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BASES ELEMENTAIRES DES CRANIOTOMIES

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Présentation au sujet: "BASES ELEMENTAIRES DES CRANIOTOMIES"— Transcription de la présentation:

1 BASES ELEMENTAIRES DES CRANIOTOMIES
Daniel Le Gars DES - Octobre 2001

2 BASES TRES ELEMENTAIRES DES CRANIOTOMIES

3 LES STRUCTURES CONCERNEES
Le cuir chevelu L’os La dure-mère

4 LES STRUCTURES CONCERNEES
Le cuir chevelu L’os La dure-mère

5 ANATOMIE DES ENVELOPPES
cuir chevelu épicrâne péricrâne os

6 Le cuir chevelu: constitution
Épiderme et derme Tissu cellulo-graisseux sous cutané: vaisseaux et nerfs Galea (épicrâne) Espace épicrânien

7 Le cuir chevelu:vascularisation et innervation
Les pédicules artériels: -antérieurs: -supra-orbitaire: a.ophtalmique -latéraux: -temporale superf. -auriculaire post. -postérieurs: -occipitale

8 Le cuir chevelu: sa vascularisation
Les pédicules artériels: -antérieurs: -supra-orbitaire: a.ophtalmique -latéraux: -temporale superf. -auriculaire post. -postérieurs: -occipitale

9 Le cuir chevelu: sa vascularisation
Les veines: -connexion avec les veines du diploë -veines émissaires: connexion avec les veines durales

10 Le cuir chevelu:son innervation
Innervation sensitive: -le trijumeau: *nerf supra-orbitaire (V1) *nerf auriculo-temporal (V3) -le plexus cervical superficiel (C3-C4) *petit nerf occipital *nerf grand auriculaire -le grand nerf occipital d’Arnold: 2cm en dehors POE et 2 cm en dessous

11 Le cuir chevelu:son innervation

12 Le cuir chevelu:son innervation
Innervation motrice: -innervation faciale supérieure: *branche temporo-faciale du VII: 1 cm en avant du tragus -innervation masticatrice: *nerfs temporaux profonds du V3

13 Le cuir chevelu:son innervation

14 Le cuir chevelu: son innervation

15 LE SCALP Rasage? Impératifs vasculo-nerveux
Impératifs liés à l’abord de la lésion et au volet Hémostase Fermeture

16 LE SCALP Rasage?: Non en chirurgie réglée Oui en urgence
Impératifs vasculo-nerveux Impératifs liés à l’abord de la lésion et au volet Hémostase Fermeture

17 LE SCALP Rasage? Impératifs vasculo-nerveux
Impératifs liés à l’abord de la lésion et au volet Hémostase Fermeture

18 LE SCALP Impératifs vasculo-nerveux: -vitalité du scalp:
*incision en arbalète: mauvaise au raccordement *charnière large -innervation du scalp -le grand nerf occipital est à 2cm de la POE -la branche temporale du facial: croise le zygoma 1 cm en avant du tragus

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20 LE SCALP Hémostase: -à l’ouverture: *compression digitale puis agrafes
-à la fermeture: *plan total *danger de l’artère temporale superf. -drainage? *fonction des plans sous-jacents (étanchéité de la DM) *aspiratif? -pansement: bourdonnet à l’amiénoise?

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22 LE SCALP Rasage? Impératifs vasculo-nerveux
Impératifs liés à l’abord de la lésion et au volet Hémostase Fermeture

23 LE SCALP Impératifs liés à l’abord de la lésion et au volet
-incision toujours nettement > taille volet *volet et cicatrice non en regard: -excepté trépanation (sauf réservoir) et tréphine -la charnière du scalp conditionne la taille du volet: tracer la ligne unissant les extrémités du scalp: le volet doit s’y inscrire -incision esthétique en zone chevelue

24 Scalp en arbalète

25 LE SCALP Cas des pertes de substance: -décollement à distance
-incision(s) de décharge -avivement table externe -lambeau de rotation -suture sous tension: Blair Donatti sur tulle gras

26 LE MUSCLE Évitez la dévitalisation: -par atteinte vasculaire
-par atteinte nerveuse => section bistouri froid, coagulation prudente, pédicule inférieur large,décollement atraumatique Réinsérer si décollement complet: points trans-osseux Suturer: -but fonctionnel -but étanchéité

27 LE PERICRÂNE le disséquer en le préservant éviter qu’il se dessèche
-Il servira à l’attache des suspensions: le disséquer en le préservant éviter qu’il se dessèche -Il est le substitut dural parfait en cas de plastie -Sa fermeture (quand elle est possible) contribuera à l’étanchéité de la craniotomie -Sa fermeture contribuera à la consolidation de l’os (enfant+++)

28 L’OS La trépanation: -à la mèche (capteur pression, biopsie):
à crâne fermé, on peut se permettre beaucoup de choses -classique: -perforateur losangique: jusqu’à perforer la table interne et voir la dure-mère -la fraise conique: jusqu’à sentir l’accrochage et la sensation de blocage. Peut être agrandi à la pince gouge

29 La trépanation Temps visuel Temps tactile

30 Trépanation et ponction ventriculaire

31 L’OS La Tréphine: -réglage prudent: ne pas tout découper!
-bien sortir la mèche au départ sinon dérapage -la rentrer quand la couronne prend, sinon perforation de la dure-mère -soulever la rondelle avec prudence! -la refixer +++: meilleure consolidation, meilleure étanchéité

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33 L’OS LE VOLET(1) -de la taille du volet:
-être à l’aise: il n’est pas aisé de s’agrandir! -la taille ne préjuge pas de l’ouverture durale -de l’intérêt du biseau (fil-scie +++ > craniotome): -évite l’embarrure à la fermeture -permet de s’agrandir: * vers un sinus *vers la base

34 Évite l’embarrure du volet
Permet de s’agrandir… sans dommage esthétique Permet l’accès à la base

35 L’OS LE VOLET (2) -du nombre de trous de trépan:
*autant que nécessaire: -voisinage sinus -dure-mère difficile à décoller: arête ptérionale,ligne médiane -les trous « dangereux » en dernier: *voisinage sinus ou cavité aérique

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37 L’OS LE VOLET (3) -de la découpe: -décoller la dure-mère
-craniotome ou passe-fil?: biseau, plaie durale -passage en sous-dural: deux passe-fils à contre-sens -découpe en dernier zone dangereuse: sinus, cavité aérique -du soulèvement du volet: - prudent++ -décoller la dure-mère!

38 Brèche durale: double passe-fils
Décollement de la DM au soulèvement du volet

39 L’OS LE VOLET (4) -son attache: *pédiculé: meilleure vitalité *libre
*ostéoplastique -l’hémostase de l’os: cire -perte sanguine -embolie gazeuse (voisinage du sinus)

40 Volet ostéoplastique

41 Hémostase de l’os

42 L’OS LE VOLET (5) -de la fermeture:
*fixation: fils trans-osseux, craniofix (prix!) « Un volet qui bouge est un volet qui suppure » *étanchéité: -poudre os -craniofix -ciment

43 L’OS LE VOLET (6) -volet à ras de la base+++: *toit orbitaire: biseau
*ptérion: gouge, fraise *fosse temporale => plan du bord sup. du zygoma -volet au voisinage SLS: biseau+++; se méfier de l’embolie gazeuse -volet sur le SLS: *ne pas lésiner sur les trous de trépan

44 L’OS Le volet (7) -le centrage du volet -les sutures:
la neuronavigation du pauvre L’OS

45 en frontal Le bord supérieur du zygoma=plancher temporal
Volet à ras de la base+++

46 QUELQUES VOLETS (1)

47 QUELQUES VOLETS (2)

48 QUELQUES VOLETS (3)

49 DE LA DURE MERE -particularités liées à l’âge:
*enfant: adhérente sutures et fontanelles, décollable++ ailleurs *vieillard: adhérente, fragile, se dédouble particularités topographiques: *en frontal: fragilité, hyperostose chez la femme *à la base: fragile et adhérente

50 DE LA DURE MERE L’hémostase de la dure mère: -des artères
-des veines et lacs veineux =>coagulation= rétraction= fermeture difficile! Éviter le dessèchement de la DM (et du péricrâne)

51 Hémostase de la dure mère et des lacs veineux
suspension hémoclip Tamponnement coton+surgicel Patch musculaire coagulation

52 DE LA DURE MERE L’ouverture
-ouverture prudente (sinon fermeture longue!): *crochet et ciseau à dure mère *caresser avec le bistouri plutôt qu’inciser -ouverture économe: ce qu’il faut, pas plus , pas moins *la DM protége le cerveau: cerveau découvert = cerveau vulnérable => coton pour protéger *si œdème: hernie cerveau +++

53 Attention aux adhérences artère et aux veines d’amarrage

54 BIEN MAL Coagulation d’une veine d’amarrage

55 DE LA DURE MERE Les suspensions Rôle: -font l’hémostase
-préviennent l’HED post-opératoire Quand? …c’est nécessaire! -au début si DM se décolle et saigne(rôle des suspensions provisoires qui réclinent les lambeaux duraux) -en fin d’intervention pour les définitives: occupe le chirurgien pendant l’hémostase du foyer opératoire -se nouent après la fermeture durale

56 DE LA DURE MERE Les suspensions La technique: irréprochable!!!:
-si possible non transfixiantes -ne pas blesser le cerveau(crocher à DM, pince en sous-dural) -au contact de l’ouverture osseuse, pas oblique -dans le péricrâne ou trans-osseuses, pas dans le cuir chevelu -nombreuses! -grand volet => suspension centrale

57 Crochet à DM (ou petite aiguille
pas transfixiantes

58 BIEN MAL

59 DE LA DURE MERE La Fermeture: -étanche=> *surjet
*plastie (péricrâne, aponévrose temporale) *colle biologique (coût) -drainage extra-dural: *exceptionnel *aspiratif= étanchéité durale+++

60 Et pour finir,quelques maximes
Ouverture bâclée, fermeture prolongée assurée En neurochirurgie, les plus grosses conneries se font à l’ouverture et à la fermeture Malade mal installée, intervention difficile assurée Craniotomie mal centrée,contorsions programmées Mieux vaut rogner sur l’os que tirer sur le cerveau Minimum invasive, maximum conneries Daniel Le Gars

61 Quelques maximes (suites et fin)
L’intervention commence à l’installation, elle n’est terminée qu’ une fois les champs enlevés

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