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Maladie dAlzheimer syndromes apparentés Dr B. Durand-Gasselin IFSI - 06/2008.

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1 Maladie dAlzheimer syndromes apparentés Dr B. Durand-Gasselin IFSI - 06/2008

2 Marguerite Née en 1920 Mariée puis veuve (1939). Pas denfants (fausse couche à la libération, hystérectomie) Laborantine Retraite 1980 Une nièce médecin

3 Incidence de la maladie dAlzheimer Marguerite sinquiète parfois de la maladie dAlzheimer. Sa nièce la rassure : cest assez rare, finalement : lannée dernière, elle na diagnostiqué quun seul cas dans sa clientèle nouveaux cas par an 50% de patients diagnostiqués Un nouveau cas/an/médecin de famille

4 Prévalence Pourtant Marguerite sait bien quon en parle de plus en plus, et que cette maladie concerne surtout les personnes âgées. Sa nièce essaye dêtre rassurante : elle na que 3 cas dans sa clientèle malades dAlzheimer et apparentés en France 25 à 30% après 80 ans, 50% en hospitalisation, 80% en institution 3 cas par médecin de famille

5 Prévalence en fonction de lâge

6 Augmentation à venir de la prévalence

7 Physiopathologie Discussion de salon : « elle est due à quoi, cette maladie ? » Modifications cellulaires liées à laccumulation dune protéine anormale (la protéine tau) : –Plaques séniles –Dégénérescence neuro- fibrillaire Résultante : diminution de la performance des cellules Diminution de la circulation des informations

8

9 Facteurs de risque et facteurs protecteurs Son médecin lui avait dit quil était peu probable quelle ait cette maladie : –elle a toujours été très active, fait encore du bénévolat –Dans sa famille, personne na eu cette maladie –Elle ne néglige pas un petit Bordeaux de temps à autre Facteurs de risque : –Famille (20% des cas). –Plainte mnésique –Dépression Facteurs protecteurs : –Vie relationnelle riche –Un verre de vin rouge à chaque repas

10 Découverte de la maladie et le risque de banalisation Marguerite continue à être inquiète : –Quand elle bavarde avec ses voisines, elle ne retrouve pas certains noms propres –Elle est obligée de faire des listes pour aller à Monoprix –Elle na pas retrouvé son salon de coiffure habituel gare de Nord –Les euros, on ne peut vraiment pas sy faire Pour sa nièce médecin, « cest normal, à ton âge ! » Ne pas confondre maladie et grand âge sous prétexte que la maladie devient plus fréquente dans le grand âge. Exemple : cataracte – surdité – anémies…mémoire La « sénilité » nexiste pas en médecine NB : âge moyen de diagnostic = 78 ans

11 Découverte de la maladie Les intrumental activities of daily living (IADL) Marguerite continue à être inquiète : –Quand elle bavarde avec ses voisines, elle ne retrouve pas certains noms propres –Elle est obligée de faire des listes pour aller à Monoprix –Elle na pas retrouvé son salon de coiffure habituel gare du Nord –Les euros, on ne peut vraiment pas sy faire Pour sa nièce médecin, « cest normal, à ton âge ! » Début insidieux –Plainte mnésique, manque du mot –Recours de plus en plus fréquent à des listes, des post-it, un agenda –Difficultés à faire ses impôts, à utiliser les transports, à utiliser le téléphone, à prendre seule tous ses médicaments

12 Consultation mémoire Appel de Marguerite au secrétariat de gériatrie : un RDV pour la mémoire tout de suite ! Appel à sa nièce médecin : il ny a rien durgent, objectivement, ca fait peut-être déjà plusieurs mois que ça dure Environ 350 centres en France 2 niveaux : consultations de proximité, centre de ressource et de recherche Cahier des charges (activité, personnel, compétences), label Délais RDV : 4 mois

13 Consultation mémoire Consultation standardisée : –Interrogatoire –Recherche dune dépression –Examen clinique rapide –Tests de débrouillage Hôpital de jour pour complément si besoin Consultation dannonce du diagnostic Plan de soin

14 Diagnostic Interrogatoire Maguerite dit navoir jamais été malade Ses parents sont morts jeunes mais nont jamais eu de trouble de la mémoire Elle constate en effet que : –La mémoire de son enfance, de son métier…est intacte, –Mais a encore perdu ses lunettes pour le troisième fois –Elle a arrêté de conduire suite à deux petits accidents elle ne sait plus très bien quand Antécédents –Facteurs de risque cardio- vasculaires et accidents vasculaires cérébraux –Dépression –Traumatisme crânien –Famille Début insidieux –Mémoire immédiate –Comportement anormal ou changement de caractère –Manque du mot Retentissement sur le quotidien

15 Diagnostic Observation +++ En réalité, cest la troisème fois que Marguerite prend le RDV de consultation, mais la première fois quelle se présente au bon endroit, à la bonne heure… accompagnée de sa nièce Elle porte une chemise, une jupe écossaise, un tablier à pois en en Tergal, et des bottes (on est en juillet) Son discours est finalement assez peu précis, peu informatif. Elle ne termine pas complètement ses phrases, et a dit trois fois « machin » en cinq minutes… RDV Accompagnant Habillage, maquillage Langage

16 Diagnostic Examen clinique Lexamen somatique rapide est sans particularité : 63 kg, PA 135/85, pouls 76, réflexes symétriques, pas de trouble de la marche, de la vue, de laudition. Marguerite pense quand même que, « de toutes façon, à son âge, elle ne sert plus à grand- chose… » Eliminer –Signe de localisation neurologique –Altération de la vue et de laudition –Dépression (Mini-GDS)

17 Mini GDS (Geriatric Depression Scale) 1.Vous sentez-vous souvent découragé et triste ? 2.Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ? 3.Etes-vous heureux la plupart du temps ? 4.Avez-vous l'impression que votre situation est désespérée ?

18 Diagnostic Examen clinique Lexamen somatique rapide est sans particularité : 63 kg, PA 135/85, pouls 76, réflexes symétriques, pas de trouble de la marche, de la vue, de laudition. Marguerite pense quand même que, « de toutes façon, à son âge, elle ne sert plus à grand- chose… » Eliminer –Signe de localisation neurologique –Altération de la vue et de laudition –Dépression (Mini-GDS) Tests de débrouillage –Mini-mental status –Horloge –Dubois –Fluence verbale

19 Mini Mental Status Orientation temporelle Quelle est la date complète d'aujourd'hui ? En cas de réponse incomplète, poser les questions suivantes : 1.En quelle année sommes-nous? 2.En quelle saison sommes-nous? 3.Quel mois sommes-nous? 4.Quelle est la date d'aujourd'hui? 5.Quel jour de la semaine sommes-nous?

20 Mini Mental Status Orientation spatiale Je vais vous poser maintenant quelques questions sur l'endroit où nous sommes 1.Où sommes-nous (nom de l'hôpital, de la clinique, du cabinet...)? 2.Dans quelle localité sommes-nous? 3.Dans quel département se trouve cette localité? 4.Dans quelle province (ou région) est situé ce département? 5.A quel étage (de l'hôpital, de la clinique...) sommes- nous ici?

21 Mini Mental Status Mémoire immédiate et concentration Répétez après moi les trois mots suivants et essayez de bien vous en souvenir car je vous les redemanderai tout à lheure : -citron, -clé, -ballon Comptez à partir de 100 en retirant 7 à chaque fois

22 Mini Mental Status Mémoire différée Quels étaient les 3 mots que je vous ai demandé de répéter tout à lheure ? -citron, -clé, -ballon

23 Mini Mental Status Dénomination et phasie Comment sappelle cet objet ? Et celui-ci ? Répétez après moi : «pas de si, de mais, ni de et » Ecrivez une phrase, une phrase qui vous passe par la tête, mais une phrase entière Image non réduite Image non réduite

24 Mini Mental Status Praxies Ecoutez moi bien et faites ce que je vous dis : -Prenez la feuille avec la main gauche, -Pliez-la en deux, -Puis jetez-la par terre, Faites ce qui est écrit : FERMEZ LES YEUX

25 Mini Mental Status Praxies Recopiez le dessin ci-dessous :

26 Mini Mental Status Interprétation Quantitative : –Dépendant du niveau socio-culturel –30-26 : normal –25-20 : stade léger –19-10 : stade modéré –< 10 : stade sévère –Perte de 3 points par an en moyenne Qualitative : –M dAlzheimer typique : difficultés dabord aux rappel différé des 3 mots, puis à lorientation temporo-spatiale et au calcul mental –Sinon, ne pas conclure et faire dautres tests

27 Le test de lhorloge " On va dessiner une horloge. Moi, je fais le quadrant, vous, vous mettez les chiffres qui correspondent aux heures " Dessiner un grand rond, faire mettre les heures Puis faire mettre les aiguilles à une heure donnée (par exemple, 8 heures moins 20). En cas dincompréhension, répéter la consigne autant de fois que nécessaire Pas de temps limite Pas de score : test réussi ou échoué

28 Le test de lhorloge : interprétation Test réussi quand : –Toutes les heures –Bien placées –Bonne position des aiguilles –Pas dinversion des aiguilles très faible probabilité de démence Test échoué : –Dans tous les autres cas Ne pas conclure trop vite ; faire dautres tests

29 Le test de lhorloge de Marguerite

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31 Le test des 5 mots de Dubois Principe Permet non seulement de tester la mémoire immédiate, mais aussi de donner des arguments supplémentaires pour une maladie dAlzheimer (absence daide par lindiçage)

32 Le test des 5 mots de Dubois Apprentissage « Je vais vous demander dapprendre 5 mots par cœur » Ecrire :Sauterelle Camion Musée Limonade Passoire

33 Le test des 5 mots de Dubois Apprentissage et indiçage « Montrez-moi le mot qui correspond à …(citer lindice) : insecte/moyen de transport/bâtiment/boisson/ustensile de cuisine » « Relisez une dernière fois ces mots » (<1 minute)

34 Le test des 5 mots de Dubois Rappel immédiat (Retourner la liste) « Quels étaient les 5 mots ? » En cas doubli, donner lindice

35 Rappel immédiat Rappel ImmédiatRappel différé Total SpontanéIndicéSpontanéIndicé Sauterelle1 Camion1 Musée1 Limonade01 Passoire1 Total/10

36 Epreuve interférente Durée 2 à 3 minutes Exemple : Compter de 100 à 80 à lenvers Horloge

37 5 mots de Dubois Rappel différé Rappel ImmédiatRappel différé Total SpontanéIndicéSpontanéIndicé Sauterelle100 Camion101 Musée11 Limonade0100 Passoire11 Total/10

38 5 mots de Dubois Synthèse Rappel ImmédiatRappel différé Total SpontanéIndicéSpontanéIndicé Sauterelle100 Camion101 Musée11 Limonade0100 Passoire11 Total41218/10

39 5 mots de Dubois Intrusion Restitution dun mot qui nétait bas dans la liste, en particulier au moment de lindiçage Très évocateur de maladie dAlzheimer Exemples : –« …boisson ? » « Bière ! » –« …insecte ? » « Je sais pas, fourmi ? »

40 Conclusion de la consultation mémoire Interrogatoire peu informatif Présentation inhabituelle Examen somatique normal MMS 21/30, Horloge échouée, Dubois 8/10 (2 intrusions), fluence verbale limite (16 noms danimaux en 60 secondes)

41 Diagnostic Hôpital de jour diagnostique Premières explications à Marguerite : ses tests de mémoire sont dans les limites de la normale, il faudrait les compléter par dautres tests plus détaillés, en HJ Il faudrait faire aussi un scanner pour vérifier quil est normal Dans le même temps, on va faire un petit chek–up pour sassurer que tout va bien par ailleurs Quand on ne peut conclure à la consultation mémoire initiale Tests psychométriques détaillés (neuropsychologue) Imagerie (IRM sinon scanner) : normale. Élimine une autre cause. Biologie, ECG, radio de thorax : normaux +/- consultation de neurologie +/- consultation de psychiatrie : pour éliminer une dépression Staff multidisciplinaire

42 Imagerie cérébrale : élimine… une hydrocéphalie à pression normale

43 Imagerie cérébrale : élimine… un hématome sous-dural

44 Imagerie cérébrale : élimine… une tumeur cérébrale

45 Accident vasculaire cérébral

46 Diagnostic Maladie dAlzheimer prédominante

47 Diagnostic Maladie dAlzheimer Début insidieux deux à trois ans en moyenne avant le diagnostic Amnésie antérograde, désorientation temporo- spatiale, syndrome aphaso-apraxo-agnosique Retentissement sur le quotidien Examen clinique et imagerie normaux par ailleurs Tests psychométriques évocateurs

48 Diagnostic Autres démences Démence vasculaire –Facteurs de risque cardio-vasculaires : HTA, diabète, tabac, hypercholestérolémie, obésité, famille –Antécédent daccident vasculaire cérébral –Evolution par à-coups –Séquelles vasculaires au scanner –Traitement : Des facteurs de risque : diabète, HTA, (cholestérol ?) Antiagrégants plaquettaires Démence mixte –Entre M dAlzheimer et démence vasculaire

49 Diagnostic Autres démences Maladie à corps de Lewy –Entre maladie de Parkinson et maladie dAlzheimer –Hallucinations, chutes inexpliquées, hypersensibilité aux neuroleptiques –Profil neuropsychologique caractéristique sur les tests –Traitement : anticholinestérasiques Démence fronto-temporale –Troubles du comportement au premier plan –Atrophie cérébrale au scanner –Profil neuropsychologique caractéristique sur les tests –Pas de traitement spécifique

50 Diagnostic Consultation dannonce du diagnostic 3 semaine après, en consultation de synthèse Avec la nièce dans le couloir « Alors docteur, cest pas Alzheimer jespère … ? » Explications Réconfort, réassurance, projet thérapeutique après Un lieu (cabinet de consultation) Du temps (30 à 60 min) Sans puis avec lentourage Par étapes En répondant aux questions En annonçant un plan de soins

51 Traitement Plan de soins On fait rentrer la nièce avec laccord de la patiente, réexplications. Annonce du plan de soin : –Orthophonie –Aide ménagère (si elle le souhaite) pour les grosses courses –Première consultation de suivi dans 3 mois au plus tard Information et soutien de lentourage Aides humaines –Sanitaires –Sociales Aides administratives Aides techniques Hôpital de jour, accueil de jour Médicaments

52 Entourage Aidant principal : –femme (2/3), conjointe, fille, belle-fille –Parfois ayant déjà des problèmes de santé personnels (époux) sinon en en activité professionnelle (enfants) nécessitant des aménagements Fardeau : –En moyenne plus de 6h/j consacrés à la personne malade –Absence de temps libre dans 30% des cas Aidant sous antidépresseur, somnifère ou anxiolytique dans 30% des cas

53 Information de lentourage Maladie chronique (10 ans) –Aggravation lente –Complications –Efficacité limitée des traitements Détail du plan de soin Aides à domicile à majorer progressivement

54 Les complications évolutives de la maladie dAlzheimer Dépression Etat grabataire Dénutrition Troubles de la marche et chutes Agitation Fugues Inversion du rythme J/N Hallucinations Thèmes persécutifs Apathie Diagnostic Anxiété

55 Les complications de la maladie dAlzheimer Dépression –Tristesse, auto-dévalorisation perte dappétit, insomnie En parler au médecin pour antidépresseur Thèmes persécutifs –Vol, agression, viol, espionnage, complot, voisinage écouter activement puis exposer un autre point de vue Agitation –Fréquemment dans un contexte de stress, parfois passé inaperçu, ou connu : deuil, déménagement, hospitalisation, maladie intercurrente –Le plus souvent secondaire à une réaction inadaptée de lentourage chercher et traiter la cause Apathie –Manque dinitiative : ne fait plus rien, semble dormir tout le temps Organiser des passages de professionnels dans la journée

56 Les complications de la maladie dAlzheimer Fugues –En réalité, le patient sen va mais on ne comprend pas pourquoi Mettre des papiers didentité dans le sac Dénutrition –Objectivée par la perte de poids et la fonte musculaire Repas portés, aide ménagère, suppléments alimentaires, grignotage, convivialité Chutes –Peur de sortir seule, ecchymoses, plaies Kinésithérapie +++

57 Soutien de lentourage Ecoute et psychothérapie Reconnaissance et valorisation Accompagnement dans la durée Répit France-Alzheimer

58 Association de familles Bénévoles Groupes de parole Soutien psychothérapeutique Séjours-vacances Séances de formations

59 Traitement Plan de soins On fait rentrer la nièce avec laccord de la patiente, réexplications. Annonce du plan de soin : –Orthophonie –Aide ménagère (si elle le souhaite) pour les grosses courses –Première consultation de suivi dans 3 mois au plus tard Information et soutien de lentourage Aides humaines –Sanitaires –Sociales Aides administratives Aides techniques Hôpital de jour, accueil de jour Médicaments

60 Aides humaines Aides sanitaires –Orthophoniste : rééducation de la mémoire et du langage. A domicile si besoin –IDE –Kiné : entretien de la marche, lutte contre la perte dautonomie et le risque de chute –Hôpital de jour Aides sociales –Aide ménagère : courses, cuisine, ménage –Auxiliaire de vie = garde malade auxiliaire de vie sociale –Repas portés –Accueil de jour

61 Aides administratives Le « 100% » : la maladie dAlzheimer est sur la liste des ALD 30 (30 affections de longue durée) et relève dune prise ne charge compète par la sécurité sociale Mesure de protection juridique –Sauvegarde de justice : permet dattester de la n on- responsabilité du patient. Utile en cas de poursuite judiciaire –Curatelle : laisse une certaine liberté pour certains actes, assistance pour dautres –Tutelle : tous les droits sont confiés à un tiers Allocation personnalisée à lautonomie : –Indexée aux revenus et aux handicaps mesurés sur la grille AGGIR –< 1000 /mois, sous forme de salaire

62 Aides techniques Matériel médical : –Pris en charge sécurité sociale –Lit médicalisé, adaptable, fauteuil, fauteuil roulant, chaise percée –Aides de marche : cannes, déambulateur –Aménagement du domicile : barres de maintien, réhausseur de WC, salle de douche Téléalarme Cahier de liaison

63 Téléalarme

64 Traitement Plan de soins On fait rentrer la nièce avec laccord de de la patiente, réexplications. Annonce du plan de soin : –Orthophonie –Aide ménagère (si elle le souhaite) pour les grosses courses –Première consultation de suivi dans 3 mois au plus tard Information et soutien de lentourage Aides humaines –Sanitaires –Sociales Aides administratives Aides techniques Hôpital de jour, accueil de jour Médicaments

65 Les centres de jour dans la maladie dAlzheimer Hôpital de Jour Accueil de jour Crise : trouble du comportement, dépression, amaigrissement Personnel médical : –Médecin (gériatre, psychiatre) –Soignants : IDE, AS, psychologue, orthophoniste, psychomotricienne, psychologue Prix de journée : pris en charge par la sécu Transport : –Médicalisé (VSL, ambulance) Maladie stable Personnel non médical : animateurs Prix de journée à la charge du patient Transport : –Pas toujours organisé –Prise en charge inconstante

66 Traitement Plan de soins On fait rentrer la nièce avec laccord de la patiente, ré-explications. Annonce du plan de soin : –Orthophonie –Aide ménagère (si elle le souhaite) pour les grosses courses –Première consultation de suivi dans 3 mois au plus tard Information et soutien de lentourage Aides humaines –Sanitaires –Sociales Aides administratives Aides techniques Hôpital de jour, accueil de jour Médicaments

67 Marguerite ne veut pas de médicaments. A-t-elle raison ? Spécifiques –Anticholinestérasiques –Antiglutamates Adjuvants –Antidépresseurs –Anxiolytiques –Neuroleptiques

68 Les anti-[choline-estéras]-iques La substance qui transmet linformation sappelle acétylcholine Lenzyme qui la détruit sappelle acétylcholine- estérase Donc lanti- cholinestérasique empêche la destruction de neurotransmetteur qui se retrouve en excès linformation passe mieux

69 Les anticholinestérasiques Aricept*, Exelon*, Réminyl* Début à ½ dose Une à deux prises par jour Effets indésirables : digestifs (nausées, vomissements, diarrhées, constipation) et cardiaques (bradycardie) surveillance : poids, pouls Deux indications : maladie dAlzheimer, maladie à corps de Lewy Coût traitement journalier : 3

70 Les antiglutamates Ebixa* Deux prises par jour Effets indésirables : neurologiques (agitation, insomnie, vertiges, céphalées) Diminuer la dose en cas dinsuffisance rénale Seule indication : maladie dAlzheimer Coût traitement journalier : 3

71 Efficacité médiocre des anticholinestérasiques et antiglutamates 1/3 de patients répondeurs dans les études 2/3 intolérants ou non répondeurs Effet à peine perceptible (1 à 2 points de MMS en plus) Échappement au bout de 6 à 12 mois Mauvais rapport coût/efficacité La moitié seulement des patients sont traités Intérêt des associations en cours de démonstration Marguerite na pas forcément raison, mais na pas tord non plus…

72 Médicaments symptomatiques Antidépresseurs –Deroxat*, Seropram*, Athymil*, Stablon*… –Constamment efficaces en cas de … dépression Anxiolytiques –Lexomil*, Equanil*… –Efficaces sur lanxiété et lagitation Neuroleptiques –Haldol, Tiapridal, Risperdal –Très efficaces pour éviter les états dagitation mais « tassent » le patient avec risque important de chute, détat grabataire, dinversion du rythme jour/nuit à utiliser en dernier recours

73 Maladie dAlzheimer et service durgences Deux ans après (à la dernière consultation de suivi, le MMS était à 15/30), Marguerite est retrouvée à terre (depuis la veille probablement) par son aide ménagère. Aussitôt : pompiers, urgences… Marguerite ne comprend pas pourquoi, sagite sur son brancard, et termine contenue (abdomen, poignets) Heureusement le bilan traumatologique est négatif La contention est une prescription médicale, utilisée en dernier recours quand les autres solutions ont échoué : –Prendre le temps de communiquer avec le patient et de comprendre la cause de lagitation (douleur ? Anxiété ? Besoins impérieux ? Inconfort ?) –Traiter la cause de lagitation –Le risque lié à lagitation (chute, fugue, agression) est le plus souvent moindre (en fréquence et en gravité) que la contention et ses complications (notamment, escarres, perte de la marche, dépression…) Il ny a quasiment jamais de contention dans les services de gériatrie où le personnel (médecins et soignants) est formé aux troubles du comportement

74 Maladie dAlzheimer et communication Reconnaître la démence -Bonsoir Madame B ! -Quel âge avez-vous ? -Depuis quand êtes vous- là ? -Comment êtes-vous arrivée ? -Vous a –t-on expliqué comment sappelle lhôpital ici, et ce quon va vous faire ? Premier contact –Quel âge avez-vous ? –Depuis quand êtes-vous ici ? –Vous a-t-on dit comment sappelle lhôpital ? Observation de la présentation –Dérsordonnée, négligée –Incurique Analyse du langage –Peu informatif –Paraphasies sémantiques

75 Maladie dAlzheimer et communication Favoriser la communication Je mappelle Laure (en posant la main sur la sienne) …/… Venez par ici, je vais vous expliquer …/… Je mappelle Laure, je vais vous expliquer Avez-vous besoin de quelque chose ? Avez-vous de la famille ? Comment sappelle votre nièce ? Se mettre à côté du patient, établir un contact visuel ou tactile Se nomme, nommer la personne par son nom Avoir un ton de voix normal, apaisant Utiliser des phrases simples et courtes Ne pas hésiter à se répéter Une seule directive à la fois Ne pas interdire mais proposer une solution alternative Savoir se mettre à l'écart si le patient refuse de collaborer Essayer de deviner les intentions du patients ou ce qu'il veut nous dire, lui proposer des réponses en oui/non

76 Maladie dAlzheimer et communication Limiter les troubles du comportement Anticiper les situations anxiogènes : examen, départ de l'aidant. Expliquer, faire diversion si besoin. Essayer de deviner et de prendre en compte les besoins du malade : incontinence, faim, douleur Relever les facteurs apaisant : famille (à nommer par le prénom), métier Proposer des réponses en oui/non Proposer des distractions

77 Maladie dAlzheimer et communication A éviter… « Alors ma tite mamie, on va manger un peu ? » Le médecin (sans se présenter) : vous navez pas compris, vous ne devez pas prendre ce comprimé de biphosphonate susceptible de générer des oesophagites peptiques sans rester debout pendant un moment sinon en plus votre densitométrie qui est déjà assez mauvaise risque de saggraver encore mais de toutes façon cest à vous de choisir. Excusez moi il faut que je reparte on mappelle… Emploi du "on" (dépersonnalisant) Raisonnements trop longs, abstraits ou complexes Mots complexes Mise en échec Attitudes infantilisantes (« mamie », « ma petite dame », …) Phrases contenant une négation, interdictions Corrections des erreurs du patient Escalade symétrique

78 Maladie dAlzheimer et hospitalisation Après quon mait mise dans un service de gériatrie « par ce que le maintien à domicile est devenu impossible » on veut « me placer ». Mais qui ma expliqué pourquoi ? Qui ma demandé mon avis ? Jai entendu parler de tutelle ? Que va-t-il me rester ? Lisolement social associé aux handicaps croissants de la maladie justifie souvent la rentrée en institution…avec laccord du patient quil faudra convaincre. Si cela nest pas possible, le retour à domicile « à risque » est le plus souvent moins dangereux que linstitutionnalisation forcée (avec anorexie, dépression, et mort rapide) Attention : si le raisonnement est atteint, les émotions persistent

79 Complications terminales de la maladie dAlzheimer Marguerite vit ses dernières semaines de vie dans un Établissement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD). Elle sort tout juste dune pneumopathie de déglutition pour laquelle, heureusement, il na pas été nécessaire de lhospitaliser. Installation dun cercle vicieux : anorexie (pour des raisons endogènes), réduction des ingestas (apraxie de lalimentation, fausses routes) dénutrition diminution des défenses immunitaires infections sévères (exple pneumopathies) anorexie dénutrition diminution des défenses etc…

80 Maladie dAlzheimer et complications de décubitus Marguerite pèse maintenant 48 kg. Elle est grabataire au lit, ne peut manger seule. Des retractions tendineuses se sont installées en flexion, aux membres inférieurs. Les talons et les fesses sont douloureux et rouges. Peu à peu un état grabataire sinstalle avec son lot de complications de décubitus : –Dépression –Pneumopathie de déglutition –Constipation, fécalome –Rétention durines, infection urinaire, –Phlébite et embolie pulmonaire –Escarres –Rétractions tendineuses –Amyotrophie

81 Maladie dAlzheimer et fin de vie Une équipe mobile de soins palliatif qui vient de démarrer dans lEHPAD va passer la semaine prochaine : Marguerite est rassurée. Elle ne souhaite quune chose : revoir sa nièce et sendormir à jamais, paisiblement Il est temps alors didentifier la sévérité du pronostic fonctionnel et vital, et de discuter, au cas par cas, dun objectif de soins palliatifs. Reconnaître et traiter la douleur, peser le pour et le contre dune hospitalisation, éviter lobstination déraisonnable et lacharnement thérapeutique

82 Maladie dAlzheimer et syndrome apparentés A retenir Maladies durables, handicaps croissants Diagnostic difficile Peu de médicaments, peu efficaces Nécessité dun plan de soin bien conduit Patients fragiles y compris en hospitalisation Réflexions éthiques en de fin de vie


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