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LES DIFFÉRENTS EXAMENS DIMAGERIE PRATIQUÉS EN ENDOCRINOLOGIE Dr ZRIG Ahmed Service de radiologie et dImagerie médicale.

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1 LES DIFFÉRENTS EXAMENS DIMAGERIE PRATIQUÉS EN ENDOCRINOLOGIE Dr ZRIG Ahmed Service de radiologie et dImagerie médicale

2 INTRODUCTION Le diagnostic de dysfonction endocrinienne repose sur la biologie: Dosages hormonaux spécifiques. Dosage de métabolites de secrétions endocrines Dosage de paramètres de lhoméostasie du milieu intérieur

3 Limagerie nest pas un examen de diagnostic positif Limagerie permet de : Rechercher une lésion responsable dhypersécrétion hormonale Bien localiser une lésion causale Rechercher des localisations multiples Faire un bilan dextension des lésions tumorales malignes ou bénignes Guider un geste de prélèvement cytologique ou histologique Faire le bilan de retentissement viscéral, ostéo-articulaire et du système musculo-ligamentaire des différentes pathologies endocriniennes INTRODUCTION

4 Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Radiographies standards Examen dorientation étiologique Abdomen sans préparation (ASP): Recherche de calcifications de pancréatite chronique Recherche de calcifications surrénaliennes ou de refoulement des organes de voisinage par une tumeur surrénalienne Radiographie du thorax : Déviation trachéale par un goitre endothoracique ou plongeant

5 Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Radiographies standards Phéochromocytome droit découvert sur une urographie intra- veineuse. Lésion surrénalienne droite rehaussée au temps néphrographique

6 Examens de retentissement des troubles endocriniens Radiographie du thorax : Une cardiomégalie en rapport avec une cardiothyréose Un épanchement péricardique en cas de myxœdème Une cardiopathie dilatée souvent dorigine ischémique chez un diabétique Un foyer infectieux, source de déséquilibre dun diabète déjà connu Radiographie de différents segments squelettiques: Anomalies focales ou diffuses de la structure osseuse en cas de dysthyroïdie ou de dhyperparathyroïdie Lésions du système musculo-ligamentaire Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Radiographies standards

7 Rôle IDE Prendre le RDV Sassurer de la date et de lheure de lexamen En informer le patient Vérification du dossier avant le départ du patient Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Radiographies standards

8 Examen clé et de 1 ère intention dans lexploration de toute pathologie thyroïdienne Permet de préciser la morphologie de la glande, ses mensurations dans les trois plans et son échogénicité Précise le nombre et la situation des nodules, de leur échogénicité, de leurs limites et du parenchyme avoisinant Guider la ponction dun nodule Surveiller lévolution Rechercher des adénopathies cervicales Échographie thyroïdienne Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques

9 Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques

10 Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques

11 La cytoponction Thyroïdienne écho-guidée Principe Prélèvement d un matériel cellulaire pour analyse cytologique à la recherche de cellules tumorales malignes Cest un acte médical Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques

12 Indication Cest un élément majeur du diagnostic Elle est indiquée devant: Tout nodule unique palpable ou > 8mm à l écho Un goitre ne comportant que deux nodules maximum Au-delà de 25 ou 30 mm, la cytoponction est moins indiquée et l'indication chirurgicale est d'emblée souhaitable Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques La cytoponction Thyroïdienne écho-guidée

13 Protocole clinique Préparation : aucune Explication au patient de l'innocuité du geste Bilan de coagulation non indispensable Pas de ponction si un traitement anticoagulant est en cours La cytoponction Thyroïdienne écho-guidée Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques

14 Protocole technique matériel Décubitus dorsal, cou en hyper extension Aiguilles de 27G Asepsie cutanée Habillage de la sonde par sac stérile Contact cutané avec vaseline ou gel stérile La cytoponction Thyroïdienne écho-guidée Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques

15 Protocole technique matériel Repérage du ou des nodules à ponctionner Ponction sous contrôle échographique Repérage de laiguille dans la lésion Utilisation d'un CAMECO pour l'aspiration L'opérateur ponctionne au moins trois fois, avec des aiguilles différentes (aiguilles G27 ou G25 ou G21), si possible dans des zones différentes du même nodule Ponction d'éventuelles adénopathies satellites selon la même technique La cytoponction Thyroïdienne écho-guidée Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques

16 CONDITIONNEMENT Matériel ramené étalé sur lames Lames fixées ou laissées séchées non fixées selon la technique du cytologiste Lames non fixées pour les ponctions d'adénopathies Rangement dans des porte-lames Envoi au cytologiste avec les renseignements cliniques et un schéma détaillant les nodules ponctionnés On adresse au laboratoire au moins 9 lames et un flacon dans lequel seront livrés le matériel de rinçage et les aiguilles La cytoponction Thyroïdienne écho-guidée Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques

17 Rôle IDE Avant la cytoponction Sassurer que le patient nait pas eu récemment des épisodes de fièvre Sassurer quil ne prend de traitement anticoagulant Signaler si prise dAINS ou dAAP Expliquer le déroulement de lexamen Rassurer (geste simple) La cytoponction Thyroïdienne écho-guidée Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques

18 Après la cytoponction Faire respecter le repos pendant 20 à 30 minutes Compression locale modérée pendant 10 à 15 minutes ( car de saignement local) Prévenir le patient quune douleur modérée est possible Surveiller : +++ Si tuméfaction et douleur importante ( hématome ) Avertir le médecin Rôle IDE +++ La cytoponction Thyroïdienne écho-guidée Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques

19 La cytoponction Thyroïdienne écho-guidée Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques Contrôle échographique de la position de l'aiguille, dont la pointe apparaît comme une zone hyperéchogène punctiforme

20 Échographie des surrénales Examen de 1 ère intention dans lexploration des surrénales mais reste de faible sensibilité ( examen de dépistage) En cas de négativité de léchographie avec suspicion clinique et biologique de pathologie surrénalienne, il faut passer aux examens dimagerie en coupes Pas de préparation particulière Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques

21 Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques

22 Échographie des Parathyroïdes Indication : hyperparathyroïdie primaire ou secondaire (recherche dadénome ou dhyperplasie) Lexamen peut être complété secondairement par une TDM, une IRM et / ou une scintigraphie Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques

23 Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques Adénome parathyroïdien droit Nodule hypo échogène bien limité adjacent au pôle inférieur de la thyroïde

24 Examens de retentissement des troubles endocrines Echocardiographie Evaluation de la fonction myocardique… Recherche dépanchement péricardique (myxœdème) Echographie rénale Evaluation de létat des reins chez un diabétique Recherche dun éventuel retentissement dune vessie neurologique sur le haut appareil urinaire Echographie-Doppler des artères rénales Echographie-Doppler des vaisseaux du cou Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques

25 Rôle IDE +++ Sassurer de la prise du RDV Informer le patient de la date et de lheure de lexamen Vérifier le dossier avant le départ du patient Pas de préparation particulière, notamment pas de jeûne Clamper la sonde vésicale 1 heure avant lexamen +++ ( si échographie rénale ou vésico-prostatique) Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques

26 Principe : Réalisation de coupes fines axiales en mode hélicoïdal avec reconstructions multiplanaires (sagittales, coronales et obliques) Concerne les glandes thyroïde, parathyroïdes et surrénales ainsi que le thorax (recherche de goitre endothoracique, de lésion secondaires ou de parathyroïdes ectopiques) et parfois labdomen (bilan dextension de lésion tumorale maligne) Injection IV de produit de contraste iodé (non systématique) Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique

27 Problèmes posés par les produits de contraste iodés ALLERGIE AUX PDC IODES Il faut tordre le cou de létiquette :« Allergie à liode » de poser la question sur: IL EST INUTILE de poser la question sur: des réactions lors de lapplication de Bétadine (éviction) des réactions lors de lapplication de Bétadine (éviction) une allergie alimentaire aux poissons, aux crustacés, aux fraises (protéines) : aucune précaution possible une allergie alimentaire aux poissons, aux crustacés, aux fraises (protéines) : aucune précaution possible il est par contre TRÈS IMPORTANT de poser la question sur des manifestations anaphylactoïdes lors de linjection dun PDC (structure moléculaire du PDC) : ne plus utiliser le produit en cause alors que dautres pourront être injectés Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique

28 ALLERGIE AUX PDC IODES Il ny a aucune allergie croisée avec dautres PDCI ou autres substances notamment les antibiotiques ( pénicilline) ou aspirine … La prémédication anti-histaminique peut prévenir la survenue des signes cliniques Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Problèmes posés par les produits de contraste iodés

29 INSUFFISANCE RENALE La néphrotoxicité des PDC est rare en labsence de facteurs de risques 20% des patients à risque peuvent présenter une IR dans les jours suivants linjection: élévation de plus de 42µmoles/l élévation de plus de 42µmoles/l et ou plus de 25% du taux de base de la créatininémie et ou plus de 25% du taux de base de la créatininémie Diminution de la clairance de la créatinine dans les 72h post-IV Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Problèmes posés par les produits de contraste iodés

30 INSUFFISANCE RENALE Facteurs de risques Insuffisance rénale pré-existante Insuffisance rénale pré-existante Diabète avec IR Diabète avec IR Myélome Myélome Prise de médicaments néphrotoxiques ou modifiant la fonction rénale: diurétiques, AINS, Coxib… Prise de médicaments néphrotoxiques ou modifiant la fonction rénale: diurétiques, AINS, Coxib… Métformine : Glucophage, Stagid,Glucinan Métformine : Glucophage, Stagid,Glucinan Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Problèmes posés par les produits de contraste iodés

31 INSUFFISANCE RENALE Facteurs de risques Hypoperfusion rénale : déshydratation, I. cardiaque, cirrhose Hypoperfusion rénale : déshydratation, I. cardiaque, cirrhose Injection de PDCI dans les 3 jours précédents dautant que personne âgé (artériographie, TDM, coronarographie) Injection de PDCI dans les 3 jours précédents dautant que personne âgé (artériographie, TDM, coronarographie) Age >65 ans Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Problèmes posés par les produits de contraste iodés

32 INSUFFISANCE RENALE Précautions Interrogatoire +++ Interrogatoire +++ Dosage de créatininémie Dosage de créatininémie Arrêt des médicaments néphrotoxiques Arrêt des médicaments néphrotoxiques Si possible hydratation à composante salée et bicarbonatée Si possible hydratation à composante salée et bicarbonatée Bénéfice du mucomyst controversé action protectrice sur le tubule rénal sil est administré préventivement avant linjection Bénéfice du mucomyst controversé : action protectrice sur le tubule rénal sil est administré préventivement avant linjection 3 comprimés : 2 fois/j matin et soir la veille et le jour de lexamen 3 comprimés : 2 fois/j matin et soir la veille et le jour de lexamen Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Problèmes posés par les produits de contraste iodés

33 PDCI et DIABETE Patients sous INSULINE: le traitement ne doit pas être arrêté le traitement ne doit pas être arrêté le jeûne doit être évité (si necessaire: adaptation avec le clinicien) (si necessaire: adaptation avec le clinicien) Patients traités par AD oraux autres quela Metformine : Patients traités par AD oraux autres que la Metformine : conservation posologie Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Problèmes posés par les produits de contraste iodés

34 PDCI et DIABETE Patients traités par les dérivés de la Metformine Le principe actif nest pas métabolisé et éliminé par voie rénale GlucinanGlucolessGlucophage et glucophage retardMetfirex Metformine, BiogaranStagid Glucinan, Glucoless, Glucophage et glucophage retard, Metfirex, Metformine, Biogaran, Stagid ARRET du traitement : LE JOUR DE LEXAMEN et 48 HEURES APRES, QUELLE QUE SOIT LA FONCTION RENALE Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Problèmes posés par les produits de contraste iodés

35 PDI et THYROIDE Pas de contre-indication dans les hyperthyroïdies connues et bien contrôlées Chez le sujet âgé : attention au nodule pré-toxique infra-clinique En cas de goitre ou ATCDS de dysthyroïdie: risque de poussée dhyper ou dinduction dune hypothyroïdie Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Problèmes posés par les produits de contraste iodés

36 PDCI ET SCINTIGRAPHIE problème dinterprétation problème dinterprétation Nécessité dattendre 3 semaines après IV Nécessité dattendre 3 semaines après IV Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Problèmes posés par les produits de contraste iodés

37 PDC ET GROSSESSE DOUBLE PROBLÈME : irradiation … irradiation … injection de PCI : possible mais après 12SA injection de PCI : possible mais après 12SA Mais dans tous les cas, indication à discuter Parfois indispensable : angioscanner thoracique (si suspicion dEP) Mieux que scintigraphie Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Problèmes posés par les produits de contraste iodés

38 EXTRAVASATION DU PDC I Facteurs de risque liés : - au patient : âge, troubles trophiques(diabète/onco..) - au site de linjection: dos de la main, poignet, dos du pied - à lancienneté dune voie dabord(>24h) - à lutilisation dune aiguille plutôt que dun KT - à lutilisation dun injecteur automatique Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Problèmes posés par les produits de contraste iodés

39 Rôle IDE +++ Patient à jeun : !!! Pas de jeune prolongé ( 2 à 3 heures au maximum) Pas darrêt des médicament dont la prise doit être à heure fixe Respecter le protocole du service concernant la préparation du patient Informer le patients des modalités de lexamen Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique

40 Rôle IDE +++ Vérifier labsence dallergie aux PDC iodés Sassurer de la fonction rénale ( créatininémie récente) Vérifier la voie dabord veineuse périphérique Surveiller le patient après lexamen : TA, Pouls, comportement, signes dallergie et diurèse Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique

41 Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Myélolipome de la surrénale droite Cortico-surrénalome Hématome de la surrénale Maladie de Cushing

42 Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique

43 Scintigraphie thyroïdienne Principe Principe Cest un examen qui permet dapprécier le fonctionnement de la glande thyroïde Il consiste en une administration IV dun traceur radio-actif (I131 ou I123 ou Technétium 99). Ce dernier se fixe électivement au niveau de la thyroïde La densité de la fixation détermine lanomalie Un nodule est dit: chaud en cas d'hyperfixation froid en cas d'hypofixation Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques

44 Scintigraphie thyroïdienne Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques

45 Scintigraphie thyroïdienne Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques

46 Scintigraphie thyroïdienne Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques

47 Scintigraphie thyroïdienne Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques

48 Scintigraphie thyroïdienne Préparation spécifique Ne pas manger de fruits de mer Arrêt de certains médicaments, dans la limite du possible (anti- thyroïdien, hormones thyroïdiennes, cordarone, sels de lithium) Précaution particulière Un allaitement, une grossesse ou un retard de règles sont signaler au personnel, avant l'injection Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques

49 Scintigraphie thyroïdienne Comment se déroule une scintigraphie thyroïdienne? Injecter dans une veine du bras une petite dose de produit radioactif iode 131- iode 123 Attendre que le produit se fixe sur la thyroïde ( le délai entre l'administration du traceur et la réalisation des images est variable suivant le traceur utilisé : 15 à 20 minutes pour le 99mTc 2 à 4 heures pour l'iode 123 et 24 heures pour l'iode 131) Position allongée La réalisation des images peut durer de dix à trente minutes Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques

50 Scintigraphie thyroïdienne Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques

51 Scintigraphie parathyroïdienne Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques

52 Scintigraphie parathyroïdienne La scintigraphie parathyroïdienne au MIBI marqué au Technétium 99m met en évidence une zone fixant nettement le MIBI sur l'image réalisée 20 min après l'injection du traceur avec un net retard de clairance à la 2ème heure L'examen cherche également une lésion parathyroïdienne au niveau du médiastin. Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques

53 Scintigraphie parathyroïdienne Les indications : Suspicion d'hyperparathyroïdie Bilan d'hypercalcémie Recherche d'adénome parathyroïdien Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques

54 Scintigraphie parathyroïdienne La seule contre-indication est la grossesse L'allaitement sera interrompu quelques heures après l'injection du traceur radioactif Il est recommandé de ne pas effectuer un scanner ou un examen radiologique avec une injection de contraste iodé dans les 2 mois précédents la scintigraphie Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques

55 Scintigraphie parathyroïdienne Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques

56 Scintigraphie parathyroïdienne Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique

57 Scintigraphie médullo-surrénalienne au MIBG - I 131 Indications: Recherche de phéochromocytomes ou de paragangliomes Bilan des neuroblastomes Préparation des patients : Arrêter au moins 48 h avant, les médicaments qui peuvent interférer avec la fixation du radiotraceur (alpha et bétabloqueurs, inhibiteurs calciques) Un traitement par Lugol (10 gouttes 3 fois par jour) doit être prescrit en commençant 2 j avant l'injection et en continuant 5 j après l'injection pour saturer la glande thyroïde Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques

58 Scintigraphie médullo-surrénalienne au MIBG - I 131 Réalisation de lexamen Méta-iodobenzylguanidine (MIBG), marquée à l'Iode 131( IV L) Acquisition Réalisée 24 et 48 h (phéochromocytome) 48 h et 72 h (neuroblastome) après l'injection Patient en décubitus dorsal Balayage corps entier Environ 8 clichés, durée 10 mn par image Environ 1 h pour chaque séquence d'acquisition (24ème, 48ème et éventuellement 72ème h) Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques

59 Rôle IDE en cas dexamen isotopique +++ Sur le plan administratif Vérifier lenregistrement Vérification de la confirmation de lexamen à la médecine nucléaire Vérifier que la fiche de renseignement est complète Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques

60 Rôle IDE en cas dexamen isotopique +++ Préparation du patient (en cas de scintigraphie thyroïdienne) Vérification auprès du patient labsence de saturation iodée Traitement : cordarone, sels de lithium PDC iodés utilisés récemment Utilisation de désinfectant type alcool iodé ou bétadine Produit de beauté ou dentifrice (fluor et lithium) Produits alimentaire riche en iode les jours précédents lexamen ( crustacées et mollusques) Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques

61 Rôle IDE en cas dexamen isotopique +++ Préparation du patient (en cas de scintigraphie à la MIBG) Vérification de: Larrêt, au moins 48 h avant, des alpha et bétabloquants et des inhibiteurs calciques La prise du Lugol (10 gouttes 3 fois par jour) pendant 7 jours Sassurer du recueil complet des urines, du bon étiquetage des flacons, des conditions de prélèvement et des traitements en cours Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques

62 Rôle IDE en cas dexamen isotopique +++ Information du patient Examen simple et indolore Rassurer par rapport à linquiétude vis à vis lirradiation Chez la femme, demander toujours la DDR Résultat Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques

63 Cest une technique dimagerie en coupe, basée sur la résonance magnétique nucléaire en particulier le proton dhydrogène Technique non invasive Sans risque si on respecte les quelques CI Les PDC paramagnétiques présentent beaucoup moins de risques que les PDC iodés: Accidents allergiques exceptionnels Pas de néphrotoxicité Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Imagerie par résonance magnétique

64 Indications: Diagnostic et bilan dextension des adénomes hypophysaires Caractérisation tissulaires des lésions surrénaliennes Bilan dextension des lésions tumorales malignes ( Surrénales +/- thyroïde) Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Imagerie par résonance magnétique

65 Contre-indications: Pace-maker Clips vasculaires intra crâniens Corps étrangers métalliques intra-oculaires Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Imagerie par résonance magnétique

66 Rôle IDE +++ Sur le plan administratif Vérification de la confirmation de lexamen au service de radiologie Sassurer de la date et de lheure de lexamen et en informer le patient Vérifier que la fiche de renseignement est complète Vérification du dossier avant le départ du patient Le patient doit descendre avec tout son dossier médical, en particulier les examens dimagerie antérieurs Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Imagerie par résonance magnétique

67 Rôle IDE +++ Information du patient Informer le patients des modalités de lexamen Vérifier sil y a une notion de claustrophobie Vérifier labsence de CI Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Imagerie par résonance magnétique

68 Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Imagerie par résonance magnétique

69 Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Imagerie par résonance magnétique Cortico-surrénalome gauche Phéochromocytome kystique de la surrénale gauche

70 Les différents examens dimagerie pratiqués en milieu endocrinologique Imagerie par résonance magnétique Kyste de la poche de Rathke

71 CONCLUSION MERCI


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