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Le syndrome confusionnel du sujet âgé B. Durand-Gasselin Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph.

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1 Le syndrome confusionnel du sujet âgé B. Durand-Gasselin Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph

2 Sujet âgé Age chronologique > 80 ans Espérance de vie # 10 ans Polypathologie (5 diagnostics/patient en moyenne en court séjour gériatrique) Polyhandicaps

3 Vieillissement cérébral Modifications biologiques –Processus inflammatoires, radicaux libres, modifications hormonales Modifications anatomiques : –Diminution progressive du nombre de neurones, diminution de lacétylcholine et de la dopamine ; –Diminution du poids du cerveau, atrophie cortio-sous- corticale. Modifications fonctionnelles : –Diminution de lattention, de la résistance aux interférences, aux doubles tâches –Diminution de laptitude à leffort : mémoire, adaptation, gestion du stress

4 Epidémiologie de la confusion % des motifs dadmission en court séjour gériatrique Prévalence – % en milieu gériatrique –Jusquà 85% en post-opératoire Mortalité hospitalière : % Morbidité hospitalière : –Prolongation du séjour (x2) –Augmentation du taux dinstitutionnalisation

5 Définition de la confusion Altération globale des facultés psychiques Faillite réversible et temporaire du fonctionnement cérébral Trouble aigu de lattention et de la cognition Pas de définition standardisée jusquau DSM III (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders – 1980) Delirium en anglais

6 Critères du DSM-IV D iagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed Text Revision (DSM-IV-TR). American Psychiatric Association 2000 A. Perturbation de la conscience avec diminution de la capacité à mobiliser, focaliser, soutenir ou déplacer l'attention B. Modification du fonctionnement cognitif (telle qu'un déficit de la mémoire, une désorientation, une perturbation du langage) ou bien survenue d'une perturbation des perceptions qui n'est pas mieux expliquée par une démence préexistante, stabilisée ou en évolution

7 Critères du DSM-IV C. La perturbation s'installe en un temps court (habituellement quelques heures ou quelques jours) et tend à avoir une évolution fluctuante tout au long de la journée D. Mise en évidence, d'après l'histoire de la maladie, l'examen physique, ou les examens complémentaires, que la perturbation est due aux conséquences physiologiques directes d'une affection médicale générale

8 Critères pratiques Chronologiques +++ –Début brutal –Évolution fluctuante –Durée : quelques jours –Fin brutale Sémiologiques –Anxiété, perplexité anxieuse, agitation –Trouble de lattention et de la vigilance –Hallucinations, onirisme –Pensée incohérente –Inversion du rythme nycthéméral Étiologiques –Cause organique ou médicament

9 Démence Installation progressive Troubles cognitifs –Amnésie antérograde –Désoriention temporo-spatiale –Syndrome aphaso – apraxo – agnosique Repercussion sur le quotidien Evolution mortelle en 10 ans

10 Confusion ou démence ? Critères chronologiques +++ ConfusionDémence DébutBrutalInsidieux DuréeQuelques jours> 6 mois EvolutionFluctuanteContinue FinDélimitée

11 Confusion ou démence ? Critères chronologiques +++ ConfusionDémence

12 Confusion ou démence ? Critères sémiologiques ConfusionDémence VigilanceAltéréeInchangée AttentionAltéréeInchangée AgitationFréquenteRare AnxiétéFréquenteRare PenséeIncohérentePauvre HallucinationsFréquentesRares

13 Confusion ou démence ? Critères sémiologiques ConfusionDémence

14 Confusion ou démence ? Critères étiologiques ConfusionDémence EtiologieMaladie somatique Maladie dAlzheimer D Vasculaire MédicamentsD Mixte D à Corps de Lewy D Fronto-temporale

15 Confusion ou démence ? En pratique souvent associés Dans 2/3 des cas la confusion se surajoute à la démence : –La démence est un facteur de risque majeur de confusion… comme linsuffisance cardiaque est un facteur de risque dœdème aigu du poumon (OAP) –25% des syndromes confusionnels sont révélateurs de démence … comme lOAP est révélateur dinsuffisance cardiaque Un épisode confusionnel est un facteur de risque de développement ultérieur dune démence Dans le doute : conclure à un syndrome confusionnel

16 Autres diagnostic différentiels Dépression Anxiété État maniaque Surdité Aphasie de Wernicke Ictus amnésique Etat délirant

17 Étiologies médicamenteuses Psychotropes : anxiolytiques (introduction ou sevrage), antidépresseurs tricycliques, anticonvulsivants, neuroleptiques Anticholinergiques : antihistaminiques, atropiniques, antiparkinsonniens Cardiotropes : ß-bloquants, diurétiques, antihypertenseurs centraux, disopyramide, Antalgiques palier II (dextropropoxyphène, codéïne, tramadol) et morphiniques Anti-inflammatoires non stéroidiens, corticoïdes Mélanges +++

18 Étiologies organiques Post-chirurgie : anesthésie, immobilisation Traumatismes : fractures, contusion cérébrales, douleurs Douleurs : de toute origine, fécalome, rétention aiguë durines Infectieuses extra-cérébrales : fièvres, septicémies, pneumopathie, infection urinaire, sigmoïdite, érysipèle Métaboliques : hypo- et hyperglycémie, hypo- et hypernatrémie, hypercalcémie, déshydratation, insuffisance rénale, encéphalopathie hépatique, anémie, intoxication et sevrage alcoolique (delirium tremens et carence en vitamine B1), monoxyde de carbone Cérébrales : accidents vasculaires cérébraux, tumeurs, hématomes intracrâniens et hémorragie méningée, épilepsie et état post-critique, méningite, méningo-encéphalite, hypertension intracrânienne Cardiaques : infarctus, insuffisance cardiaque décompensée, troubles du rythme et de la conduction, embolie pulmonaire Pulmonaires : anoxie, insuffisance respiratoire aiguë CAUSES INTRIQUEES +++

19 Interrogatoire Préciser la chronologie dinstallation Définir létat cognitif antérieur Chercher une cause médicamenteuse –Ordonnances –Introduction récente dun nouveau produit ? –Arrêt brutal dune benzodiazépine ? Dune intoxication alcoolique ? Chercher un traumatisme physique Chercher un choc psychologique

20 Examen clinique Après sédation si besoin température, pression artérielle, pouls Cuir chevelu, ecchymoses Signes dimprégnation alcoolique Examen neurologique avec recherche dun signe de localisation y compris examen du champ visuel, recherche dune ataxie cérébelleuse, dun trouble du langage Examen extra-neurologique : recherche dun globe, dun fécalome, dune douleur

21 Examens paraclinique Hémoglobine, leucocytes, natrémie, glycémie, calcémie, créatinine, ASAT- ALAT, bilirubine, CPK, LDH, troponine Gaz du sang, radio de thorax, ECG Alcoolémie, carboxyhémoglobine, dosage médicaments Scanner cérébral sans injection +/- ponction lombaire (PL), électroencéphalogramme (EEG)

22 Traitement De la cause +++ Sinstaller, calmer, rassurer –Lieu calme, isolé –Prendre du temps –Se nommer, nommer le patient, donner des repères –Ecouter –Rassurer, expliquer Si insuffisant ou agitation incontrôlable –Méprobamate 250 à 800 mg –Exceptionnellement, neuroleptique

23 Traitement préventif +++ Facteurs de risque modifiables Repérer la démence –Âge, endroit, faits récents –Présentation, hygiène corporelle Limiter la longueur de lordonnance Surveiller létat dhydratation –Pesée +++ –Incitation aux boissons –Perfusion sous-cutanée

24 Traitement préventif +++ Bien communiquer Seul à seul Vérifier laudition –Audioprothèses en place, en état de marche –Sinstaller –Phases simples et courtes Vérifier la vue –Demander les verres correcteurs –Sinstaller face à la lumière –Se présenter Expliquer les soins, lhospitalisation Aider à sorienter Messages répétés, positifs et rassurants

25 Traitement préventif +++ Respecter le rythme jour/nuit Mobiliser –Lever précoce –Fauteuil –Suppression de la contention Former les infirmières…et les médecins –Relativiser les comportements dérangeants (déambulation, refus toilette, repas, médicaments) –Éviter lescalade symétrique, ne pas répondre aux provocations

26 Situations pratiques Que faire en cas de : –Agitation –Délire –Envie de contention

27 Que faire en cas dagitation ? Sinstaller Prendre du temps Sinstaller au calme, au même niveau visuel Gestes doux et prévenants Éclairage direct Audioprothèses en place, ton de voix calme, apaisant Établir un contact physique Situation à deux

28 Que faire en cas dagitation ? Bien communiquer Se nommer et nommer la personne par son nom Donner des repères –Dans le temps et dans lespace –Famille, métier, médecin traitant Utiliser les mots du patient Utiliser des phrases simples et courtes, une seule directive à la fois Proposer des réponses en oui/non, laisser le temps de la réponse

29 Que faire en cas dagitation ? Essayer de comprendre –Que sest-il passé de nouveau ? Que veut-il dire ? –Rechercher une cause Endogène : Douleur ? Faim ? Tristesse ? Anxiété ? WC ? Exogène : Conflit familial ? Deuil ? Relativiser les comportements dérangeants (déambulation, refus toilette, repas, médicaments) Éviter lescalade symétrique, ne pas répondre aux provocations

30 Que faire en cas dagitation ? Faire diversion –Proposer une occupation –Proposer une collation –Se faire accompagner Proposer une solution alternative, passer la main à un collègue Appeler le médecin

31 Que faire face à un sujet âgé délirant ? Ecouter le délire Montrer que on a bien entendu : –Reformuler –Poser des questions Donner son avis –Sur le caractère irréel du thème délirant –Redonner au patient des points de repère –Amener le patient à critiquer lui-même le délire

32 Que faire pour éviter la contention ? Prévention : y réfléchir avant Être convaincu que la contention est un acte violent : –Non conforme aux recommandations de la Haute Autorité de Santé (2000) –Aggrave le risque de chute –La chute est un risque acceptable au cours du vieillissement (discussion éthique) Faire preuve dempathie : –Comprendre le patient –Comprendre lincompréhension du patient

33 Que faire pour éviter la contention ? Solutions alternatives Avoir un objectif de soins cohérent (fin de vie = contention ?) Aller faire un tour avec le patient ; kiné ; famille Lit « Alzheimer », matelas au sol, fauteuil coquille Sensibiliser le médecin au risque darrachage : –Perf IV voie SC, tt discontinus –Sonde U sondages AR ou discontinu nocturne –O2 arrêt ou arrêt de la surveillance de la saturométrie Occuper : magazine, collation, pliage du linge, enveloppes à tamponner, accompagnement Informer la famille : ici on ne fait pas ça… Imaginez- vous attachée à la fin de votre vie …

34 Conclusion La confusion est un dysfonctionnement cérébral aigu et transitoire En gériatrie la confusion se surajoute parfois à la démence Les médicaments sont souvent en cause Le traitement est –préventif +++ (communication, explications) –Recherche et suppression de la cause


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