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Principes et mise en œuvre de la radioprotection JF Chateil (Radiologue, CHU Bordeaux) H Ducou Le Pointe (Radiologue,Trousseau, Paris) D Sirinelli ( Radiologue,

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1 Principes et mise en œuvre de la radioprotection JF Chateil (Radiologue, CHU Bordeaux) H Ducou Le Pointe (Radiologue,Trousseau, Paris) D Sirinelli ( Radiologue, CHU Tours) MODULE NATIONAL D'ENSEIGNEMENT DE RADIOPROTECTION DU DES DE RADIOLOGIE

2 3 cours I/ Objectifs et principes de la radioprotection du patient : justification, optimisation, principe de précaution et ses limites, la démarche « aussi bas que raisonnablement possible [ALARA] ». (1h) II/ Le principe de loptimisation des doses. Moyens de réduction de dose. Mesures de la dose reçue lors dune exposition. Comparaison du risque dexposition et des autres risques médicaux. (1h) III/ Expositions médicales diagnostiques et thérapeutiques, nature et ordre de grandeur des doses reçues lors des expositions en pratique médicale, responsabilité médicale dans la demande et la réalisation des actes, information des patients. (30mn)

3 1/ Objectifs et principes de la radioprotection du patient Justification, et la substitution Principe de précaution et ses limites, –Quelle dose et quel risque ? la démarche [ALARA] : –« aussi bas que raisonnablement possible». –Comment diminuer le risque ? JF Chateil (Radiologue, CHU Bordeaux) H Ducou Le Pointe (Radiologue,Trousseau, Paris) D Sirinelli ( Radiologue, CHU Tours)

4 UN SIECLE DIRRADIATION MEDICALE 1895 : 1ère RADIOGRAPHIE 1902 : PREMIERS effets RADIO INDUITS cancers médecins et physiciens 1921 : comite pour la protection contre les rayons x 1928 : CIPR – COMMISSION INTERNATIONAL DE PROTECTION RADIOLOGIQUE: RECOMMANDATIONS DEBATS CONTRADICTOIRES ET POLEMIQUES

5 RADIOPROTECTION CIPR : assurer un niveau de protection adéquate pour lhomme, sans pénaliser indûment les pratiques bénéfiques Notion de risque et de bénéfice attendu

6 Une double contrainte Législative : Euratom 97/43 article 9 –Décret du du 24 mars 2003 Les professionnels pratiquant des actes de radiodiagnostic… exposant les personnes à des rayonnements ionisants… doivent bénéficier, d'une formation, initiale, relative à la protection des personnes exposées à des fins médicales (article du code de la santé publique) Ethique et médiatique : –Scientifiqyue Lancet 2004 NYJM 2009 –Publique USA Today 22 janv 2001 Washington post 17 sept 2002 internet

7 Radioprotection des patients : une obligation légale Nombreux textes : –Directive 97/43 euratom, Ordonnance mars 2001 –Code de Santé Publique : section 6 du livre 1, titre 1, chap V-I Principe doptimisation : article R du CSP Principe de justification des actes : articles et du CSP Ces textes rendent désormais obligatoire pour les professionnels demandant ou réalisant des examens dimagerie utilisant les rayonnements ionisants lapplication des principes fondamentaux de justification et doptimisation. Obligation délaboration de guides adaptés –Justification « Guide du bon usage des examens dimagerie médicale » –doptimisation « Guides de procédures »

8 QUELLE DOSE ? QUEL RISQUE ? GERER LE RISQUE

9 Quelle dose ? Dose absorbée par la matière inerte : Gray –Dose entrée, PDS et dose organe Effets sur matière vivante : Sievert : Sv dose équivalente et dose efficace –Nature du rayonnement Facteur de conversion : FQ Rayons X = 1 dose équivalente = dose absorbée x FQ mSv = mGy x 1 –Tissus irradiés : facteur biologique Dose efficace

10 DOSE EFFICACE Grandeurs « non mesurables » exprimées en SIEVERTS (mSv) Concepts introduits en radiobiologie et radioprotection pour quantifier les effets d une irradiation sur des tissus biologiques Ces doses sont calculées à partir des doses physiques en utilisant des facteurs de pondération « consensuels »…donc susceptibles d évoluer.

11 Dose efficace : reflet du risque Somme des doses équivalents reçues par chaque organe : mSv TISSU OU ORGANE CIPR 26CIPR 60CIPR 92 Gonades Moelle osseuse0.12 Colon-0.12 Poumon0.12 Estomac-0.12 Vessie-0.05 Seins Foie-0.05 Œsophage-0.05 Thyroïde Peau-0.01 Surface osseuse Autres tissus ou organes (ensemble) Varie dans le temps !

12 IRRADIATION NATURELLE ET ARTIFICIELLE IRRADIATION NATURELLE : 2,4 mSv / an –radon (1,2 mSv/an) –tellurique –Cosmique IRRADIATION ARTIFICIELLE : 1,2 à 2 mSv Domaine des basses doses (inf à 100 mSv) –Médicale : 1 à 1,8 mSv / an –Nucléaire civil : 0,2 mSv / an

13 VARIATIONS de lIRRADIATION NATURELLE France : 1,5 à 6 mSv par an Monde : 1,5 à 80 mSv par an ARTIFICIELLE : niveau dindustrialisation –France : près de 70 millions dactes par an –USA : environ 70 millions de scanners/an

14 Variation de la dose délivrée Selon type dexamen –Scanner et scintigraphie 75% de la dose aux USA –Fazel R et coll. : N Engl J Med 2009; 361: Au cours dun même type dexamen –Selon la pathologie recherchée –Selon le patient –Selon la pratique locale

15 Doses délivrées en radiologie : variations importantes Dun examen a lautre : facteur 500 Dun service a lautre : TDM 2008 USA facteur 13 Irradiation naturelle annuelle : 2,4

16 QUELLE DOSE ? QUEL RISQUE ? DIMINUER LE RISQUE

17 Peut-on évaluer le risque radique? Il nexiste aucune preuve épidémiologique certaine de cancer radio-induit dans le domaine concerné des basses doses –Tant pour limagerie diagnostique –que pour les zones dEN maximum Cancer du sein et exposition médicale ? –Surveillance tuberculose (dose glande mammaire 0,79 à 2,1 Gy) –Surveillance de scoliose (dose à la glande mammaire 0,11 Gy) TUBERCULOSE - Boice JD Jr, Monson RR (1977) Breast cancer in women after repeated fluoroscopic examinations of the chest. J Natl Cancer Inst 59:823–832 - Howe GR, Miller AB, Sherman GJ (1982) Breast cancer mortality following fluoroscopic irradiation in a cohort of tuberculosis patients. Cancer Detect Prev 5:175–178 - Howe GR, McLaughlin J (1996) Breast cancer mortality between 1950 and 1987 after exposure to fractionated moderate-dose-rate ionizing radiation in the Canadian fluoroscopy cohort study and a comparison with breast cancer mortality in the atomic bomb survivors study. Radiat Res 145:694–707 - Miller AB, Howe GR, Sherman GJ, et al (1989) Mortality frombreast cancer after irradiation during fluoroscopic examinations in patients being treated for tuberculosis. N Engl J Med 321:1285–1289 SCOLIOSE - Morin Doody M, Lonstein JE, Stovall M, et al (2000) Breast cancer mortality after diagnostic radiography: findings from the U.S. Scoliosis Cohort Study. Spine 25:2052–2063

18 Peut-on évaluer le risque radique ? IMAGERIE MEDICALE : DOMAINE DES BASSES DOSES Les règles des hautes doses sont-elles applicables aux irradiations basses doses ? LE RISQUE RADIQUE : EPIDEMIOLOGIE des HAUTES DOSES

19 Risque radique au cours des irradiations hautes doses 2 types deffets proportionnels à la dose Dans leur gravite : atteinte déterministe Dans leur risque dapparition : stochastique

20 Effets déterministes Gravite proportionnelle a la dose Constants au dessus dun seuil Généralement réversibles Tissus les plus fragiles : Peau, cristallin Tube digestif, poumons Cellules hematopoietiques Exceptionnels en imagerie médicale –Jadis : les mains des radiologues ……et des chirurgiens –Aujourdhui : la peau et les cheveux des patients de radiologie interventionnelle et TDM…

21 Effets stochastiques, aléatoires loi du «tout ou rien » Fréquence proportionnelle a la dose Gravite indépendante de la dose Apparition retardée Notion de seuil ? –Pas deffet rapporté au dessous de 100 mSv –Principe de précaution pas de seuil Effets cancérigènes Lymphomes? Leucemie Cancers sein, thyroide, os.... Effets génétiques : mutations

22 Probabilité du risque Dose 100 mSv Extrapolation linéaire du risque de cancers sans seuil Il ne s'agit pas dune probabilité dapparition de détriment mais plutôt dune probabilité maximale du risque

23 Effet potentiel des faibles doses : Définition dune faible dose : inférieure à 100 mSv Hypothèse dune relation linéaire sans seuil –Ne pas tenir compte de labsence de preuve épidémiologique –Calculer en extrapolant la partie linéaire de la courbe vers son origine Modèle délibérément pessimiste afin : –De ne pas sous estimer le risque –Détablir une quantification qui permet des comparaisons en santé publique –De définir une réglementation Principe de précaution

24 Lexpression du risque Un risque théorique, faible mais qui ne peut être négligé Les avis et publications divergent –Les optimistes : risque/bénéfices –Les comptables : principe de précaution

25 Evaluation du risque Lié au nombre dexamen Lié à la dose délivrée par lexamen Modèle mathématique Approche « globale » –Risque de cancer évalué à 5% pour une dose de 1 Sv –Approche ciblée tenant compte de La région anatomique : sensibilité tissulaire Sexe : risque plus fort chez la la femme (sein) LÂge du patient : le risque diminue avec lâge –Sensibilité tissulaire –Durée de vie restante

26 Le risque diminue avec lâge : Multiples facteurs –Volume plus petit –Tissus plus fragiles Proportion de cellules jeunes plus important Organisme en croissance –Espérance de vie plus longue Sous estimation de la dose UNE ATTENTION PARTICULIÈRE en PEDIATRIE

27 Que dit la littérature? 3 exemples 1.Approche globale de la population 2.Analyse ciblée dune « pratique » 3.Risque lié à la répétition des actes

28 Dans les pays industrialisés le risque cumulatif de cancer est majoré de 0,6 % du fait de la radiologie (RU : 7OO/ans) Apparition tardive –Colon –Vessie –leucoses Lancet : janvier 2004 Amy Berrington Pratique des années 90 Exemple 1

29 A partir –Dun modèle mathématique : risque de cancer dans 5% des cas après une irradiation de 1Sv –10 mSv par examen –60 millions dexamens Résultat : cancers induits par les seuls TDM de 2007 –Soit 2% des 1,4 M de cancer diagnostiqués/an aux USA De 1990 à 2007 le taux de cancers induits X4 ! –serait passé de 0.5 à 2 % du fait du TDM Evaluation du nombre supposé de cancers induits en 2007 par le scanner aux USA Amy Berrington Intern Med. 2009;169(22

30 4 établissements de Californie –1120 scanners consécutifs Résultat –Doses délivrées Dose varie de 1 à 13 pour un même type dexamen En majorité au dessus des recommandations –Dose médiane : tête 2 mSv, Abdo multiphase : 31 mSv Evaluation des doses en TDM et risque de cancers induits Radiation Dose Associated With Common Computed Tomography Examinations and the Associated Lifetime Attributable Risk of Cancer Rebecca Smith-Bindman Arch Intern Med. 2009;169(22): Exemple 2

31 Smith-Bindman Arch Intern Med. 2009

32 Risque de cancer induit par TDM chez une femme de 40 ans –1 pour 8000 TDM Crâne –1 pour 870 TDM abdo –1 pour 750 TDM thorax –1 pour 450 TDM abdo multiphase –1 pour 270 TDM coroscanner Evaluation du risque en TDM Smith-Bindman Arch Intern Med. 2009

33 Risque lié à la répétition dexamens chez un même patient A Sodickson Radiology, avril 2009 Etude : patients ayant un TDM en 2007 Recensement de tous les TDM ( ) de cette population dans les 22 ans précédents Exemple 3

34 Etude : patients ayant un TDM en 2007 Recensement de tous les TDM ( ) de cette population dans les 22 ans précédents Sur une période de 22 ans –1/3 a eu plus de 5 scanners –5% a eu plus de 22 scanners –1% a eu au moins 40 scanners Nbre total CT Median3 Mean6.1 99th Percent38 Maxim132 Sodikson Radiology april 2009

35 Risque de cancer Moyenne 0.2% médiane 0.08 % 7% dépasse un risque de 1% 1% dépassent un risque de 2.6% Sodikson Radiology april 2009

36 Que tirer de ces exemples ? 1° / Lirradiation des patients augmente du fait de nos pratiques médicales 2° / Nous sommes dans le domaine du Principe de précaution –Identification dun risque supposé –Application dun modèle volontairement pessimiste –Pour définir des règles et recommandations Voire des indemnisations La question : le risque est-il surévalué ?

37 La relation dose-effet et lestimation des effets cancérogènes des faibles doses de rayonnements ionisants Académie des Sciences - Académie nationale de Médecine 11 mars 2005 Lutilisation de la RLSS aboutit à une surestimation des risques des examens radiologiques Le principe de précaution ne doit pas se faire au détriment dune prise en charge optimale du patient

38 Mise en cause du modèle Lhypothèse de linéarité sans seuil … –nest pas un modèle validé par des données scientifiques –ni une véritable « estimation » dun risque, mais un indicateur réglementaire, Son utilisation pourrait conduire, à cause dun risque hypothétique et peu plausible à faire renoncer à des examens utiles

39 Réflexions et propositions « Il est impossible de bannir tous les risques dans une société et il est nécessaire de les hiérarchiser et dévaluer le coût et les bénéfices » « Sur le plan pratique (radiodiagnostic) les principaux efforts sur les examens délivrant plus de 5 mSv, surtout sil sagit denfants »

40 QUELLE DOSE ? QUEL RISQUE ? DIMINUER LE RISQUE

41 QUE FAIRE ? Ne plus faire dexamens ? Sûrement pas ! Équilibre : risque / bénéfice Modifier nos pratiques !! Appliquer les règles de radioprotection –Justification –Substitution –Optimisation

42 RESPONSABILITE MEDICALE Justification Substitution Information Optimisation Contrôle de qualité information Le demandeur dexamen Le Radiologue

43 RADIOPROTECTION : DIMINUTION DU RISQUE RADIQUE JUSTIFICATION DES ACTES – PERTINENCE DES PRESCRIPTIONS – NOTION DE RISQUE / BENEFICE – CONSENSUS ET PROTOCOLES PREETABLIS TANT A LA PHASE DIAGNOSTIQUE QUE DANS LE SUIVI SUBSTITUTION DES ACTES –MOINS IRRADIANT –NON IRRADIANT : IRM / ECHOGRAPHIE à bénéfice diagnostique équivalent OPTIMISATION DES ACTES COMPETENCE DES EQUIPES …. ACCES AUX EQUIPEMENTS ….

44 le « Guide du bon usage des examens dimagerie médicale » Réduire lexposition des patients par –suppression des examens dimagerie non justifiés : contrôle de la justification –lutilisation préférentielle des techniques non irradiantes : inciter à la substitution Améliorer les pratiques cliniques par la rationalisation des indications des examens dimagerie Servir de référentiel pour les audits cliniques Les objectifs du Guide

45 Mise en pratique des principes de justification et substitution. Destiné à tous les professionnels de santé habilités à demander ou à réaliser des examens dimagerie médicale. toute exposition dune personne à des rayonnements ionisants dans un but diagnostique…doit faire lobjet dune analyse préalable permettant de sassurer que cette exposition présente un avantage médical direct suffisant au regard du risque quelle peut présenter et quaucune autre technique defficacité comparable comportant de moindres risques ou dépourvue dun tel risque nest disponible. article R CSP

46 DEFINITION Un examen utile est un examen dont le résultat positif ou négatif modifiera la prise en charge du patient ou confortera le diagnostic du clinicien.

47 Qui est responsable ? les praticiens restent les premiers responsables de la justification des actes quils demandent ou quils réalisent. Cette responsabilité du choix final de la technique est donnée au médecin réalisateur de lacte, même en cas de désaccord avec le praticien demandeur (article R du CSP)

48 Le défaut de fermeture des arcs postérieurs est une variante radiologique fréquente et peu significative si elle est isolée (même avec une énurésie). Elle ne justifie des examens complémentaires (Voir 12 M) que lorsque des signes neurologiques sont associés. Indiqué seulement dans des cas particuliers [B] Imagerie Spina- bifida occulta L5 ou S1 11 M 0LIRM montre les anomalies rachidiennes, discales, médullaires. Examen spécialisé [B] IRM IILa scintigraphie osseuse est utile lorsque la douleur persiste et que les radiographies sont normales ou en cas de scoliose douloureuse. Examen spécialisé [B] Scintigraph ie ILa radiographie est surtout contributive en cas de douleur localisée et de raideur associée. Indiqué [B] RS Douleur rachidienne 10 M ILa déviation du cou est souvent due à une contracture sans lésion osseuse. Si les symptômes persistent, dautres techniques dimagerie sont indiquées (TDM ou IRM) après consultation spécialisée. Non indiqué [B] RS (rachis cervical) Torticolis sans traumatism e 09 M

49 Le contrôle de la justification passe par lexistence dune demande formulée dans les formes Décret n° du 24 mars 2003 et Code de la santé publique Article –Pour toute demande dacte exposant aux rayonnements ionisants Echange préalable d'informations écrites entre le demandeur et le réalisateur de l'acte Donner au radiologue toutes les informations nécessaires à la justification de l'exposition –Formalisation des responsabilités de chacun

50 ? ? ? Illisible…

51 Justification dans le Compte rendu Décret n° du 24 mars 2003 et Code de la santé publique Article –Le médecin réalisateur de l'acte indique sur un compte-rendu les informations au vu desquelles il a estimé l'acte justifié, les procédures et les opérations réalisées ainsi que toute information utile à l'estimation de la dose reçue par le patient –Un arrêté du ministre chargé de la santé précise la nature de ces informations Publication de cet arrêté :22 septembre 2006

52 JUSTIFICATION Lexpression dune question clinique –Clairement formulée –Dont la réponse contribue à la décision médicale Un examen dont on connaît le coût/efficacité –Les performances –La pénibilité –Les risques –Le coût financier

53 JUSTIFICATION Responsabilité du clinicien et du radiologue Bonnes pratiques : consensus et information –Céphalées, –sinusites –appendicites Compétence du radiologue !

54 Radiographies du crâne Traumatismes de la voûte : Publications –1. Harwood Nash (1971) et Masters (1987) Consensus – urgentistes, neurochirurgiens, radiologues, légistes. Information: –internes, –des médecins traitants, –des familles Evolution du nombre de scanners sur la même période ?

55 Limiter les incidences : exemple du rachis entier Modification des protocoles en fonction de lindication Le profil est t-il nécessaire?

56 LA SUBSTITUTION Lexamen demandé peut-il être remplacé par un examen non irradiant ? Performances égales ? Disponibilité ? Coût ? Risques et inconvénients respectifs ? IRM et ECHOGRAPHIE

57 SUBSTITUTION : IRM : accès –Nombre de machine –Difficultés pédiatriques : coopération, sédation Échographie : –Compétence –Temps médical

58 conclusion Devant un risque stochastique théorique –Dont dont lévaluation est volontairement pessimiste par « précaution » Le radiologue à lobligation légale et éthique dappliquer les règles de la radioprotection –Justification –substitution


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