La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Infection par le VIH Docteur Thierry Pasdeloup

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Infection par le VIH Docteur Thierry Pasdeloup"— Transcription de la présentation:

1 Infection par le VIH Docteur Thierry Pasdeloup
Service de Médecine Interne Centre Hospitalier de Saintes

2 Rappel V.I.H. Virus de l ’Immunodéficience Humaine
S.I.D.A. Syndrome d ’Immuno-Déficience Acquise

3 Historique Les premiers cas de SIDA ont été décrits en 1981 chez 5 patients homosexuels de Los Angeles qui présentaient une pneumocystose pulmonaire. L’étude rétrospective de cas de pneumocystose ou de sarcomes de Kaposi a permis d’identifier des cas de SIDA antérieur qui font débuter la pandémie actuelle aux Amériques et en Europe à l’année 1976. Auparavant des cas sporadiques semblent correspondre au SIDA, mais ils n’avaient pas donnés lieu à une épidémie. Même si le SIDA est originaire d’Afrique et si le foyer africain est plus ancien que le foyer américain, cela n’exclut pas la réintroduction en Afrique d’une souche non autochtone et particulièrement virulente. La pandémie actuelle est liée à l’ouverture des frontières et aux mouvements de population, le tourisme sexuel a été un vecteur important de la diffusion du SIDA, notamment dans la population homosexuelle.

4 Historique 1981 : description des 1er cas de SIDA
1983 : découverte du virus 1985 : invention des test de dépistage 1987 : Rétrovir*, zidovudine, AZT 1991 : Zerit*, D4T 1995 : bithérapies 1996 : antiprotéases = HAART

5 Le virus de l ’immunodéficience humaine
Le VIH est un rétrovirus à ARN. Les rétrovirus sont caractérisés par une enzyme : la transcriptase inverse. Il existe 3 sous-groupes de rétrovirus : Les oncovirus qui sont des virus oncogénes, c’est à dire qu’ils peuvent être à l’origine de tumeurs néoplasiques Les spumavirus qui ne sont pas pathogénes chez l’homme Les rétrovirus pathogénes pour l’homme sont les VIH1 et VIH2, et il existe un rétrovirus pathogéne chez le singe le SIV

6 Les cellules cibles du VIH
Les cellules CD4+ récepteur de la gp120 lymphocytes T CD4+ cellules de Langherans cellules folliculaires dendritiques cellules microgliales monocytes-macrophages réservoirs de virus quiescents

7 Les modes de transmission du VIH
transmission sexuelle environ 6000 cas par an hétérosexuels > 50% des nouveaux cas transmission par le sang et ses dérivés quasi impossible en France transmission materno-foetale <1% si prévention TMF

8 Facteurs de risques de transmission du VIH
Exposition professionnelle  sang  piqûre profonde aiguille creuse  non port de gants  charge virale élevée Exposition par partage de matériel IV  injection dans un cadre collectif  premier shoot  non rinçage du matériel  non rinçage de la seringue Exposition sexuelle  rapports anaux > rapports vaginaux  rapports réceptifs > rapports incertifs  règles (femmehomme)  viol  Infection Sexuellement Transmissible  charge virale élevée

9 Prévalence de l ’infection à VIH selon les populations
VIH+ en France Hétérosexuelle non UDIV: 0,1% Homosexuelle non UDIV: 13% UDIV : % Agresseurs sexuels : 5% personnes ignorent leur séropositivité

10 Aspects cliniques de l’infection par le VIH
primo infection phase asymptomatique formes mineures de l ’infection par le vih SIDA

11 Aspects cliniques de l’infection par le VIH
Forme foudroyante: primo infection SIDA

12 Aspects cliniques de l ’infection par le VIH
primo infection : syndrome pseudogrippal syndrome biologique mononucléosidique délai de 1 à 6 semaines après la contamination phase asymptomatique virologiquement active

13 Aspects cliniques de l ’infection par le VIH
formes mineures de l ’infection par le vih atteinte débutante du système immunitaire infections non spécifiques mais plus fréquentes amaigrissement, adénopathies, diarrhées ... SIDA : phase de la maladie survenue de pathologies opportunistes

14

15 Épidémiologie La situation dans le monde

16 Résumé mondial de l’épidémie de sida, 2008
Nombre de personnes vivant avec le VIH en 2008 Total 33,4 millions [31,1 – 35,8 millions] Adultes 31,3 millions [29,2 – 33,7 millions] Femmes (15 ans et plus) 15,7 millions [14,2 – 17,2 millions] Enfants, moins de 15 ans 2,1 millions [1,2 – 2,9 millions] Total 2,7 millions [2,4 – 3,0 millions] Adultes 2,3 millions [2,0 – 2,5 millions] Enfants, moins de 15 ans [ – ] Total 2,0 millions [1,7 – 2,4 millions] Adultes 1,7 million [1,4 – 2,1 millions] Enfants, moins de 15 ans [ – ] Nouveaux cas d’infection à VIH en 2008 Décès dus au sida en 2008

17 Estimations mondiales en 2008 Enfants et adultes
Personnes vivant avec le VIH 33,4 millions [31,1 – 35,8 millions] Nouveaux cas d’infection à VIH en ,7 millions [2,4 – 3,0 millions] Décès dus au sida en ,0 millions [1,7 – 2,4 millions]

18 Adultes et enfants vivant avec le VIH, estimations en 2008
Europe orientale & Asie centrale 1,5 million [1,4 – 1,7 million] Europe occidentale et centrale [ – ] Amérique du Nord 1,4 million [1,2 – 1,6 million] Asie de l’Est [ – 1,0 million] Moyen-Orient & Afrique du Nord [ – ] Caraïbes [ – ] Asie du Sud & du Sud-Est 3,8 millions [3,4 – 4,3 millions] Afrique subsaharienne 22,4 millions [20,8 – 24,1 millions] Amérique latine 2,0 millions [1,8 – 2,2 millions] Océanie 59 000 [ – ] Total: 33,4 millions (31,1 – 35,8 millions)

19 Nombre estimatif d’adultes et d’enfants
nouvellement infectés par le VIH en 2008 Europe orientale & Asie centrale [ – ] Europe occidentale et centrale 30 000 [ – ] Amérique du Nord 55 000 [ – ] Asie de l’Est 75 000 [ – ] Moyen-Orient & Afrique du Nord 35 000 [ – ] Caraïbes 20 000 [ – ] Asie du Sud & du Sud-Est [ – ] Afrique subsaharienne 1,9 million [1,6– 2,2 millions] Amérique latine [ – ] Océanie 3900 [2900 – 5100] Total: 2,7 millions (2,4 – 3,0 millions)

20 Nombre estimatif de décès par sida chez l’adulte et l’enfant en 2008
Europe orientale & Asie centrale 87 000 [ – ] Europe occidentale et centrale [ – ] Amérique du Nord 25 000 [ – ] Asie de l’Est 59 000 [ – ] Moyen-Orient & Afrique du Nord 20 000 [ – ] Caraïbes 12 000 [9300 – ] Asie du Sud & du Sud-Est [ – ] Afrique subsaharienne 1,4 million [1,1 – 1,7 million] Amérique latine 77 000 [ – ] Océanie 2000 [1100 – 3100] Total: 2,0 millions (1,7 – 2,4 millions)

21 Plus de 7400 nouveaux cas d’infection à VIH
par jour en 2008 Plus de 97% des cas dans les pays à revenu faible et moyen Près de 1200 cas chez les enfants de moins de 15 ans Environ 6200 cas chez l’adulte (15 ans et plus), dont: près de 48% chez les femmes 40% environ chez les jeunes (15–24 ans)

22 Épidémiologie La situation en France au 31/09/2009

23 Découvertes de séropositivité VIH : augmentation du sexe ratio France, 2003 - 2008
Hommes Femmes En 2008 : 66% d’hommes 34% de femmes Nombre total = 6476 Augmentation du sexe ratio H/F qui est passé de 1,3 en 2003 à 1,9 en 2008 Données au 30/09/2009 corrigées pour les délais et la sous-déclaration

24 Découvertes de séropositivité VIH par sexe et classe d’âge France, 2003 - 2008
Hommes Femmes En 2008 : 0-14 : 1% : 31% 30-44 : 46% : 17% 60 et + : 5% Nombre total = 2201 En 2008 : 0-14 : 1% : 20% 30-44 : 50% : 24% 60 et + : 5% Nombre total = 4275 Classes d’âge :

25 symptomatiques non sida 13% Primo-infection 11%
Stade clinique lors de la découverte de séropositivité VIH France, En 2008 : Asymptomatiques 63% Sida 14% symptomatiques non sida 13% Primo-infection 11% Nombre total = 6476 Stade clinique :

26 Nombre de CD4 lors de la découverte de séropositivité VIH France, 2008

27 Découvertes de séropositivité VIH par mode de contamination France, 2003 - 2008
En 2008 : Hétérosexuels 60% Homosexuels 36% UDI 2% Autres 2% Nombre total = 6476 Hétérosexuels Homosexuels Usagers de drogues injectables Autres * * La catégorie « Autres » regroupe les modes de contamination plus rares : transmission mère-enfant, transfusion, rapports sexuels entre hommes et usage de drogue, injection de produits anti-hémophiliques, accidents, projection de sang, etc

28 Age moyen à la découverte de la séropositivité selon le mode de contamination France, septembre 2009 Âge moyen en 2008 : UDI 40,2 ans Hétérosexuels 39,1 ans Homosexuels 36,9 ans Usagers de drogues injectables Hétérosexuels Homosexuels

29 Découvertes VIH par mode de contamination, sexe et nationalité France, 2003 - 2008
En 2008 : homosexuels 36% femmes hétéro. étrangères 21% hommes hétéro. français 15% hommes hétéro. étrangers 13% femmes hétéro. françaises 11% UDI 2% Nombre total = 6476 Homosexuels Femmes hétéro. étrangères Hommes hétéro. étrangers Femmes hétéro. françaises UDI Hommes hétéro. français

30 symptomatiques non sida 10%
Stade clinique lors de la découverte de séropositivité VIH HSH – France, En 2008 : asymptomatiques 61% primo-infection 20% symptomatiques non sida 10% sida 9% N = 2311 Stade clinique : 30 Données au 30/09/2009 corrigées pour les délais et la sous-déclaration

31 symptomatiques non sida 18% symptomatiques non sida 12%
Stade clinique au moment de la découverte de séropositivité VIH, selon le sexe Hétérosexuels – France, Hommes Femmes En 2008 : asymptomatiques 54% sida 21% symptomatiques non sida 18% primo-infection 7% N = 1820 En 2008 : asymptomatiques 72% symptomatiques non sida 12% sida 11% primo-infection 5% N = 2125 Stade clinique : 31 Données au 30/09/2009 corrigées pour les délais et la sous-déclaration

32 Découvertes de séropositivité VIH en 2008 selon la région de domicile Taux par million d’habitants

33 A qui proposer le sérodiagnostic
obligatoire pour don de sang ou d’organes personne à risque : homo ou bisexuel usager de drogue intra-veineuse personne sexuellement active... femme enceinte bilan pré-opératoire

34 A qui proposer le sérodiagnostic
Après une exposition au vih : accident d ’exposition au sang rapport sexuel non protégé échange de seringue  délai d ’apparition des anticorps anti-vih de 3 semaines à 6 semaines

35 A qui proposer le sérodiagnostic
signes cliniques primo-infection signes cliniques compatibles avec une forme mineure de l’infection par le vih signes cliniques d’une affection opportuniste

36 Diagnostic sérologique
information du dépistage test de dépistage : test sensible 1 technique ELISA HIV-duo, test de 4ème génération

37 Découverte systématique d ’une sérologie vih+ en pratique
1ère consultation : J0 information du patient, appréciation du risque prescription sérologie VIH (test ELISA) dépistage des IST 2ème consultation : J1 ou J2 résultat du test ELISA + prescription test western-blot vih

38 Découverte systématique d ’une sérologie vih+ en pratique
3ème consultation : +J5 résultat WB vih+ entretien pour information du patient + dépistage des sujets contacts + rapports sexuels protégés examen clinique : poids, ganglions, diarrhée.. prescription bilan initial

39 Découverte systématique d ’une sérologie vih+ en pratique
Bilan initial NFS, plaquettes titrage lymphocytes CD4/CD8 TP, TCA ASAT/ALAT, gGT, bili., ph.alc., LDH, CPK, amylasémie iono.sg, glycémie, urémie, créatinémie, EPPsg uricémie, triglycérides, cholestérol, glycémie sérologies : VHB, VHC, CMV, toxo, syphilis ARN plasmatique VIH (charge virale) IDR, radio pulmonaire, fond d’œil, ECG

40 Découverte systématique d ’une sérologie vih+ en pratique
4ème consultation: J14 évaluation immunovirologique taux de lymphocytes CD4 : si < 350 /mm3 charge virale vih : si > /ml prescription contrôle à 1 mois indication ARV ? 5ème consultation : J45 confirme l ’indication ou non d ’un traitement programmation du suivi clinique et biologique

41 Indication d ’un traitement anti-rétroviral
si taux de L. CD4 < 500 /mm3 si charge virale vih > /ml

42 Découverte d ’une sérologie vih+ au stade SIDA
Patient hospitalisé et traité pour sa pathologie opportuniste bilan initial clinique, biologique et morphologique identique début du traitement antirétroviral différé jusqu ’à une situation stable

43 Traitement antirétroviral les médicaments
Prescription initiale hospitalière annuelle INTI : Inhibiteurs nucléosidiques de Reverse Transcriptase INNTI : Inhibiteurs Non Nucléosidiques de Reverse Transcriptase IP : Inhibiteurs de protéase IF : Inhibiteurs de fusion

44 Cycle réplicatif du VIH :
ADN cellulaire ARN génomique ADN viral double brin ARN viral protéines de régulation VIH protéines d’enveloppe rev corécepteur récepteur ARN messagers protéines du core et enzymes lymphocyte CD 4 RT INTEGRASE ARN polymérase + tat VIRIONS PROTEASE GLUCOSIDASE

45 SITES D’ACTION DES ANTIRÉTROVIRAUX
SITES D’ACTION DES ANTIRETROVIRAUX SITES D’ACTION DES ANTIRÉTROVIRAUX INHIBITEURS DE FUSION - T20 INHIBITEURS DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE NON NUCLEOSIDIQUES - névirapine NVP - efavirenz EFV - etravirine ETV ANTI-CCR5 - T20 INHIBITEURS DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE ANTI-INTEGRASE - T20 NUCLEOSIDIQUES - zidovudine - didanosine - zalcitabine - stavudine - lamivudine - abacavir INHIBITEURS DE PROTEASE - saquinavir SQV - ritonavir RTV - indinavir IDV - nelfinavir NFV - fos-amprenavir APV - atazanavir ATV - tipranavir TPV AZT ddI ddC D4T 3TC ABC NUCLEOTIDIQUES -ténofovir TFV D ’après Girard PM, Katlama Ch, Pialoux G. Doin. SIDA 1998 : p

46 Ce que les antirétroviraux ont permis
Chute de la mortalité et de la morbidité Chute du nombre d’infections opportunistes Chute du nombre d’hospitalisations classiques

47 Effets secondaires immédiats
Toxicité allergique névirapine VIRAMUNE (14 premiers jours à 1/2 dose) sustiva EFAVIRENZ abacavir ZIAGEN, TRIZIVIR syndrome d ’hypersensibilité associant fièvre 85% des cas éruption cutanée troubles digestifs toux malaise général  arrêt définitif du médicament

48 Effets secondaires immédiats
Toxicité hépatique névirapine VIRAMUNE hépatite, ictère atazanavir REYATAZ ictère « non toxique » Toxicité hématologique : zidovudine RETROVIR anémie, neutropénie COMBIVIR TRIZIVIR

49 Effets secondaires immédiats
Toxicité rénale indinavir CRIXIVAN lithiase rénale  boissons ténofovir VIREAD tubulopathie + insuf.rénale Intolérance digestive anti-protéases VIRACEPT diarrhée NORVIR CRIXIVAN KALETRA Toxicité neuro-psychiatrique efavirenz SUSTIVA troubles neuro-sensoriels dépression

50 Effets secondaires à long terme par toxicité mitochondriale
Dyslipidémies avec risque cardiovasculaire Troubles de répartition des graisses: lipoatrophie / lipodystrophie Troubles psychologiques - psychiatriques Fatigue chronique Autres ?

51 Pathologies associées à une toxicité mitochondriale au cours de l’infection par le VIH
musculaires myopathies RETROVIR cardiomyopathie neurologiques polynévrites ZERIT, VIDEX, HIVID hépatiques stéatose RETROVIR, VIDEX, HIVID pancréatiques pancréatite ZERIT, VIDEX

52 Pathologies associées à une toxicité mitochondriale au cours de l’infection par le VIH
métaboliques acidoses lactiques ZERIT, VIDEX, HIVID dyslipidémies IP sauf REYATAZ, TELZIR lipodystrophies IP > INNRTI toxicité médullaire RETROVIR, ZERIT, anémie, neutropénie VIDEX, HIVID néphropathies VIREAD, CRIXIVAN

53 Pathologies associées à une toxicité mitochondriale au cours de l’infection par le VIH
atteintes néonatales tératogènes HIVID, SUSTIVA toxicité mitochondriale RETROVIR+EPIVIR ARV ?

54 Associations médicamenteuses
contre-indication IP et inducteurs cytP450 terfénadine astémizole pimozide cisapride millepertuis rifadine rifabutine statines sauf : fluvastatine (Lexol, Fractal) pravastatine (Elisor, Vasten) travostatine (Tahor)

55 Exemples de traitement : HAART
exemple de prise unique au coucher à jeun : ATRIPLA 1 cp au cours d ’un repas: KIVEXA 1 cp OU TRUVADA 1 cp VIRAMUNE 2 cp NORVIR 1 cp PREZISTA 2 cps

56 Exemples de traitement : HAART
exemple de traitement de deuxième ligne, au cours d ’un repas matin et soir à horaires réguliers: INTELENCE 2 cp ISENTRES 1 cp NORVIR 1 cp PREZISTA cp

57 L ’observance thérapeutique
c’est la capacité d’une personne à prendre un traitement selon une prescription donnée posologie nombre de prises horaire régulier des prises c’est le problème essentiel des traitements chroniques

58 Résistance du VIH aux antirétroviraux
la sélection de virus résistants conduit immanquablement à l’échec thérapeutique en quelques mois. de plus, la résistance à une molécule peut entraîner des résistances croisées à d’autres antirétroviraux.

59 La consultion d ’observance « s ’organiser avec ses médicaments »
Gérer au mieux le nombre de prises le nombre de comprimés/gélules par prise la contrainte des horaires les contraintes alimentaires les effets indésirables des ARV

60 la prévention


Télécharger ppt "Infection par le VIH Docteur Thierry Pasdeloup"

Présentations similaires


Annonces Google