LES DIFFÉRENTS EXAMENS D’IMAGERIE PRATIQUÉS EN ENDOCRINOLOGIE

LES DIFFÉRENTS EXAMENS D’IMAGERIE PRATIQUÉS EN ENDOCRINOLOGIE
Dr ZRIG Ahmed Service de radiologie et d’Imagerie médicale

INTRODUCTION Le diagnostic de dysfonction endocrinienne repose sur la biologie: Dosages hormonaux spécifiques. Dosage de métabolites de secrétions endocrines Dosage de paramètres de l’homéostasie du milieu intérieur

INTRODUCTION L’imagerie n’est pas un examen de diagnostic positif
L’imagerie permet de : Rechercher une lésion responsable d’hypersécrétion hormonale Bien localiser une lésion causale Rechercher des localisations multiples Faire un bilan d’extension des lésions tumorales malignes ou bénignes Guider un geste de prélèvement cytologique ou histologique Faire le bilan de retentissement viscéral, ostéo-articulaire et du système musculo-ligamentaire des différentes pathologies endocriniennes

Examen d’orientation étiologique
Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Radiographies standards Examen d’orientation étiologique Abdomen sans préparation (ASP): Recherche de calcifications de pancréatite chronique Recherche de calcifications surrénaliennes ou de refoulement des organes de voisinage par une tumeur surrénalienne Radiographie du thorax : Déviation trachéale par un goitre endothoracique ou plongeant

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique
Radiographies standards Phéochromocytome droit découvert sur une urographie intra- veineuse. Lésion surrénalienne droite rehaussée au temps néphrographique

Examens de retentissement des troubles endocriniens
Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Radiographies standards Examens de retentissement des troubles endocriniens Radiographie du thorax : Une cardiomégalie en rapport avec une cardiothyréose Un épanchement péricardique en cas de myxœdème Une cardiopathie dilatée souvent d’origine ischémique chez un diabétique Un foyer infectieux, source de déséquilibre d’un diabète déjà connu Radiographie de différents segments squelettiques: Anomalies focales ou diffuses de la structure osseuse en cas de dysthyroïdie ou de d’hyperparathyroïdie Lésions du système musculo-ligamentaire

Radiographies standards Rôle IDE Prendre le RDV S’assurer de la date et de l’heure de l’examen En informer le patient Vérification du dossier avant le départ du patient

Examens échographiques
Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques Échographie thyroïdienne Examen clé et de 1ère intention dans l’exploration de toute pathologie thyroïdienne Permet de préciser la morphologie de la glande, ses mensurations dans les trois plans et son échogénicité Précise le nombre et la situation des nodules, de leur échogénicité, de leurs limites et du parenchyme avoisinant Guider la ponction d’un nodule Surveiller l’évolution Rechercher des adénopathies cervicales

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques

La cytoponction Thyroïdienne écho-guidée
Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques La cytoponction Thyroïdienne écho-guidée Principe Prélèvement d ’un matériel cellulaire pour analyse cytologique à la recherche de cellules tumorales malignes C’est un acte médical

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques La cytoponction Thyroïdienne écho-guidée Indication C’est un élément majeur du diagnostic Elle est indiquée devant: Tout nodule unique palpable ou > 8mm à l ’écho Un goitre ne comportant que deux nodules maximum Au-delà de 25 ou 30 mm, la cytoponction est moins indiquée et l'indication chirurgicale est d'emblée souhaitable

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques La cytoponction Thyroïdienne écho-guidée Protocole clinique Préparation : aucune Explication au patient de l'innocuité du geste Bilan de coagulation non indispensable Pas de ponction si un traitement anticoagulant est en cours

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques La cytoponction Thyroïdienne écho-guidée Protocole technique matériel Décubitus dorsal, cou en hyper extension Aiguilles de 27G Asepsie cutanée Habillage de la sonde par sac stérile Contact cutané avec vaseline ou gel stérile

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques La cytoponction Thyroïdienne écho-guidée Protocole technique matériel Repérage du ou des nodules à ponctionner Ponction sous contrôle échographique Repérage de l’aiguille dans la lésion Utilisation d'un CAMECO pour l'aspiration L'opérateur ponctionne au moins trois fois, avec des aiguilles différentes (aiguilles G27 ou G25 ou G21), si possible dans des zones différentes du même nodule Ponction d'éventuelles adénopathies satellites selon la même technique

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques La cytoponction Thyroïdienne écho-guidée CONDITIONNEMENT Matériel ramené étalé sur lames Lames fixées ou laissées séchées non fixées selon la technique du cytologiste Lames non fixées pour les ponctions d'adénopathies Rangement dans des porte-lames Envoi au cytologiste avec les renseignements cliniques et un schéma détaillant les nodules ponctionnés On adresse au laboratoire au moins 9 lames et un flacon dans lequel seront livrés le matériel de rinçage et les aiguilles

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques La cytoponction Thyroïdienne écho-guidée Rôle IDE Avant la cytoponction S’assurer que le patient n’ait pas eu récemment des épisodes de fièvre S’assurer qu’il ne prend de traitement anticoagulant Signaler si prise d’AINS ou d’AAP Expliquer le déroulement de l’examen Rassurer (geste simple)

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques La cytoponction Thyroïdienne écho-guidée Rôle IDE +++ Après la cytoponction Faire respecter le repos pendant 20 à 30 minutes Compression locale modérée pendant 10 à 15 minutes ( car de saignement local) Prévenir le patient qu’une douleur modérée est possible Surveiller : +++ Si tuméfaction et douleur importante ( hématome ) Avertir le médecin

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques La cytoponction Thyroïdienne écho-guidée Contrôle échographique de la position de l'aiguille, dont la pointe apparaît comme une zone hyperéchogène punctiforme

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques Échographie des surrénales Examen de 1ère intention dans l’exploration des surrénales mais reste de faible sensibilité ( examen de dépistage) En cas de négativité de l’échographie avec suspicion clinique et biologique de pathologie surrénalienne, il faut passer aux examens d’imagerie en coupes Pas de préparation particulière

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques Échographie des Parathyroïdes Indication : hyperparathyroïdie primaire ou secondaire (recherche d’adénome ou d’hyperplasie) L’examen peut être complété secondairement par une TDM, une IRM et / ou une scintigraphie

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques Adénome parathyroïdien droit Nodule hypo échogène bien limité adjacent au pôle inférieur de la thyroïde

Examens de retentissement des troubles endocrines
Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques Examens de retentissement des troubles endocrines Echocardiographie Evaluation de la fonction myocardique… Recherche d’épanchement péricardique (myxœdème) Echographie rénale Evaluation de l’état des reins chez un diabétique Recherche d’un éventuel retentissement d’une vessie neurologique sur le haut appareil urinaire Echographie-Doppler des artères rénales Echographie-Doppler des vaisseaux du cou

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques Rôle IDE +++ S’assurer de la prise du RDV Informer le patient de la date et de l’heure de l’examen Vérifier le dossier avant le départ du patient Pas de préparation particulière, notamment pas de jeûne Clamper la sonde vésicale 1 heure avant l’examen +++ ( si échographie rénale ou vésico-prostatique)

Examen Tomodensitométrique
Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Principe : Réalisation de coupes fines axiales en mode hélicoïdal avec reconstructions multiplanaires (sagittales, coronales et obliques) Concerne les glandes thyroïde, parathyroïdes et surrénales ainsi que le thorax (recherche de goitre endothoracique, de lésion secondaires ou de parathyroïdes ectopiques) et parfois l’abdomen (bilan d’extension de lésion tumorale maligne) Injection IV de produit de contraste iodé (non systématique)

Problèmes posés par les produits de contraste iodés
Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Problèmes posés par les produits de contraste iodés ALLERGIE AUX PDC IODES Il faut tordre le cou de l’étiquette :« Allergie à l’iode » IL EST INUTILE de poser la question sur: des réactions lors de l’application de Bétadine (éviction) une allergie alimentaire aux poissons, aux crustacés, aux fraises (protéines) : aucune précaution possible il est par contre TRÈS IMPORTANT de poser la question sur des manifestations anaphylactoïdes lors de l’injection d’un PDC (structure moléculaire du PDC) : ne plus utiliser le produit en cause alors que d’autres pourront être injectés

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Problèmes posés par les produits de contraste iodés ALLERGIE AUX PDC IODES Il n’y a aucune allergie croisée avec d’autres PDCI ou autres substances notamment les antibiotiques ( pénicilline) ou aspirine … La prémédication anti-histaminique peut prévenir la survenue des signes cliniques

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Problèmes posés par les produits de contraste iodés INSUFFISANCE RENALE La néphrotoxicité des PDC est rare en l’absence de facteurs de risques 20% des patients à risque peuvent présenter une IR dans les jours suivants l’injection: élévation de plus de 42µmoles/l et ou plus de 25% du taux de base de la créatininémie Diminution de la clairance de la créatinine dans les 72h post-IV

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Problèmes posés par les produits de contraste iodés INSUFFISANCE RENALE Facteurs de risques Insuffisance rénale pré-existante Diabète avec IR Myélome Prise de médicaments néphrotoxiques ou modifiant la fonction rénale: diurétiques, AINS, Coxib… Métformine : Glucophage, Stagid,Glucinan

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Problèmes posés par les produits de contraste iodés INSUFFISANCE RENALE Facteurs de risques Hypoperfusion rénale : déshydratation, I. cardiaque, cirrhose Injection de PDCI dans les 3 jours précédents d’autant que personne âgé (artériographie, TDM, coronarographie) Age >65 ans

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Problèmes posés par les produits de contraste iodés INSUFFISANCE RENALE Précautions Interrogatoire +++ Dosage de créatininémie Arrêt des médicaments néphrotoxiques Si possible hydratation à composante salée et bicarbonatée Bénéfice du mucomyst controversé : action protectrice sur le tubule rénal s’il est administré préventivement avant l’injection 3 comprimés : 2 fois/j matin et soir la veille et le jour de l’examen

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Problèmes posés par les produits de contraste iodés PDCI et DIABETE Patients sous INSULINE: le traitement ne doit pas être arrêté le jeûne doit être évité (si necessaire: adaptation avec le clinicien) Patients traités par AD oraux autres que la Metformine : conservation posologie

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Problèmes posés par les produits de contraste iodés PDCI et DIABETE Patients traités par les dérivés de la Metformine Le principe actif n’est pas métabolisé et éliminé par voie rénale Glucinan, Glucoless, Glucophage et glucophage retard, Metfirex, Metformine, Biogaran, Stagid ARRET du traitement : LE JOUR DE L’EXAMEN et 48 HEURES APRES , QU’ELLE QUE SOIT LA FONCTION RENALE

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Problèmes posés par les produits de contraste iodés PDI et THYROIDE Pas de contre-indication dans les hyperthyroïdies connues et bien contrôlées Chez le sujet âgé : attention au nodule pré-toxique infra-clinique En cas de goitre ou ATCDS de dysthyroïdie: risque de poussée d’hyper ou d’induction d’une hypothyroïdie

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Problèmes posés par les produits de contraste iodés PDCI ET SCINTIGRAPHIE problème d’interprétation Nécessité d’attendre 3 semaines après IV

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Problèmes posés par les produits de contraste iodés PDC ET GROSSESSE DOUBLE PROBLÈME : irradiation … injection de PCI : possible mais après 12SA Mais dans tous les cas, indication à discuter Parfois indispensable : angioscanner thoracique (si suspicion d’EP) Mieux que scintigraphie

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Problèmes posés par les produits de contraste iodés EXTRAVASATION DU PDC I Facteurs de risque liés : - au patient : âge, troubles trophiques(diabète/onco..) - au site de l’injection: dos de la main , poignet , dos du pied - à l’ancienneté d’une voie d’abord(>24h) - à l’utilisation d’une aiguille plutôt que d’un KT - à l’utilisation d’un injecteur automatique

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Rôle IDE +++ Patient à jeun : !!! Pas de jeune prolongé ( 2 à 3 heures au maximum) Pas d’arrêt des médicament dont la prise doit être à heure fixe Respecter le protocole du service concernant la préparation du patient Informer le patients des modalités de l’examen

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Rôle IDE +++ Vérifier l’absence d’allergie aux PDC iodés S’assurer de la fonction rénale ( créatininémie récente) Vérifier la voie d’abord veineuse périphérique Surveiller le patient après l’examen : TA, Pouls, comportement, signes d’allergie et diurèse

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Myélolipome de la surrénale droite Cortico-surrénalome Maladie de Cushing Hématome de la surrénale

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique

Examen Isotopiques Scintigraphie thyroïdienne Principe
Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques Scintigraphie thyroïdienne Principe C’est un examen qui permet d’apprécier le fonctionnement de la glande thyroïde Il consiste en une administration IV d’un traceur radio-actif (I131 ou I123 ou Technétium 99). Ce dernier se fixe électivement au niveau de la thyroïde La densité de la fixation détermine l’anomalie Un nodule est dit: chaud en cas d'hyperfixation froid en cas d'hypofixation

Examen Isotopiques Scintigraphie thyroïdienne
Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques Scintigraphie thyroïdienne

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques Scintigraphie thyroïdienne Préparation spécifique Ne pas manger de fruits de mer Arrêt de certains médicaments, dans la limite du possible (anti-thyroïdien, hormones thyroïdiennes, cordarone, sels de lithium) Précaution particulière Un allaitement, une grossesse ou un retard de règles sont signaler au personnel, avant l'injection

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques Scintigraphie thyroïdienne Comment se déroule une scintigraphie thyroïdienne? Injecter dans une veine du bras une petite dose de produit radioactif iode iode 123 Attendre que le produit se fixe sur la thyroïde ( le délai entre l'administration du traceur et la réalisation des images est variable suivant le traceur utilisé : 15 à 20 minutes pour le 99mTc 2 à 4 heures pour l'iode 123 et 24 heures pour l'iode 131) Position allongée La réalisation des images peut durer de dix à trente minutes

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques Scintigraphie thyroïdienne

Examen Isotopiques Scintigraphie parathyroïdienne
Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques Scintigraphie parathyroïdienne

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques Scintigraphie parathyroïdienne La scintigraphie parathyroïdienne au MIBI marqué au Technétium 99m met en évidence une zone fixant nettement le MIBI sur l'image réalisée 20 min après l'injection du traceur avec un net retard de clairance à la 2ème heure L'examen cherche également une lésion parathyroïdienne au niveau du médiastin.

Examen Isotopiques Scintigraphie parathyroïdienne Les indications :
Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques Scintigraphie parathyroïdienne Les indications : Suspicion d'hyperparathyroïdie Bilan d'hypercalcémie Recherche d'adénome parathyroïdien

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques Scintigraphie parathyroïdienne La seule contre-indication est la grossesse L'allaitement sera interrompu quelques heures après l'injection du traceur radioactif Il est recommandé de ne pas effectuer un scanner ou un examen radiologique avec une injection de contraste iodé dans les 2 mois précédents la scintigraphie

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques Scintigraphie parathyroïdienne

Scintigraphie parathyroïdienne
Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Scintigraphie parathyroïdienne

Examen Isotopiques Scintigraphie médullo-surrénalienne au MIBG - I 131
Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques Scintigraphie médullo-surrénalienne au MIBG - I 131 Indications: Recherche de phéochromocytomes ou de paragangliomes Bilan des neuroblastomes Préparation des patients : Arrêter au moins 48 h avant, les médicaments qui peuvent interférer avec la fixation du radiotraceur (alpha et bétabloqueurs, inhibiteurs calciques) Un traitement par Lugol (10 gouttes 3 fois par jour) doit être prescrit en commençant 2 j avant l'injection et en continuant 5 j après l'injection pour saturer la glande thyroïde

Examen Isotopiques Scintigraphie médullo-surrénalienne au MIBG - I 131
Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques Scintigraphie médullo-surrénalienne au MIBG - I 131 Réalisation de l’examen Méta-iodobenzylguanidine (MIBG), marquée à l'Iode 131( IV L) Acquisition Réalisée 24 et 48 h (phéochromocytome) 48 h et 72 h (neuroblastome) après l'injection Patient en décubitus dorsal Balayage corps entier Environ 8 clichés, durée 10 mn par image Environ 1 h pour chaque séquence d'acquisition (24ème, 48ème et éventuellement 72ème h)

Examen Isotopiques Rôle IDE en cas d’examen isotopique +++ Sur le plan administratif Vérifier l’enregistrement Vérification de la confirmation de l’examen à la médecine nucléaire Vérifier que la fiche de renseignement est complète

Examen Isotopiques Rôle IDE en cas d’examen isotopique +++ Préparation du patient (en cas de scintigraphie thyroïdienne) Vérification auprès du patient l’absence de saturation iodée Traitement : cordarone, sels de lithium PDC iodés utilisés récemment Utilisation de désinfectant type alcool iodé ou bétadine Produit de beauté ou dentifrice (fluor et lithium) Produits alimentaire riche en iode les jours précédents l’examen ( crustacées et mollusques)

Examen Isotopiques Rôle IDE en cas d’examen isotopique +++ Préparation du patient (en cas de scintigraphie à la MIBG) Vérification de: L’arrêt, au moins 48 h avant, des alpha et bétabloquants et des inhibiteurs calciques La prise du Lugol (10 gouttes 3 fois par jour) pendant 7 jours S’assurer du recueil complet des urines, du bon étiquetage des flacons, des conditions de prélèvement et des traitements en cours

Examen Isotopiques Examen simple et indolore
Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques Rôle IDE en cas d’examen isotopique +++ Information du patient Examen simple et indolore Rassurer par rapport à l’inquiétude vis à vis l’irradiation Chez la femme, demander toujours la DDR Résultat

Imagerie par résonance magnétique
Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Imagerie par résonance magnétique C’est une technique d’imagerie en coupe, basée sur la résonance magnétique nucléaire en particulier le proton d’hydrogène Technique non invasive Sans risque si on respecte les quelques CI Les PDC paramagnétiques présentent beaucoup moins de risques que les PDC iodés: Accidents allergiques exceptionnels Pas de néphrotoxicité

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Imagerie par résonance magnétique Indications: Diagnostic et bilan d’extension des adénomes hypophysaires Caractérisation tissulaires des lésions surrénaliennes Bilan d’extension des lésions tumorales malignes ( Surrénales +/- thyroïde)

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Imagerie par résonance magnétique Contre-indications: Pace-maker Clips vasculaires intra crâniens Corps étrangers métalliques intra-oculaires

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Imagerie par résonance magnétique Rôle IDE +++ Sur le plan administratif Vérification de la confirmation de l’examen au service de radiologie S’assurer de la date et de l’heure de l’examen et en informer le patient Vérifier que la fiche de renseignement est complète Vérification du dossier avant le départ du patient Le patient doit descendre avec tout son dossier médical, en particulier les examens d’imagerie antérieurs

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Imagerie par résonance magnétique Rôle IDE +++ Information du patient Informer le patients des modalités de l’examen Vérifier s’il y a une notion de claustrophobie Vérifier l’absence de CI

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Imagerie par résonance magnétique

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Imagerie par résonance magnétique Cortico-surrénalome gauche Phéochromocytome kystique de la surrénale gauche

Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Imagerie par résonance magnétique Kyste de la poche de Rathke

CONCLUSION MERCI

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