siècle, laccès aux soins tend à devenir un droit Première moitié du 20° siècle Prix de journée Caisses patronales et assurances sociales Recrutement médicaux et achats technologiques

7 L'ordonnance SS du 19 octobre 1945 concerne les risques maladie, maternité, invalidité, vieillesse, décès. La loi du 22 août 1946 étend les allocations familiales à pratiquement toute la population et la loi du 30 octobre 1946 intègre la réparation des accidents du travail à la sécurité social Le régime général de sécurité sociale a fait l'objet de plusieurs réorganisations par l'ordonnance du 21 août 1967 instituant les trois caisses nationales : CNAMTS, CNAVTS, CNAF

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9 PIB: 1907

10 La consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) comprend les soins hospitaliers et ambulatoires, transports sanitaires, medicaments etc. Seule la perturbation provisoire de létat de santé est prise en compte. Exclut les soins aux handicapés et personnes agées en institution

11 CSBM 2009: 175 soit 9,2% du PIB Dépense courante de santé: 223 soit 11,7% PIB soit 2724 euros/hab

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13 Croissance CSBM en ralentissement mais en % personnes agées et + 12,9% prévention (grippe H1N1)

14 ONDAM, objectif national des dépenses dassurance maladie Voté par le parlement, Loi de financement de la SS: 3% en 2010, 2,9% en 2011, 2,8% en 2012 Tout est englobé sauf les frais non couverts par lassurance maladie: ticket modérateur (mutuelles), dépassements dhonoraires … dépenses de soins de ville dépenses relatives aux établissements tarifés à lactivité autres dépenses des établissements de santé dépenses relatives aux autres modes de prise en charge contribution aux dépenses des établissements et services pour personnes âgées contribution aux dépenses des établissements et services pour personnes handicapées

15 LONDAM entraine un effet prix/volume Les établissements augmentent leur volume dactivité, le prix des séjours baissent !....idem pour les soins de ville

16 Ordonnances « Debré » 30 décembre 1958: 7 articles et 1 page! Idée dassocier enseignement-soins-recherche, CHU et temps plein à lhôpital Loi de 1970: planification et rationalisation avec carte sanitaire et indices de besoins; etablissements de service public (établissements publics et privés à but non lucratif)

17 Années 60 et 70: investissements x 12 pour constructions dhôpitaux 1950, lits à plus de lits en 1980 Puis diminution des lits de courts séjours au profit des longs sejours

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20 Loi de 1983: financement qui passe du prix de journée à la dotation globale (contenir les dépenses) Lois de 1991: SROS complémentarités des établissements sur un territoire de santé Ordonnance « Juppé » de 1996 avec renforcement de la planification par lEtat des structures dhospitalisation (publiques et privées) avec déconcentration et création des ARH + accréditation et ANAES

21 Loi « Mattei » 2004 = T2A tarification à lactivité MIGAC/MERRI et ONDAM et nouvelle gouvernance hospitalière

22 22 Le Parlement vote chaque année la Loi de Financement de la Sécurité Sociale qui comporte Objectif quantifié des dépenses d Assurance Maladie : ONDAM Le gouvernement définit les enveloppes Court séjour (T2A) autres disciplines Dotation Missions dIntérêt Général

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25 ARS: regroupement des administrations et « tutelle » du secteur hospitalier et liberal Cooperations inter-profesionnelles Nouvelle gouvernance avec décloisonnement directeur versus chefs de pole

26 Praticien hospitalier peu modifié depuis 1984 Concours Proposé par le chef de pole et nommé par directeur Temps partiel ou temps plein ou temps réduit Missions principale de soins et qualité mais R et E reconnu Centre National de Gestion gère PH, directeurs MCU-PH et PU-PH Médecins dont lemployeur (principal) est luniversité Fonction soins enseignement recherche et qualité « sans quota »


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