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Les carcinomes de lovaire Professeur Malik Boukerrou – Saint Denis Professeur Denis Vinatier - Lille.

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2 Les carcinomes de lovaire Professeur Malik Boukerrou – Saint Denis Professeur Denis Vinatier - Lille

3 Deux situations : - Masse pelvienne - Carcinose péritonéale Cancer de lovaire : diagnostic

4 Règles essentielles - Le diagnostic repose sur lhistologie - Les prélèvements histologiques sont obtenus chirurgicalement- Cancer de lovaire : diagnostic

5 Quelques données 6 ème cause de cancer chez la femme (sein, colorectal, utérus, estomac, pancréas) 3ème cause de décès par cancer

6 4500 nouveaux cas /an en France 3500 décès Col utérin : 1000 décès pour 3400 cas Sein : décès pour cas

7 PIC entre 60 et 70 ans 1/3 des cas > 65 ans 1 chance sur 70 au cours de la vie

8 Stabilité de la mortalité par cancer de lovaire

9 Anatomie pathologique

10 Tumeurs de lovaire: histologie

11 90% des cancers ovariens : cancers épithéliaux dérivés de l épithélium coelomique EOC naissent de lépithélium recouvrant lovaire Les cellules sont quiescentes mais prolifèrent après lovulation pour réparer lovaire abimé par la rupture du follicule Tumeurs épithéliales

12 Tumeurs séreuses (75-80%) Tumeurs endométrioïdes (10%) Tumeurs mucineuses, endocervical-like and intestinal type (10%) Tumeurs à cellules claires(<1%) Tumeurs de Brenner(<1%)

13 Types I : Origine épithélium de surface et inclusion des canaux de Muller. Progression lente et par étapes. Cancers diagnostiqués à un stade précoce. Tumeur endométrioïde, les tumeurs à cellules claires, les tumeurs séreuses de bas grade, les tumeurs mucineuses Type II : Correspond au tumeur séreuse de haut grade Phénotype ressemblant à lépithélium tubaire Mutation p53 Croissance rapide Diagnostiquée à un stade tardif. Cancer de lovaire: deux types biologiques

14 Y a-t-il des causes favorisantes ?

15 Rôle aggravant Stérilité, pauciparité Premières règles précoces et ménopause tardive Rôle protecteur Contraceptifs oraux Allaitement Grossesses Autres : Ligature de trompes

16 Trois théories pour expliquer ces risques (1) Théorie de lovulation incessante (2) Théorie des gonadotrophines (3) Théorie de linflammation

17 Facteurs discutés Usage d inducteur de l ovulation Traitement hormonal substitutif Usage du talc Facteurs diététiques ATCD d oreillon

18 Formes familiales histoire familiale de cancer % des EOC 16 – 21 % dans les formes séreuses de haut grade % des patientes ont une anomalie génétique héréditaire en particulier une mutation autosomique dominante 8 à 13 % mutations de BRCA1 et BRCA2 Lynch II syndrome (HNPCC) (mutation MLH1,MSH2,MSH6)

19 Le risque durant la vie de cancer de lovaire en cas de mutation BRCA139 à 46% BRCA212 à 20% Le risque avant 50 ans de cancer de lovaire en cas de mutation BRCA110 à 21% BRCA22 à 3%

20 Présentation et diagnostic

21 75 % des cancers de l ovaire sont diagnostiqués à un stade III ou IV Taux de survie à 5 ans Stade I: 80 % Stade II: 60 % Stade III : 25 % Stade IV: 15 %

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23 Quand y penser ? Cancer de lovaire = silent killer ?

24 « Situations faciles » « Situations difficiles » « Situations très difficiles » Trois modes de présentation:

25 1 - « Situations faciles » Augmentation de volume de labdomen inexpliquée chez patiente ménopausée Douleurs pelviennes localisées Symptômes gynécologiques : pertes liquidiennes - troubles hormonaux Echographie pelvienne pour autre raison

26 Prévalence – En pré-ménopause: masse ovarienne: 7,8 % – En post ménopause : Kyste uniloculaire: 2,5 – 6 % Facteurs de risque – Statut ménopausique, – Architecture de la tumeur (liquide, solide, végétation..) – Histoire familiale – Ascite Source : (Dr Fr Chantraine) Anomalies ovariennes découvertes accidentellement

27 2 - Situations difficiles +++ Troubles digestifs ou urinaires « trainants » Goff (cancer 2000) : questionnaire 1725 réponses 70% signes gastrointestinaux - 26% signes pelviens évoluant > 3 mois dans 70% des cas >= 3 consultations médecin dans 70% des cas délai moyen du diagnostic > 7 mois Troubles respiratoires (épanchement pleural) Altération inexpliquée de létat général

28 Comparaison des symptômes cas de cancer vs témoins SymptômesOR (95 % CI) Olson et alGoff et al Ballonnement25.3 ( )3.6 (1.8 – 2) Perte de lappétit8.8 (4.3 – 18.2)2.5 ( ) Douleur abdominale6.2 (4.0 – 9.6)2.3 (1.2 – 4.4) Signes urinaires3.5 (2.2 – 5.7)2.5 ( ) Constipation3.5 (2.0 – 6.3)1.6 (0.7 – 1.4) Asthénie2.9 (2.5 – 6.1)1.4 (0.7 – 2.7) Olson et al Gynecol Oncol 2001;98: Goff et a, Cancer 2000;89;

29 Détermination dun index de malignité 149 cancers255 témoins Programme de dépistage 233 témoins Echographie Régression logistiqueDéterminer les facteurs indépendant de prédiction du cancer de lovaire Sensibilité Spécificité Calculés sur les cancers confirmés Goff et a, JAMA 2004;291;

30 1 des 6 symptômes suivants 1 – Ballonnement 2 – Augmentation de la taille de labdomen 3 – Difficultés dalimentation 4 – Sensation de plénitude gastrique 5 – Douleur abdominale 6 – Douleur pelvienne Plus de 12 fois par mois Présent depuis moins de un an Sensibilité 70 % et spécificité 86 % pour tous les stades Sensibilité 57 % et spécificité 80 % pour les stades précoces 2.6 % des 1700 femmes dans un centre primaire de soins

31 3 - « Situations très difficiles » Découverte dune hypercalcémie (carcinome à petites cellules, carcinomes à cellules claires) Thromboses veineuses sans contexte favorisant (syndrome de Trousseau)

32 Quattendre de lexamen clinique ?

33 Forme débutante : 30% masse ovarienne +/- séparée de l utérus

34 Forme avancée: 70% Examen abdominal : Ascite, nodule ombilical, masse abdominale (tumeur ovarienne, épiploon) Examen gynécologique : col sain, utérus normal parfois dévié par masse latéro-ut ?, mobile ou fixée? TR : nodule dans le Douglas ?, paramètres bloqués ? Examen général : adénopathies inguinales, sus-claviculaires épanchement pleural, hépato/splénomégalie importance de laltération de létat général (cachexie ovarienne)

35 Quel bilan ? (1) Les examens biologiques (2) Limagerie

36 Examens biologiques Biologie : NF, iono, TP TCA, Marqueurs tumoraux: CA125: CA19.9 ACE – Inhibine B – foeto-protéine

37 CA 125 (normale <35 UI/ml) Elevé dans 80% des cas de tumeurs épithéliales 50% des stades I ont un CA 125 élevé contre 70-80% des stades avancés Faux positifs +++ : kystes bénins, endométriose, menstruations, grossesse, cancers ou ascite néoplasique d autre origine Autres marqueurs ACE élevé dans 35-65% des tumeurs épithéliales (stades avancés) CA 19.9 élevé dans 17-35% de cas : tumeurs mucineuses

38 Les marqueurs tumoraux Sensibles mais peu spécifiques +++ Dépistage : pas dintérêt si isolé Surveillance de l évolution +++ Re-élévation du CA 125 précède de 3 mois environ les signes cliniques

39 Gynecologic neoplasia –Epithelial ovarian and endometrial cancers –Fallopian tube cancers and germ cell tumors –Adenocarcinoma of the cervix –Sertoli-Leydig cell tumors of the ovary Benign Gyn Conditions –Adenomyosis –Benign ovarian neoplasms –Endometriosis –Functional ovarian cysts –Leiomyomata –Meigs' syndrome –Menstruation –Pregnancy –Ovarian hyperstimulation –Pelvic inflammation Non Gynecologic Benign Conditions – Liver disease and cirrhosis – Colitis, Diverticulitis, – Congestive heart failure – Diabetes – Lupus – Mesothelioma – Pericarditis – Polyarteritis nodosa – Postoperative period – Previous irradiation – Renal disease – Sarcoidosis – Tuberculosis – Pleural effusion, – Ascites Non Gynecological neoplasia – Cancers: Breast Colon Lung Pancreas SPECIFICITE Cancer de lovaire: diagnostic CA 125

40 Marqueurs tumoraux manquent de spécificité et de sensibilité donc peu utiles au diagnostic

41 Autres marqueurs plus spécifiques AFP (composante vitelline) et béta HCG (composante choriocarcinomateuse) chez la femme jeune : tumeurs germinales Inhibine B = tumeur de la granulosa

42 Imagerie (1) Echographie (2) Scanner (3) IRM (4) PET scan

43 Echographie Echographie pelvienne et endovaginale ++ : « débrouillage » Fonctionnel ou organique ? Malin ou Bénin ?

44 Taille normale de lovaire Pré-ménopause: 3,5 x 2 x 1,5 cm Post-ménopause: 1,5 x 0,5x 0,7 cm

45 Kyste uniloculaire simple Kyste multiloculaire solideTumeur solide Tumeur uniloculaire solide

46 Kyste fonctionnel ou organique ?

47 Kyste fonctionnel simple. Kyste anéchogène, à paroi fine, sans végétation ni aire solide, pouvant contenir des images de pseudocloisons qui sont des ponts de granulosa Petite taille

48 Malin ou bénin?

49 Malin ou bénin en échographie ? Kyste organique béninKyste organique malin Taille< 10 cm>10cm NombreUniqueMultiloculaire ContoursRéguliersMal limités ParoisFines et régulièresEpaisses, irrégulières CloisonsFines et régulièresEpaisses et vasculaires VégétationsNonOui ContenuAnéchogène Homogène Hétérogène prédominence liquidienne Echogène Hétérogène prédominence solide AsciteNonOui Doppler couleurVascularisation périphériqueVascularisation centrale Doppler pulséIndex de pulsabilité élevéIndex de pulsabilité faible

50 Végétations intrakystiques Tumeur bénigne Tumeur borderline Tumeur maligne

51 Tumeur bénigne caractérisée par absence de composant solide et d irrégularité Tumeur maligne caractérisée par la présence de composant solide et dirrégularité

52 L examen doppler se déroule en deux phases: o Cartographie vasculaire o Quantifications vasculaires

53 La vascularisation des tumeurs malignes est plutôt centrale.

54 IR bas <0.5 et localisation centrale du flux sont fortement prédictifs de cancer Power Doppler Index Les tumeurs malignes ayant une néoangiogénèse plus importante, le flux Doppler est plus important.

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59 Diagnostic Orientation : Age, US, CA-125 Cancer de lovaire: Index de malignité

60 Euro J cancer 2012

61 Scanner et IRM Pas des examens de dépistage IRM > US et Scan pour définir la masse ovarienne maligne IRM et scanner > US dans le bilan dextension

62 IRM: adénocarcime papillaire de 10 cm utérus Tumeur

63 Infiltration épiploïque

64 Ascite périhépatique Nodule diaphagmatique droit

65 Ganglions para-aortique

66 Métastase intra-splénique

67 Pet Scan Pas de rôle pour le diagnostic Utilité potentielle dans la surveillance

68 Organisation de la prise en charge Devant une lésion organique annexielle Devant un cancer de lovaire à un stade précoce Devant un cancer de lovaire à un stade avancé

69 Organisation de la prise en charge Faire ponction évacuatrice: si g êne abdominale, respiratoire Une exploration chirurgicale est indispensable: dans les meilleurs délais et idéalement en milieu spécialisés ACOG: >10cm – limites floues – composantes solides -ascite La voie dabord selon : coelioscopie puis +- laparotomie : La suite dépend des résultats histologiques extemporanés ou définitifs


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