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Cancer du col utérin précoce Protocole SFOG DR Malik Boukerrou ; Pr Denis Vinatier ;D Pr Gilles Body Pr Jean Levêque Chirurgie Gynécologique Hôpital Jeanne.

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2 Cancer du col utérin précoce Protocole SFOG DR Malik Boukerrou ; Pr Denis Vinatier ;D Pr Gilles Body Pr Jean Levêque Chirurgie Gynécologique Hôpital Jeanne de Flandre CHRU Lille

3 Bilan dextension détermine le stade FIGO Nintègre pas le statut ganglionnaire Importance du volume tumoral Stades précoces: <4cm pas datteinte paramétriale pas datteinte à distance

4 early stage disease : FIGO IA IB1 II A1

5 IA : Micro invasif IA1 : invasion <= 3 mm en profondeur et < =7 mm en surface IA2 : 3 < invasion <= 5 mm profondeur et <= 7 mm en surface

6 Bilan dextension pré thérapeutique Histologie est indispensable Examen clinique IRM pelvienne Exploration abdominale: IRM ou scanner TEP TDM recommandée > stades IB1 Evaluation radiologique thoracique >IB1 Dosage du SCC Dans les formes infracliniques: Conisation

7 Les options thérapeutiques 1 - Hystérectomie élargie +- lymphadénectomie +- RT +- chimiothérapie 2 – Radiochimiothérapie concomittante adaptée 3 – Trachélectomie élargie 4 – Conisation simle

8 Prise en charge thérapeutique Le protocole choisi dépend de deux facteurs 1 – La taille Les cancers micro invasifs 2 cm 2-4 cm 4 cm 2 – Le statut ganglionnaire pelvien et para aortique

9 Lésion micro-invasive : faire préciser sa taille en mm (en surface et profondeur) et si présence demboles vasculaires sur pièce de conisation le plus souvent

10 Conisation à lanse électrique

11 Conisation au bistouri froid

12 Conisation au laser

13 Saignement

14 Cancer micro-invasif Micro-invasion

15 Cancer micro-invasif Embols vasculaires

16 IA : Micro invasif IA1 : invasion <= 3 mm en profondeur et < =7 mm en surface IA2 : 3 < invasion <= 5 mm profondeur et <= 7 mm en surface

17 IA1 sur conisation IA2 In sano: surveillance Non in sano: - Standard: seconde conisation - Option: hystérectomie IB1 Présence dembols vasculaires NonOui Risque de métastases ganglionnaires 8%

18 retour Cancer invasif

19 Stade IA2, IB1, IIA,IIB 4cm

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21 Stade IA2-IB1-IIA-IIB <= 4cm N + Si contre indication de la chirurgie: version RT excluvive N - Lymphadénectomie interiliaque coelioscopique + extemporané

22 Standard: Colpo-hystérectomie type wertheim - soit Wertheim par laparotomie - soit Wertheim par coelioscopie - soit Coelio Shauta Options: Traitement conservateur de lutérus Traitement conservateur des ovaires Absence de métastases ganglionnaires pelviennes (N0) T<=2cm

23 Qualité de lexérèse des paramètres et tranche vaginale In sanoNon in sano Pas de traitement complémentaire Curie thérapie +- radiothérapie Absence de métastase ganglionnaire pelvienne (N0) T<=2cm Colpohystérectomie type Wertheim

24 les options Traitement conservateur de lutérus Conisation pré thérapeutique Âge compatible avec une grossesse Désir de grossesse Taille <=2 cm Absence dembole vasculaire pN (0) Marge endocervicale >= 8mm Trachélectomie élargie Traitement conservateur des ovaires Cancer épidermoïde <2 cm et pN(0) Âge inférieur à 40 ans Absence de métastases ganglionnaires pelviennes (N0) T<=2cm

25 Curiethérapie immédiate Hystérectomie type Wertheim Absence de métastases ganglionnaires pelviennes (N0) 4 cm > T > 2 cm 6 semaines plus tard

26 Stade IB1, IIA (IIB prox) <= 4cm Lymphadénectomie interiliaque coelioscopique + extemporané N + N -

27 Lymphadénectomie para-aortique sous-rénale coelioscopie Radio chimiothérapie concomitante adaptée

28 Stade IB1, IIA, IIB <= 4cm N - <2cm : Chirurgie : colpohystérectomie 2-4cm : curiethérapie puis chirurgie N + Radiochimiothérapie concomitante adaptée Curage lombo aortique Curage pelvien En résume

29 Radiothérapie pelvienne et curiethérapie Stade IB1, IIA, IIB <= 4cm OPTION RADIOTHERAPIE EXCLUSIVE

30 Stade IA2, IB1 4cm

31 Standard: Radio-chimiothérapie concomitante Curiethérapie utéro vaginale. Stade IB2, IIA, IIB, Stade IIB, III,IV > 4cm

32 TEP scanner Pas de fixation Pas de PET scan disponible Tumeur > 4cm Fixation des aires ganglionnaires lombo- aortiques 2 situations 1 2

33 Tumeur > 4cm PET scan positif Chimiothérapie +Irradiation pelvienne et lomboaortique

34 Chimiothérapie Champs pelvien et lomboaortique PositifNégatif Chimiothérapie Champs pelvien Curage lombo aortique PET scan négatif ou pas de PET scan disponible

35 La radiochimiothérapie concomitante Radiothérapie externe (RTE) : 45 Gy en moyenne en 5-6 semaines par fraction de 1.8 Gy par séance Chimiothérapie base de Cis-platine : 40mg/m²,1fois/semaine pendant les 5-6 semaines de la RTE. Atteindre le seuil de 200 mg/m2 Curiethérapie après radiothérapie externe : 20 Gy

36 Réponse à la Chimiothérapie concomitante

37 La survie à 5 ans: 100 % : cancers in situ 80 % : stade I et IIa 55 % : stade IIb 35 % : stade III 10 % : stade IV

38 Surveillance 90 % des récidives surviennent dans les deux premières années Modalités de surveillance Examen clinique seul sans frottis en cas dhystérectomie Pas dexamen radiologique systématique Examens complémentaires uniquement en cas de symptômes En cas de trachélectomie Frottis annuel Option: IRM Rythme Tous les 4 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans Puis annuel

39 Déséscalade chirurgicale Hystérectomie radicale Trachélectomie élargie Conisation simple – hystérectomie simple Quel intérêt à réséquer les paramètres dans les stades précoces ?

40 Kinney et al patientes (1) <2 cm (2) pas de LVSI 0 infiltration du paramètre 97,6% de survie à 5 ans Covens patientes (1)T < 2 cm (2) Invasion < 10 mm (3) N0 0.6 % infiltration du paramètre 96 % de survie sans récidive Stegeman patientes, non ménopausées, (1) < 2 cm, (2) <10 mm invasion, (3) N % infiltration des paramètres 2 LVSI+/2 infiltrations Frumovitz patientes (1) < 2 cm, (2) LVSI -, (3) Formes histologiques à bas risques 0% dinfiltrations des paramètres Wright patientes (1) < 2 cm, (2) <10 mm invasion, (3) N0 0.4 % infiltration des paramètres

41 507 hystérectomie élargies 75 patientes ligature de trompe 202 patientes pas de ligature de trompe 190 patientes Histologie à bas risque 12 patientes Histologie à haut risque 119 patientes Taille < 2 cm 71 patientes Taille > 2 cm 53 patientes LVSI - 52 patientes LVSI + 26 %

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43 34 patientes 10 patientes IA2 -> Conisation 24 patientes IB1 -> Trachélectomie simple 47 mois de suivie 1 récidives centrales -> Radiochimiothérapie 1 dysplasie sévère -> Hystérectomie 24 /32 tentatives de grossesse 17 /24 grossesses – 12 enfants vivants

44 36 patientes – age moyen 31 ans Taille moyenne 11.7 mm (8 – 25) Adénocarcinome 33 % des cas LVSI 5/36 (14%) Suivie 56 mois 1 récidive glandulaire 17 patientes enceintes – 21 grossesses 14 enfants vivants ( 11 à terme – 27 et 32 sa) Gynecol Oncol 2011;123:

45 Maneo et al Gynecol Oncol 2008;111: Chimiothérapie adjuvante et chirurgie conservatrice 21 patientes Tumeur de 10 à 30 mm -17/21 pas de lésions résiduelles 16/21 la fertilité a été préservée – 6/16 femmes enceintes – 10 grossesses 7 /2/1 : terme/avant 32 semaines/1 er trimestre Plante et al Gynecol Oncol 2006;101: Chimiothérapie adjuvante et chirurgie conservatrice 3 patientes Tumeur de 30 à 40 mm - 3/3 la fertilité a été préservée – 2/3 femmes enceintes – 3 grossesses 2/1 : terme/32-36 semaines Robova et al Int J Gynecol Cancer 2008;18: Chimiothérapie adjuvante et chirurgie conservatrice 9 patientes Tumeur > 20 mm – LVSI 9/9 - 7/9 pas de lésion résiduelle 7/9 la fertilité a été préservée – 1/7 récidive ovarienne - 5/7femmes enceintes 5 grossesses 4/1 : terme/avant 32 semaines:

46 Marchiole et al Gynecol Oncol 2011;122: Chimiothérapie adjuvante et chirurgie conservatrice 7 patientes Tumeur de 30 à 45 mm -4/7 pas de lésions résiduelles - 3/7 réponse >50% Suivie 22 mois - Pas de rechute 1/7 tentative de grosesse 1/7 enfant vivant


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