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BASES ELEMENTAIRES DES CRANIOTOMIES Daniel Le Gars DES - Octobre 2001.

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1 BASES ELEMENTAIRES DES CRANIOTOMIES Daniel Le Gars DES - Octobre 2001

2 BASES TRES ELEMENTAIRES DES CRANIOTOMIES

3 LES STRUCTURES CONCERNEES Le cuir chevelu Los La dure-mère

4 LES STRUCTURES CONCERNEES Le cuir chevelu Los La dure-mère

5 cuir chevelu épicrâne péricrâne os ANATOMIE DES ENVELOPPES

6 Le cuir chevelu: constitution Épiderme et derme Tissu cellulo-graisseux sous cutané: vaisseaux et nerfs Galea (épicrâne) Espace épicrânien

7 Le cuir chevelu:vascularisation et innervation Les pédicules artériels: -antérieurs: -supra-orbitaire: a.ophtalmique -latéraux: -temporale superf. -auriculaire post. -postérieurs: -occipitale

8 Le cuir chevelu: sa vascularisation Les pédicules artériels: -antérieurs: -supra-orbitaire: a.ophtalmique -latéraux: -temporale superf. -auriculaire post. -postérieurs: -occipitale

9 Le cuir chevelu: sa vascularisation Les veines: -connexion avec les veines du diploë -veines émissaires: connexion avec les veines durales

10 Le cuir chevelu:son innervation Innervation sensitive: -le trijumeau: *nerf supra-orbitaire (V1) *nerf auriculo-temporal (V3) -le plexus cervical superficiel (C3-C4) *petit nerf occipital *nerf grand auriculaire -le grand nerf occipital dArnold: 2cm en dehors POE et 2 cm en dessous

11 Le cuir chevelu:son innervation

12 Innervation motrice: -innervation faciale supérieure: *branche temporo-faciale du VII: 1 cm en avant du tragus -innervation masticatrice: *nerfs temporaux profonds du V3

13 Le cuir chevelu:son innervation

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15 LE SCALP Rasage? Impératifs vasculo-nerveux Impératifs liés à labord de la lésion et au volet Hémostase Fermeture

16 LE SCALP Rasage?: Non en chirurgie réglée Oui en urgence Impératifs vasculo-nerveux Impératifs liés à labord de la lésion et au volet Hémostase Fermeture

17 LE SCALP Rasage? Impératifs vasculo-nerveux Impératifs liés à labord de la lésion et au volet Hémostase Fermeture

18 LE SCALP Impératifs vasculo-nerveux: - vitalité du scalp: *incision en arbalète: mauvaise au raccordement *charnière large -innervation du scalp -le grand nerf occipital est à 2cm de la POE -la branche temporale du facial: croise le zygoma 1 cm en avant du tragus

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20 LE SCALP Hémostase: -à louverture: *compression digitale puis agrafes -à la fermeture: *plan total *danger de lartère temporale superf. -drainage? *fonction des plans sous-jacents (étanchéité de la DM) *aspiratif? -pansement: bourdonnet à lamiénoise?

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22 LE SCALP Rasage? Impératifs vasculo-nerveux Impératifs liés à labord de la lésion et au volet Hémostase Fermeture

23 LE SCALP Impératifs liés à labord de la lésion et au volet -incision toujours nettement > taille volet *volet et cicatrice non en regard: -excepté trépanation (sauf réservoir) et tréphine -la charnière du scalp conditionne la taille du volet: tracer la ligne unissant les extrémités du scalp: le volet doit sy inscrire -incision esthétique en zone chevelue

24 Scalp en arbalète

25 LE SCALP Cas des pertes de substance: -décollement à distance -incision(s) de décharge -avivement table externe -lambeau de rotation -suture sous tension: Blair Donatti sur tulle gras

26 LE MUSCLE Évitez la dévitalisation: -par atteinte vasculaire -par atteinte nerveuse => section bistouri froid, coagulation prudente, pédicule inférieur large,décollement atraumatique Réinsérer si décollement complet: points trans-osseux Suturer: -but fonctionnel -but étanchéité

27 LE PERICRÂNE - Il servira à lattache des suspensions: le disséquer en le préservant éviter quil se dessèche -Il est le substitut dural parfait en cas de plastie -Sa fermeture (quand elle est possible) contribuera à létanchéité de la craniotomie -Sa fermeture contribuera à la consolidation de los (enfant+++)

28 LOS La trépanation: -à la mèche (capteur pression, biopsie): à crâne fermé, on peut se permettre beaucoup de choses -classique: -perforateur losangique: jusquà perforer la table interne et voir la dure-mère -la fraise conique: jusquà sentir laccrochage et la sensation de blocage. Peut être agrandi à la pince gouge

29 Temps visuel Temps tactile La trépanation

30 Trépanation et ponction ventriculaire

31 LOS La Tréphine: -réglage prudent: ne pas tout découper! -bien sortir la mèche au départ sinon dérapage -la rentrer quand la couronne prend, sinon perforation de la dure-mère -soulever la rondelle avec prudence! -la refixer+++: meilleure consolidation, meilleure étanchéité

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33 LOS LE VOLET(1) -de la taille du volet: -être à laise: il nest pas aisé de sagrandir! -la taille ne préjuge pas de louverture durale -de lintérêt du biseau (fil-scie +++ > craniotome): -évite lembarrure à la fermeture -permet de sagrandir: * vers un sinus *vers la base

34 Évite lembarrure du volet Permet de sagrandir… sans dommage esthétiquePermet laccès à la base

35 LOS LE VOLET (2) -du nombre de trous de trépan: *autant que nécessaire: -voisinage sinus -dure-mère difficile à décoller: arête ptérionale,ligne médiane -les trous « dangereux » en dernier: *voisinage sinus ou cavité aérique

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37 LE VOLET (3) -de la découpe: -décoller la dure-mère -craniotome ou passe-fil?: biseau, plaie durale -passage en sous-dural: deux passe-fils à contre-sens -découpe en dernier zone dangereuse: sinus, cavité aérique -du soulèvement du volet: - prudent++ -décoller la dure-mère! LOS

38 Brèche durale: double passe-fils Décollement de la DM au soulèvement du volet

39 LOS LE VOLET (4) -son attache: *pédiculé: meilleure vitalité *libre *ostéoplastique -lhémostase de los: cire -perte sanguine -embolie gazeuse (voisinage du sinus)

40 Volet ostéoplastique

41 Hémostase de los

42 LOS LE VOLET (5) -de la fermeture: *fixation: fils trans-osseux, craniofix (prix!) « Un volet qui bouge est un volet qui suppure » *étanchéité: -poudre os -craniofix -ciment

43 LOS LE VOLET (6) -volet à ras de la base+++: *toit orbitaire: biseau *ptérion: gouge, fraise *fosse temporale => plan du bord sup. du zygoma -volet au voisinage SLS: biseau+++; se méfier de lembolie gazeuse -volet sur le SLS: * ne pas lésiner sur les trous de trépan

44 LOS Le volet (7) -le centrage du volet -les sutures: la neuronavigation du pauvre

45 en frontal Le bord supérieur du zygoma=plancher temporal Volet à ras de la base+++

46 QUELQUES VOLETS (1)

47 QUELQUES VOLETS (2)

48 QUELQUES VOLETS (3)

49 DE LA DURE MERE -particularités liées à lâge: *enfant: adhérente sutures et fontanelles, décollable++ ailleurs *vieillard: adhérente, fragile, se dédouble -particularités topographiques: *en frontal: fragilité, hyperostose chez la femme *à la base: fragile et adhérente

50 Lhémostase de la dure mère: -des artères -des veines et lacs veineux =>coagulation= rétraction= fermeture difficile! Éviter le dessèchement de la DM (et du péricrâne) DE LA DURE MERE

51 Hémostase de la dure mère et des lacs veineux coagulation Tamponnement coton+surgicel Patch musculaire hémoclip suspension

52 DE LA DURE MERE -ouverture prudente (sinon fermeture longue!): *crochet et ciseau à dure mère *caresser avec le bistouri plutôt quinciser -ouverture économe: ce quil faut, pas plus, pas moins *la DM protége le cerveau: cerveau découvert = cerveau vulnérable => coton pour protéger *si œdème: hernie cerveau +++ Louverture

53 Attention aux adhérences artère et aux veines damarrage

54 Coagulation dune veine damarrage BIEN MAL

55 DE LA DURE MERE Les suspensions Rôle: -font lhémostase -préviennent lHED post-opératoire Quand? …cest nécessaire! -au début si DM se décolle et saigne(rôle des suspensions provisoires qui réclinent les lambeaux duraux) -en fin dintervention pour les définitives: occupe le chirurgien pendant lhémostase du foyer opératoire -se nouent après la fermeture durale

56 DE LA DURE MERE Les suspensions La technique: irréprochable!!!: -si possible non transfixiantes -ne pas blesser le cerveau(crocher à DM, pince en sous-dural) -au contact de louverture osseuse, pas oblique -dans le péricrâne ou trans-osseuses, pas dans le cuir chevelu -nombreuses! -grand volet => suspension centrale

57 pas transfixiantes Crochet à DM (ou petite aiguille

58 BIEN MAL

59 La Fermeture: -étanche=> *surjet *plastie (péricrâne, aponévrose temporale) *colle biologique (coût) -drainage extra-dural: *exceptionnel *aspiratif= étanchéité durale+++ DE LA DURE MERE

60 Et pour finir,quelques maximes Ouverture bâclée, fermeture prolongée assurée En neurochirurgie, les plus grosses conneries se font à louverture et à la fermeture Malade mal installée, intervention difficile assurée Craniotomie mal centrée,contorsions programmées Mieux vaut rogner sur los que tirer sur le cerveau Minimum invasive, maximum conneries Daniel Le Gars

61 Quelques maximes (suites et fin) Lintervention commence à linstallation, elle nest terminée qu une fois les champs enlevés

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