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2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMPJour 1Journée OMIT PACA CORSE du 2 février 2010 Lapprentissage de la qualité

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1 2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMPJour 1Journée OMIT PACA CORSE du 2 février 2010 Lapprentissage de la qualité par lerreur Rémy COLLOMP Pôle PHARMACIE CHU NICE

2 2/02/2010Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP2 Qualité et Sécurité de la prise en charge médicamenteuse Les Exigences Le Comité de Retour dExpérience (CREX) La Revue des Erreurs (REMED) Quel positionnement en pratique

3 2/02/2010Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP3 Les Exigences -1- Certification HAS V2010 Contrat de Bon Usage Arrêté « RETEX » Déclarations Future Loi de Santé Publique

4 2/02/2010Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP4 Les Exigences -2- Responsabilité Organisation Gestion des risques Risques a priori – Etude des risques Risques a posteriori – Déclaration, Analyse Amélioration - Sécurisation

5 2/02/2010Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP5 Comité de Retour dExpérience CREX - Objectifs Méthodologie employée dans laéronautique objectifs damélioration de la sécurité Mener des analyses systémiques approfondies à partir dincidents, daccidents ou de presque accidents Focus particulier : le retour dexpérience Promu MEAH - Radionucléaire

6 2/02/2010Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP6 CREX - Principe

7 2/02/2010Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP7 CREX - Déroulement Une équipe multidisciplinaire : médecin, pharmacien, préparateur, infirmier, cadre infirmier, responsable assurance qualité, coordonnateur de la gestion des risques Un engagement fort de la direction et de la CME Une organisation : des réunions régulières et planifiées avec à chaque fois, un compte rendu factuel rédigé « à chaud » avec diffusion rapide (éviter la « réunionite ») Un point de départ : choix dun événement par mois parmi les événements déclarés

8 2/02/2010Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP8 CREX - Déroulement Analyse systémique de lincident selon « ORION » Collecte des données (comment, pourquoi) Elaboration du scénario Identification des causes et des facteurs dinfluence Proposition, application et suivi des actions correctives (responsable, échéance)

9 2/02/2010Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP9 CREX - Indicateurs de suivi Nombre dévénements indésirables recensés, nombre dévénements analysés en CREX (le taux représenté parmi la totalité dévénements déclarés) Nombre dactions correctives proposées, pourcentage de celles ci menées à bien selon léchéancier choisi Taux de CREX annulé

10 2/02/2010Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP10 Revue des Erreurs Médicamenteuses - REMED Méthode danalyse systémique dincidents Spécifique Médicament et DM Validée méthode « fille » RMM par HAS Erreur médicamenteuse avérée, potentielle, latente Incident évitable

11 2/02/2010Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP11 REMED - Elaboration Sociétés savantes SF Gériatrie et gérontologie SOFGRES Coordination Edith DUFAY

12 2/02/2010Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP12 REMED - Déroulement Les outils facilitant la conduite de la Revue 1. Faciliter lexpression 2. Repérer les documents utiles 3. Identifier les produits de santé 4. Caractériser lerreur médicamenteuse 5. Diagnostiquer les causes – Diagramme des 7M 6. Pondérer les causes 7. Construire un scénario 8. Rédiger le compte rendu danalyse approfondi 9. Prioriser les mesures damélioration 10. Repérer un EI à laide des événements sentinelles

13 2/02/2010Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP13 REMED - Déroulement 1ère caractérisation : selon le degré de réalisation EM potentielle, avérée et interceptée, avérée et non interceptée 2ème caractérisation : selon la gravité des conséquences cliniques pour le malade 3ème caractérisation : selon le type derreur Erreur domission, médicament, posologie, technique … 4ème caractérisation : selon létape de survenue dans le circuit du médicament Erreur de prescription ; Transcription ; Dispensation ; Administration

14 2/02/2010Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP14 REMED - Déroulement Analyse systémique selon 7 Dimensions

15 2/02/2010Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP15 REMED - Déroulement Description du scénario

16 2/02/2010Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP16 REMED - Résultats attendus

17 2/02/2010Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP17 Positionnement CREX - REMED Non exclusives ; complémentaires CREX: démarche damélioration continue appliquée à la sécurisation comprenant une analyse dincidents REMED : outil ponctuel analyse systémique des causes profondes, ciblé EM/DM Formalisation de la REMED Cartographie intra et inter établissements

18 2/02/2010Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP18 Nécessaires mais non suffisantes: à compléter par analyses a priori études de risques CREX – REMED & Gestion Risques Prérequis: système de déclaration fonctionnel connaissance des incidents - hiérarchisation Intégration à la gestion des risques institutionnelle pas de surcouche positionnement à déterminer (établissement, pôle …)

19 2/02/2010Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP19 Synthèse La Qualité et Sécurité de la prise en charge médicamenteuse nécessite : Une implication forte institutionnelle Une approche pragmatique Une organisation Une méthodologie et des outils Une identification des rôles respectifs Un minimum / maximum de moyens Une culture « risques »

20 2/02/2010Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP20 Synthèse Les problématiques restantes : Combiner erreur positive (déclaration) et régime de sanctions Intégrer les différentes démarches de gestion des risques selon les thématiques et exigences (niveau, calendrier) Articuler les niveaux institutionnels et le terrain direct Identifier le « bon niveau » de granulométrie: étude des risques, analyse des incidents, actions

21 2/02/2010Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP21 La Morale En attendant le rattachement de la DGS et DHOS au Ministère de la Culture … Merci de votre attention Remerciements à Nicole Mabs, Pharmacien, Angers


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