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Infection par le VIH Docteur Thierry Pasdeloup Service de Médecine Interne Centre Hospitalier de Saintes.

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1 Infection par le VIH Docteur Thierry Pasdeloup Service de Médecine Interne Centre Hospitalier de Saintes

2 Rappel zV.I.H. Virus de l Immunodéficience Humaine zS.I.D.A. Syndrome d Immuno-Déficience Acquise

3 Historique zLes premiers cas de SIDA ont été décrits en 1981 chez 5 patients homosexuels de Los Angeles qui présentaient une pneumocystose pulmonaire. Létude rétrospective de cas de pneumocystose ou de sarcomes de Kaposi a permis didentifier des cas de SIDA antérieur qui font débuter la pandémie actuelle aux Amériques et en Europe à lannée zAuparavant des cas sporadiques semblent correspondre au SIDA, mais ils navaient pas donnés lieu à une épidémie. Même si le SIDA est originaire dAfrique et si le foyer africain est plus ancien que le foyer américain, cela nexclut pas la réintroduction en Afrique dune souche non autochtone et particulièrement virulente. zLa pandémie actuelle est liée à louverture des frontières et aux mouvements de population, le tourisme sexuel a été un vecteur important de la diffusion du SIDA, notamment dans la population homosexuelle.

4 Historique z1981 : description des 1er cas de SIDA z1983 : découverte du virus z1985 : invention des test de dépistage z1987 : Rétrovir*, zidovudine, AZT z1991 : Zerit*, D4T z1995 : bithérapies z1996 : antiprotéases = HAART

5 Le virus de l immunodéficience humaine zLe VIH est un rétrovirus à ARN. Les rétrovirus sont caractérisés par une enzyme : la transcriptase inverse. zIl existe 3 sous-groupes de rétrovirus : yLes oncovirus qui sont des virus oncogénes, cest à dire quils peuvent être à lorigine de tumeurs néoplasiques yLes spumavirus qui ne sont pas pathogénes chez lhomme yLes rétrovirus pathogénes pour lhomme sont les VIH1 et VIH2, et il existe un rétrovirus pathogéne chez le singe le SIV

6 Les cellules cibles du VIH zLes cellules CD4+ récepteur de la gp120 ylymphocytes T CD4+ ycellules de Langherans ycellules folliculaires dendritiques ycellules microgliales ymonocytes-macrophages à réservoirs de virus quiescents

7 Les modes de transmission du VIH ztransmission sexuelle yenviron 6000 cas par an yhétérosexuels > 50% des nouveaux cas ztransmission par le sang et ses dérivés yquasi impossible en France ztransmission materno-foetale y<1% si prévention TMF

8 Facteurs de risques de transmission du VIH zExposition professionnelle sang piqûre profonde aiguille creuse non port de gants charge virale élevée zExposition par partage de matériel IV injection dans un cadre collectif premier shoot non rinçage du matériel non rinçage de la seringue z Exposition sexuelle rapports anaux > rapports vaginaux rapports réceptifs > rapports incertifs règles (femme homme) viol Infection Sexuellement Transmissible charge virale élevée

9 Prévalence de l infection à VIH selon les populations VIH+ en France yHétérosexuelle non UDIV:0,1% yHomosexuelle non UDIV:13% yUDIV :17% yAgresseurs sexuels : 5% z50 000personnes ignorent leur séropositivité

10 Aspects cliniques de linfection par le VIH primo infection phase asymptomatique formes mineures de l infection par le vih SIDA

11 Aspects cliniques de linfection par le VIH Forme foudroyante: primo infection SIDA

12 Aspects cliniques de l infection par le VIH zprimo infection : ysyndrome pseudogrippal ysyndrome biologique mononucléosidique ydélai de 1 à 6 semaines après la contamination zphase asymptomatique yvirologiquement active

13 Aspects cliniques de l infection par le VIH zformes mineures de l infection par le vih yatteinte débutante du système immunitaire yinfections non spécifiques mais plus fréquentes yamaigrissement, adénopathies, diarrhées... zSIDA : phase de la maladie ysurvenue de pathologies opportunistes

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15 Épidémiologie zLa situation dans le monde

16 Total33,4 millions [31,1 – 35,8 millions] Adultes31,3 millions [29,2 – 33,7 millions] Femmes (15 ans et plus)15,7 millions [14,2 – 17,2 millions] Enfants, moins de 15 ans 2,1 millions [1,2 – 2,9 millions] Total2,7 millions [2,4 – 3,0 millions] Adultes2,3 millions [2,0 – 2,5 millions] Enfants, moins de 15 ans [ – ] Total2,0 millions [1,7 – 2,4 millions] Adultes1,7 million [1,4 – 2,1 millions] Enfants, moins de 15 ans [ – ] Nombre de personnes vivant avec le VIH en 2008 Nouveaux cas dinfection à VIH en 2008 Décès dus au sida en 2008 Résumé mondial de lépidémie de sida, 2008

17 Estimations mondiales en 2008 Enfants et adultes Personnes vivant avec le VIH 33,4 millions [31,1 – 35,8 millions] Nouveaux cas dinfection à VIH en ,7 millions [2,4 – 3,0 millions] Décès dus au sida en ,0 millions [1,7 – 2,4 millions]

18 Adultes et enfants vivant avec le VIH, estimations en 2008 Total: 33,4 millions (31,1 – 35,8 millions) Europe occidentale et centrale [ – ] Moyen-Orient & Afrique du Nord [ – ] Afrique subsaharienne 22,4 millions [20,8 – 24,1 millions] Europe orientale & Asie centrale 1,5 million [1,4 – 1,7 million] 3,8 millions Asie du Sud & du Sud-Est 3,8 millions [3,4 – 4,3 millions] Océanie [ – ] Amérique du Nord 1,4 million [1,2 – 1,6 million] Caraïbes [ – ] Amérique latine 2,0 millions [1,8 – 2,2 millions] Asie de lEst [ – 1,0 million]

19 Nombre estimatif dadultes et denfants nouvellement infectés par le VIH en 2008 Total: 2,7 millions (2,4 – 3,0 millions) Europe occidentale et centrale [ – ] Moyen-Orient & Afrique du Nord [ – ] Afrique subsaharienne 1,9 million [1,6– 2,2 millions] Europe orientale & Asie centrale [ – ] Asie du Sud & du Sud-Est [ – ] Océanie3900 [2900 – 5100] Amérique du Nord [ – ] Caraïbes [ – ] Amérique latine [ – ] Asie de lEst [ – ]

20 Nombre estimatif de décès par sida chez ladulte et lenfant en 2008 Total: 2,0 millions (1,7 – 2,4 millions) Europe occidentale et centrale [ – ] Moyen-Orient & Afrique du Nord [ – ] Afrique subsaharienne 1,4 million [1,1 – 1,7 million] Europe orientale & Asie centrale [ – ] Asie du Sud & du Sud-Est [ – ] Océanie2000 [1100 – 3100] Amérique du Nord [ – ] Caraïbes [9300 – ] Amérique latine [ – ] Asie de lEst [ – ]

21 Plus de 7400 nouveaux cas dinfection à VIH par jour en 2008 Plus de 97% des cas dans les pays à revenu faible et moyen Près de 1200 cas chez les enfants de moins de 15 ans Environ 6200 cas chez ladulte (15 ans et plus), dont: près de 48% chez les femmes 40% environ chez les jeunes (15–24 ans)

22 Épidémiologie zLa situation en France au 31/09/2009

23 Découvertes de séropositivité VIH : augmentation du sexe ratio France, Données au 30/09/2009 corrigées pour les délais et la sous-déclaration Hommes Femmes En 2008 : 66% dhommes 34% de femmes Nombre total = 6476 Augmentation du sexe ratio H/F qui est passé de 1,3 en 2003 à 1,9 en 2008

24 Découvertes de séropositivité VIH par sexe et classe dâge France, Classes dâge : HommesFemmes En 2008 : 0-14 : 1%15-29 : 31% : 46%45-59 : 17% 60 et + : 5% Nombre total = 2201 En 2008 : 0-14 : 1%15-29 : 20% : 50%45-59 : 24% 60 et + : 5% Nombre total = 4275

25 Stade clinique lors de la découverte de séropositivité VIH France, Stade clinique : En 2008 : Asymptomatiques 63% Sida 14% symptomatiques non sida 13% Primo-infection 11% Nombre total = 6476

26 Nombre de CD4 lors de la découverte de séropositivité VIH France, 2008

27 Découvertes de séropositivité VIH par mode de contamination France, Homosexuels Usagers de drogues injectables Hétérosexuels Autres * En 2008 : Hétérosexuels 60% Homosexuels 36% UDI 2% Autres 2% Nombre total = 6476 * La catégorie « Autres » regroupe les modes de contamination plus rares : transmission mère-enfant, transfusion, rapports sexuels entre hommes et usage de drogue, injection de produits anti-hémophiliques, accidents, projection de sang, etc

28 Age moyen à la découverte de la séropositivité selon le mode de contamination France, septembre 2009 Homosexuels Hétérosexuels Usagers de drogues injectables Âge moyen en 2008 : UDI 40,2 ans Hétérosexuels 39,1 ans Homosexuels 36,9 ans

29 Découvertes VIH par mode de contamination, sexe et nationalité France, En 2008 : homosexuels 36% femmes hétéro. étrangères 21% hommes hétéro. français 15% hommes hétéro. étrangers 13% femmes hétéro. françaises 11% UDI 2% Nombre total = 6476 Homosexuels Femmes hétéro. étrangères Hommes hétéro. étrangers Femmes hétéro. françaises UDI Hommes hétéro. français

30 30 Stade clinique lors de la découverte de séropositivité VIH HSH – France, Stade clinique : Données au 30/09/2009 corrigées pour les délais et la sous-déclaration En 2008 : asymptomatiques 61% primo-infection 20% symptomatiques non sida 10% sida 9% N = 2311

31 31 Stade clinique au moment de la découverte de séropositivité VIH, selon le sexe Hétérosexuels – France, Données au 30/09/2009 corrigées pour les délais et la sous-déclaration HommesFemmes Stade clinique : En 2008 : asymptomatiques 72% symptomatiques non sida 12% sida 11% primo-infection 5% N = 2125 En 2008 : asymptomatiques 54% sida 21% symptomatiques non sida 18% primo-infection 7% N = 1820

32 Découvertes de séropositivité VIH en 2008 selon la région de domicile Taux par million dhabitants

33 A qui proposer le sérodiagnostic zobligatoire pour don de sang ou dorganes z personne à risque : yhomo ou bisexuel yusager de drogue intra-veineuse ypersonne sexuellement active... zfemme enceinte zbilan pré-opératoire

34 A qui proposer le sérodiagnostic zAprès une exposition au vih : yaccident d exposition au sang yrapport sexuel non protégé yéchange de seringue délai d apparition des anticorps anti-vih de 3 semaines à 6 semaines

35 A qui proposer le sérodiagnostic zsignes cliniques primo-infection zsignes cliniques compatibles avec une forme mineure de linfection par le vih zsignes cliniques dune affection opportuniste

36 Diagnostic sérologique zinformation du dépistage ztest de dépistage : test sensible y1 technique ELISA HIV-duo, test de 4 ème génération

37 Découverte systématique d une sérologie vih+ en pratique z1ère consultation : J0 yinformation du patient, appréciation du risque yprescription sérologie VIH (test ELISA) ydépistage des IST z2ème consultation : J1 ou J2 yrésultat du test ELISA + yprescription test western-blot vih

38 Découverte systématique d une sérologie vih+ en pratique z3ème consultation : +J5 yrésultat WB vih+ yentretien pour information du patient + dépistage des sujets contacts + rapports sexuels protégés y examen clinique : poids, ganglions, diarrhée.. yprescription bilan initial

39 Découverte systématique d une sérologie vih+ en pratique zBilan initial yNFS, plaquettes ytitrage lymphocytes CD4/CD8 yTP, TCA yASAT/ALAT, gGT, bili., ph.alc., LDH, CPK, amylasémie yiono.sg, glycémie, urémie, créatinémie, EPPsg yuricémie, triglycérides, cholestérol, glycémie ysérologies : VHB, VHC, CMV, toxo, syphilis yARN plasmatique VIH (charge virale) yIDR, radio pulmonaire, fond dœil, ECG

40 Découverte systématique d une sérologie vih+ en pratique z4ème consultation: J14 yévaluation immunovirologique ytaux de lymphocytes CD4 : si < 350 /mm 3 ycharge virale vih : si > /ml yprescription contrôle à 1 moisindication ARV ? z5ème consultation : J45 yconfirme l indication ou non d un traitement yprogrammation du suivi clinique et biologique

41 Indication d un traitement anti- rétroviral ysi taux de L. CD4 < 500 /mm 3 ysi charge virale vih > /ml

42 Découverte d une sérologie vih+ au stade SIDA zPatient hospitalisé et traité pour sa pathologie opportuniste zbilan initial clinique, biologique et morphologique identique zdébut du traitement antirétroviral différé jusqu à une situation stable

43 Traitement antirétroviral les médicaments Prescription initiale hospitalière annuelle zINTI :Inhibiteurs nucléosidiques de Reverse Transcriptase zINNTI : Inhibiteurs Non Nucléosidiques de Reverse Transcriptase zIP :Inhibiteurs de protéase zIF : Inhibiteurs de fusion

44 Cycle réplicatif du VIH : ARN viral ADN viral double brin ADN cellulaire ARN génomique ARN messagers protéines de régulation protéines denveloppe lymphocyte CD 4 corécepteur récepteur VIH RT INTEGRASE ARN polymérase + tat PROTEASE GLUCOSIDASE VIRIONS protéines du core et enzymes rev

45 SITES DACTION DES ANTIRÉTROVIRAUX INHIBITEURS DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE D après Girard PM, Katlama Ch, Pialoux G. Doin. SIDA 1998 : p INHIBITEURS DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE NON NUCLEOSIDIQUES - névirapineNVP - efavirenzEFV - etravirineETV INHIBITEURS DE PROTEASE - saquinavirSQV - ritonavirRTV - indinavirIDV - nelfinavirNFV - fos-amprenavirAPV - atazanavirATV - tipranavirTPV NUCLEOSIDIQUES - zidovudine - didanosine - zalcitabine - stavudine - lamivudine - abacavir SITES DACTION DES ANTIRETROVIRAUX AZT ddI ddC D4T 3TC ABC NUCLEOTIDIQUES -ténofovirTFV INHIBITEURS DE FUSION - T20 ANTI-INTEGRASE - T20 ANTI-CCR5 - T20

46 Ce que les antirétroviraux ont permis êChute de la mortalité et de la morbidité êChute du nombre dinfections opportunistes êChute du nombre dhospitalisations classiques

47 Effets secondaires immédiats zToxicité allergique ynévirapine VIRAMUNE (14 premiers jours à 1/2 dose) ysustivaEFAVIRENZ yabacavir ZIAGEN, TRIZIVIR ysyndrome d hypersensibilité associant xfièvre 85% des cas xéruption cutanée xtroubles digestifs xtoux xmalaise général arrêt définitif du médicament

48 Effets secondaires immédiats zToxicité hépatique ynévirapine VIRAMUNEhépatite, ictère yatazanavirREYATAZictère « non toxique » zToxicité hématologique : yzidovudine RETROVIRanémie, neutropénie COMBIVIR TRIZIVIR

49 Effets secondaires immédiats zToxicité rénale yindinavir CRIXIVANlithiase rénale boissons yténofovirVIREADtubulopathie + insuf.rénale zIntolérance digestive yanti-protéases VIRACEPTdiarrhée NORVIR CRIXIVAN KALETRA zToxicité neuro-psychiatrique yefavirenz SUSTIVAtroubles neuro-sensoriels dépression

50 Effets secondaires à long terme par toxicité mitochondriale zDyslipidémies avec risque cardiovasculaire zTroubles de répartition des graisses: lipoatrophie / lipodystrophie zTroubles psychologiques - psychiatriques zFatigue chronique zAutres ?

51 Pathologies associées à une toxicité mitochondriale au cours de linfection par le VIH musculairesmyopathies RETROVIR cardiomyopathie z neurologiquespolynévritesZERIT, VIDEX, HIVID z hépatiques stéatose RETROVIR, VIDEX, HIVID z pancréatiquespancréatite ZERIT, VIDEX

52 Pathologies associées à une toxicité mitochondriale au cours de linfection par le VIH zmétaboliques acidoses lactiques ZERIT, VIDEX, HIVID dyslipidémies IP sauf REYATAZ, TELZIR lipodystrophies IP > INNRTI z toxicité médullaireRETROVIR, ZERIT, anémie, neutropénieVIDEX, HIVID z néphropathiesVIREAD, CRIXIVAN

53 Pathologies associées à une toxicité mitochondriale au cours de linfection par le VIH zatteintes néonatales ytératogènesHIVID, SUSTIVA ytoxicité mitochondrialeRETROVIR+EPIVIR ARV ?

54 Associations médicamenteuses yterfénadine yastémizole ypimozide ycisapride ymillepertuis yrifadine yrifabutine ystatines sauf : fluvastatine (Lexol, Fractal) pravastatine (Elisor, Vasten) travostatine (Tahor) contre-indication IP et inducteurs cytP450

55 Exemples de traitement : HAART zexemple de prise unique yau coucher à jeun :ATRIPLA1 cp yau cours d un repas: KIVEXA1 cpOU TRUVADA 1 cp VIRAMUNE2 cp NORVIR 1 cp PREZISTA 2 cps

56 Exemples de traitement : HAART zexemple de traitement de deuxième ligne, au cours d un repas matin et soir à horaires réguliers: INTELENCE2 cp ISENTRES 1 cp NORVIR 1 cp PREZISTA 6001 cp

57 L observance thérapeutique zcest la capacité dune personne à prendre un traitement selon une prescription donnée yposologie ynombre de prises yhoraire régulier des prises zcest le problème essentiel des traitements chroniques

58 Résistance du VIH aux antirétroviraux zla sélection de virus résistants conduit immanquablement à léchec thérapeutique en quelques mois. zde plus, la résistance à une molécule peut entraîner des résistances croisées à dautres antirétroviraux.

59 La consultion d observance « s organiser avec ses médicaments » zGérer au mieux yle nombre de prises yle nombre de comprimés/gélules par prise yla contrainte des horaires yles contraintes alimentaires yles effets indésirables des ARV

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