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Dr Patrick DELASALLE Clinique du Palais Grasse Hépatite A.

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1 Dr Patrick DELASALLE Clinique du Palais Grasse Hépatite A

2 HEPATITE A

3 Le virus de lhépatite A Famille des Picornaviridae –Non enveloppé –ARN simple brin Quelques particularités –Genre hépatovirus –Capside: protéines VP1, VP2, VP3 grande stabilité antigénique un seul sérotype –Le plus résistant de la famille

4 VP g Organisation génomique 5UTR VP4 VP2VP3VP12A2B2C 3B3A 3C3D DétectionTypage 7,5kb Protéines StructuralesProtéines non structurales IAIA IB IIB IIA IIIB IIIA 3 génotypes retrouvés chez lhomme I >90% III < 10% II exceptionnels Poly-A 3UTR

5

6 Répartition du virus hépatite A dans le monde Forte prévalence = VHA avant 5 ans

7 Séroprévalence anti VHA IgG en France ( ) ans14% ans23% ans31% ans49% ans48% > 40 ans> 65%

8 Généralités VHA Transmission féco-orale Réservoir humain Infectieux: –Mains 4 heures –Eaux froides plusieurs mois

9 Clinique VHA Formes inapparentes 80% des cas Symptômes hépatite aiguë: –Incubation 20 à 50 j –Prodromes 1 à 15 j –Ictère 7 à 15 j –Convalescence 1 à 6 mois Formes: cholestatiques, à rechute, rarement signes extra hépatique Jamais chronique

10 Age et hépatite A Nourrisson: asymptomatique excrétion virale prolongée Jeune enfant: manifestations digestives Adulte jeune: Hépatite aiguë commune Après 40 ans: 80% symptomatiques, mortalité 2%

11 Absence de registre en France et en Europe registre nord-américain : 10 dernières années 200 cas /an, 6% de mortalité dorigine hépatique Lee WM et al : Acute liver failure:Summary of a workshop. Hepatology 2008 Hépatite fulminante

12 Diagnostic Non spécifique: ictère cutanéo muqueux Antécédents récents (incubation 28 jours) : Voyages, épidémie… Biologie: cytolyse hépatique… Echographie: évoque une cholécystite aiguë IgM anti-VHA

13 Virémie Marqueurs biologiques Symptômes IgM anti-VHA Mois après contage Avidit é 100% 50% 70% Avidité des IgG anti- VHA Roque-Afonso, J Clin Microbiol 2004 Roque-Afonso, J Clin Infect Dis 2006 Excrétion Fécale ALAT

14 Avidité des IgG Avidité 248 patients IgM VHA+ Virémie positive (%) Age en années (moyenne+/-SD) Transaminases (x la normale, moyenne) <50%122 (49%) / %32 (13%) /-2729 >70°%94 (38%) /-2411 Avidité des IgG anti-VHA >70% –Patients plus âgés, virémie rare, cytolyse modérée – Virémie positive Infection prolongée ou à rechute – Virémie négative Infection aiguë datant de plus de 2 mois Réactivation immunitaire Roque-Afonso, Future virol 2010

15 Le point diagnostique Biologie moléculaire et avidité des IgG sont une aide au diagnostic –Établir la responsabilité du VHA dans les formes prolongées ou à rechute –Réorienter un diagnostic, rechercher dautres causes de cytolyse « Limites des IgM » et Santé publique –DO depuis 2006 basée sur la positivité des IgM –Vaccination autour dun cas recommandée depuis 2009

16 Traitement Repos Bilan sang hebdomadaire TP+++ –(encéphalopathie, TP< 50% hospitalisation) Eviter lalcool Hygiène Vaccination entourage?

17 Vaccin post exposition Randomisation de 351 Contacts intrafamiliaux de 146 sujets ayant une hépatite A Vaccination dans les 8 jours suivant le diagnostic dhépatite chez le cas index Une injection IM Groupe non vacciné: 12/207 (5,8%) Groupe vacciné: 2/197 (1%) Efficacité du vaccin 79% Sagliocca Lancet 1999

18 Année 2006 Déclaration obligatoire Conditions: anti VHA IgM positif dans le sérum

19 Outils de surveillance locale et nationale

20 Transmission dans une école secondaire

21 Retour de Voyage…

22 Tous les voyageurs en pays à hygiène précaire Sérologie (IgG anti VHA): Si né avant 1945 Antécédents dictère Séjours en pays dendémie

23 Epidémie chez les homosexuels masculins

24 Epidémie Hépatite A tomates séchées Novembre Février 2010 Tomates congelées de Turquie

25 Les données de la Déclaration Obligatoire 2008 Incidence 2006 : 2,2/ : 1,6/ : 1,9/ Facteurs de risque rapportés - Contact avec un sujet infecté - Séjour hors métropole - 1/3 des cas: cas groupés Caractéristiques - Classe dâge M>F - Pic sept/oct

26 Hépatite A en cas dhépatopathie chronique?

27 Hépatites A fulminantes et hépatopathies Etude prospective sur 163 Hépatites B chroniques et 432 Hépatites C chroniques 27 séroconversions VHA en 7 ans Aggravation cirrhose post hépatique B 7 formes fulminantes VHA (Patients VHC) dont un DC *1998

28 Séroprévalence VHA en cas dhépatopathie Dépend de lâge Hépatite B chronique: 77% Hépatite C chronique: 81% (<50% si âge inférieur à 40 ans) Prevalence and incidence of hepatitis A in patients with hepatitis B and C Olive G et Col Med Clin Barc 2000 sept 254-5

29 Séroconversion VHA en cas dhépatopathie Hépatites C Ishak 3-6 Séroconversion 75% Identique HAVRIX et TWINRIX pour VHA (augmente la réponse VHB) Response to hepatitis A and B vaccine alone or in combination in patients with chronic hepatitis C virus and advanced fibrosis.Kramer ES et col Dig.Dis.Sc. Sep 2009

30 Stratégie de vaccination VHA ÉVALUATION PROSPECTIVE DU COÛT DE DIFFÉRENTES STRATÉGIES DE VACCINATION CONTRE LE VIRUS DE LHÉPATITE A CHEZ DES PATIENTS ATTEINTS DHÉPATITE CHRONIQUE C Rufat et Col GCB 2000 Etude prospective patients VHC séroprévalence 76% Plusieurs stratégies testées, meilleure « rentabilité »: Déterminer le statut sérologique puis vacciner si absence dac anti VHA

31 Recommandations vaccination VHA en cas dhépatopathie chronique Recherche systématique dIgG anti-VHA Vaccination*: Hépatite C chronique Hépatite B chronique Maladie alcoolique du foie Cirrhose (toute étiologie) Attente de greffe USA et GB: toutes hépatopathies chroniques Contrôle de la sérologie discutée *Haut conseil de la santé publique

32 Vaccin hépatite A Personnes spécifiquement exposées : Tout séjour dans un pays à hygiène précaire (sérologie préalable pour les personnes nées avant 1945) Hépatopathie Mucoviscidose, Homosexuels masculins Usagers de drogues intraveineuses Enfant > 1 an issu dune famille originaire dune zone dendémie Jeunes accueillis dans les établissements pour handicapés Personnels exposés professionnellement Crèches, petite enfance (dont assistantes maternelles), jeunesse handicapée, Traitement des eaux usées, Restauration collective 1 injection + rappel 6-12 mois TYAVAX

33 Conclusion Déclaration Obligatoire toute hépatite A IgM anti VHA faux positifs possibles Vaccinations des groupes à risque


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