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1 RPC EASL 2009 Pr Albert Tran Hôpital lArchet 2, Nice EPU Réseau Hépatite C Côte dAzur 6 juin 2009.

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1 1 RPC EASL 2009 Pr Albert Tran Hôpital lArchet 2, Nice EPU Réseau Hépatite C Côte dAzur 6 juin 2009

2 2 Un peu dhistoire…. Corticoïdes et azathioprine… Corticoïdes et azathioprine… Vidarabine IV : 3 semaines IV… Vidarabine IV : 3 semaines IV… Vidarabine IM Vidarabine IM Interféron Interféron Analogues Analogues – 1 ère génération : Amélioration des cirrhoses décompensées – 2 ème génération ADN VHB indétectable > 90 % à 1 an (AgHBe-) ADN VHB indétectable > 90 % à 1 an (AgHBe-) Très bonne tolérance Très bonne tolérance Très peu de résistance Très peu de résistance

3 3 Le VHB : Une forte prévalence dans le monde (1,2) à décès chaque année dus à des complications du VHB dans le monde Près de la moitié de la population mondiale vit dans une région à forte endémie de VHB Près de la moitié de la population mondiale vit dans une région à forte endémie de VHB Environ 25 % meurent dune cirrhose ou dun cancer du foie Population mondiale 6 milliards 2 milliards de personnes exposées au virus 350 millions atteints dhépatite chronique B Chine : > 10 % de la population 1. Lavanchy D; Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment, and current and emerging prevention and control measure; J Viral Hepatitis 2004; 11: WHO. World Health Organization, Department of communicable Disease Surveillance and response. Hepatitis B. 2002; 1-76.

4 4 - Portage de lAgHBs : 0,68 % porteurs chroniques de lAgHBs - Bénéficiaires de la CMU : 2,1 % - 51 % des sujets AgHBs+ ignoraient leur séropositivité Epidémiologie de linfection VHB en France INVS 2005

5 5 En France, en décès associés au VHB 1507 décès associés au VHB 1327 décès imputables au VHB 1327 décès imputables au VHB - Présence dune cirrhose dans 93 % des cas - Présence dun CHC dans 35 % des cas - Alcool et HIV : co-morbidités importantes F.Péquigot et al. Estimation nationale de la mortalité associée et imputable à lhépatite C et à lhépatite B en France métropolitaine en J.Hepatol 2008 (48) : Épidémiologie française quelques chiffres

6 6 36.2% 23.5% 9.8% 5.9% 4.5% Participants (n=3,582) Cumulative incidence liver cirrhosis Années de suivi HBV DNA basal (copies/mL) –< –< –<10 4 <300 Adapté de Iloeje UH, et al. Gastroenterology. 2006;130:678–86 REVEAL : charge virale et cirrhose

7 7 REVEAL : Charge virale et CHC >10 6 cp/ml cp/ml cp/ml cp/ml < 300cp/ml 15% 1.3% RR=11 JAMA 2006;295:65-73 années Incidence cumulative de CHC %

8 8 Bénéfice à long terme de la lamivudine chez les malades cirrhotiques % 1 an2 ans3 ans Placebo p = 0, % 9 % % 1 an2 ans3 ans Placebo LAM p = 0, % 5 % Progression de la maladie en ITTSurvenue de carcinome hépatocellulaire (CHC) LAM N Engl J Med 2004;351:

9 9 Progression maladie hépatique et mutation YMDD Lamivudine YMDD – YMDD + N = 221 N = 209 Placebo N = 214 Child Pugh 2 1 (< 1 %) 14 (7 %) 19 (9 %) N Engl J Med 2004;351:

10 10 CV moyenne à baseline ADN VHB indétectable à 48 semaines* Patients AgHBe(-) 88% 71% 72% 93% 90% 63% N= 313 N= 325 N= 224 N= 222 N= 125 N= 250 ADV ETVLVD LdT TDF Collecte des données disponibles à ce jour p<0.001 p<0.001 p<0.001 <400 copies/mL <300 copies/mL Lamivudine vs. entecavir 1 Lamivudine vs. telbivudine 2 Adefovir vs. tenofovir 3 *52 semaines Pourcentage avec ADN VHB indétectable indétectable (%) 1. Lai CL, et al. N Engl J Med. 2006;354: Lai CL, et al. N Engl J Med. 2007;357: Adapted from Marcellin P, et al. AASLD, November 2–6, 2007, Boston, USA. Oral LB2 (Hepatol 2007;46(suppl 1):290A).

11 11 ADN VHB indétectable à 48 semaines* Patients AgHBe(+) 1. Chang TT, et al. N Eng J Med. 2006;354: Lai CL, et al. N Eng J Med. 2007;357: Adapted from Heathcote J, et al. AASLD, November 2–6, 2007, Boston, USA. Poster LB6 (Hepatology 2007; 46(suppl 1):231A) % 40% 36% 76% 67% 13% N= 355 N= 354 N= 463 N= 458 N= 90 N= 176 ADV ETVLVD LdT TDF p<0.001 p<0.001 p<0.001 CV moyenne à baseline <400 copies/mL <300 copies/mL Pourcentage avec ADN VHB indétectable indétectable (%) *52 weeks Lamivudine vs. entecavir 1 Lamivudine vs. telbivudine 2 Adefovir vs. tenofovir 3 Collecte des données disponibles à ce jour

12 12 Proportion de Patients atteignant un ADN du VHB < 300 copies/mL à 5 ans Proportion of patients (%) HBV DNA <300 copies/mL 55% Year 1 83% Year 2 89% Year 3 67% n =236/354 Year 4 91% 80/146116/140116/13198/108 Year 5 88/94* 94% Year 1 ETV-022 HBeAg(+) ETV Long-term Cohort (ETV-022ETV-901) * 5 patients who remained on treatment at the Year 5 visit had missing PCR values (NC=M) AASLD 2008, San Francisco. S Han et al. Poster 893

13 13 PegIFNα2a/bLAMADVETVLdTTDF AgHBe ADN VHB (Log cop/mL) Lau, NEJM, 2005; Janssen, Lancet, 2005; Chang, NEJM, 2006; Gane, J Hepatol, 2006; Marcellin, NEJM, 2003; Lee, hepatology, 2006; Zheng, Hepatology, 2006; Bzowej, Hepatology, 2006; Chang, NEJM, 2006; Marcellin, NELM, 2004; Lai, NEJM, 2006; Hadzyannis, NEJM, 2003; Efficacité antivirale des traitements (à 1 an)

14 14 Distribution of Knodell Necroinflammatory Scores at Baseline, Year 1, and Years 3–7 n=57 Knodell Necroinflammatory Score 0–30–3 4–64–6 7–97–9 10–14 Missing Patients (n) AASLD 2008, San Francisco. Liaw YF, et al. Poster 894 Mean change from baseline in Knodell necroinflammatory score : -6,37 pts

15 15 Ishak Fibrosis Score Distribution of Ishak Fibrosis Scores at Baseline, Year 1, and Years 3–7 5 6 Missing 0 n=57 Patients (n) AASLD 2008, San Francisco. Liaw YF, et al. Poster Fibroses mutilantes dont 4 cirrhoses : toutes ont régressé Régression moyenne du score de fibrose : - 3 pts

16 16 Ces essais ont été menés dans des populations différentes avec des critères de non inclusion différents et des critères d évaluations * les données à 96 semaines présentées à lAASLD 2008 Incidence cumulée de résistance du VHB chez des patients non traités auparavant 0% 0%* 4% 0% 24% 0.2% 22% 3% 38% 0.5% 11% 49% 1.2% 18% 67% 1.2% 29% 70% 1.2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% LAMADVETVLdTTDF Année 1 Année 2 Année 3 Année 4 Année 5

17 17 Objectifs du traitement de lhépatite B chronique Améliorer la qualité de vie et la survie en prévenant la progression de la maladie vers : Améliorer la qualité de vie et la survie en prévenant la progression de la maladie vers : – la cirrhose, – la cirrhose décompensée, – une hépatopathie au stade terminal, – un carcinome hépatocellulaire – le décès

18 18 ADN VHB négatif Seroconversion HBe Seroconversion HBs HBsAg SEROCONVERSION HBs LE CHAMPION DES CRITÈRES

19 19 TEMPS AgHBe négatif ADN VHB négatif Anti-HBe+ AgHBs négatif Anti-HBs+ Amélioration de la survie Amélioration histologique OBJECTIFS DU TRAITEMENT

20 20 Buts du traitement de lhépatite B chronique Réduire au maximum le taux dADN du VHB, dans lidéal au- dessous du seuil de détection (10-15 UI/ml) Réduire au maximum le taux dADN du VHB, dans lidéal au- dessous du seuil de détection (10-15 UI/ml) Obtenir une réduction persistante du taux dADN du VHB à une valeur indétectable, afin de réduire le risque de résistance Obtenir une réduction persistante du taux dADN du VHB à une valeur indétectable, afin de réduire le risque de résistance Chez les patients AgHBe positif et AgHBe négatif But idéal = négativation de lAgHBs A défaut : ADN VHB indétectable Chez les patients AgHBe positif et AgHBe négatif But idéal = négativation de lAgHBs A défaut : ADN VHB indétectable Chez les patients AgHBe positif But satisfaisant = séroconversion HBe A défaut : ADN VHB indétectable Chez les patients AgHBe positif But satisfaisant = séroconversion HBe A défaut : ADN VHB indétectable

21 21 Indication des traitements Identique pour AgHBe positif et AgHBe négatif ADN VHB > 2000 UI/ml (environ copies/ml) ADN VHB > 2000 UI/ml (environ copies/ml)et/ou ALAT > LSN ALAT > LSNet Biopsie hépatique (ou marqueurs non invasifs quand validés) avec nécro-inflammation active modérée à sévère et/ou fibrose (A2 ou F2 au score METAVIR) Biopsie hépatique (ou marqueurs non invasifs quand validés) avec nécro-inflammation active modérée à sévère et/ou fibrose (A2 ou F2 au score METAVIR)

22 22 Résumé Le seuil dADN VHB pour débuter un traitement chez les patients AgHBe(+) et AgHBe(-) a été abaissé à 2000 UI/ml, soit environ copies/ml Le seuil dADN VHB pour débuter un traitement chez les patients AgHBe(+) et AgHBe(-) a été abaissé à 2000 UI/ml, soit environ copies/ml Chez le patient naïf de traitement, lEASL09 recommande un traitement en monothérapie dun des deux NUC les plus puissants et ayant une haute barrière génétique : Chez le patient naïf de traitement, lEASL09 recommande un traitement en monothérapie dun des deux NUC les plus puissants et ayant une haute barrière génétique : – Ténofovir ou Entécavir sont tous deux recommandés en monothérapie de première intention, y compris chez les patients atteints de cirrhose compensée ou décompensée Lobjectif le plus abouti du traitement est la négativation de lAgHBs Lobjectif le plus abouti du traitement est la négativation de lAgHBs Le groupe dexpert mentionne la classification FDA relative à la grossesse Le groupe dexpert mentionne la classification FDA relative à la grossesse – Tenofovir et Telbivudine sont en catégorie B – Entécavir, Lamivudine et Adéfovir sont en catégorie C. Un ensemble considérable de données sur la sécurité demploi a été recueilli chez des femmes enceintes infectées par le VIH ayant reçu ténofovir Un ensemble considérable de données sur la sécurité demploi a été recueilli chez des femmes enceintes infectées par le VIH ayant reçu ténofovir


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