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La rhumatologie : quelques mots dhistoire Enoncée par Hippocrate « Qui sécoule » (… Rhin … Rhône …) … écoulement « morbifique » inondant le corps et se.

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1 La rhumatologie : quelques mots dhistoire Enoncée par Hippocrate « Qui sécoule » (… Rhin … Rhône …) … écoulement « morbifique » inondant le corps et se fixant dans les articulations … « Rhumatisant » (1503) … « Rheumatisme » (1549) « Rhumatologie » (1953 – Le Robert) La théorie du « RHEUMA »

2 Certaines affections sont connues depuis lAntiquité (goutte = podagre …) Certaines existent depuis la nuit des temps (paléopathologie) Certaines semblent dapparition récente (polyarthrite rhumatoïde …) La plupart des maladies rhumatismales ont été décrites fin XIX – Début XX ème La rhumatologie : quelques mots dhistoire

3 La rhumatologie est née en France … (XIX ème ) La rhumatologie française est née de lexpérience des médecins thermaux (J. Forestier…) 1928 : Création de la Ligue Française Contre le Rhumatisme 1960 : La Rhumatologie figure au sein des 8 spécialités médicales reconnues La Rhumatologie Française

4 Discipline médicale de lappareil locomoteur Spécialisée dans la prise en charge des maladies des os et des articulations Maladies articulaires (arthrose … polyarthrite rhumatoïde … goutte …) Maladies osseuses (ostéoporose … métastases osseuses … infections …) Pathologies rachidiennes (lombalgie … sciatique …) Affections abarticulaires (tendinites … périarthrites …) (Pathologies musculaires) La Rhumatologie Française

5 Spécialité médicale « clinique » … « Intellectuelle » … « Qui pense … réfléchit … et fait travailler les autres … » La Rhumatologie Française Biologie (biochimie, immunologie, biologie moléculaire …) Imagerie médicale (scintigraphies …RX … TDM … IRM … Echo …) Densitométrie osseuse Electrophysiologie (EMG, PES …) Rhumatologie/RX - interventionnelle (biopsies … infiltrations… cimentoplasties …) Physiokinésithérapie, rééducation, thermalisme …

6 Une spécialité en « éruption » ! La Rhumatologie Française Développement de limagerie (scanner spiralé, IRM, échographie ostéo-articulaire …) Des thérapeutiques issues dune recherche ciblée Biothérapies des RIC (anti-IL1 – anti-TNF …) Les SERMs et nouveaux agents ostéoformateurs Les inhibiteurs spécifiques de la Cox2

7 1 % de la population se plaint de problèmes rhumatologiques 15 % des consultations en médecine générale 14 – 17 % des journées de travail perdues 15 % des pensions dinvalidité Rhumatologie – Epidémiologie

8 Rhumatologie - Epidémiologie Prévalence (dans la vie) = 85 % 9 à 10 M de français M de prescriptions … (17 % 32 % si RX – mains …) Polyarthrite rhumatoïde : 0,3 % Spondylarthropathies :0,3 % Incidence annuelle des fractures vertébrales : 10,7/1000 de lESCF (chez la femme) : 16,8/ Prévalence = 1,4/1000 Lombalgies Arthrose RIC Ostéoporose Goutte

9 Lenquête ORS Bretagne (2003 – Livre blanc de la Rhumatologie) Activité de consultation (N = 1731 dont 1357 consultations libérales) Age moyen = 57 ans 64 % de femmes 45 % de retraités % en ALD 5-3 % en AT Rhumatologie - Epidémiologie Arthropathies non inflammatoires des membres : 30 % Pathologies abarticulaires : 18 % Rhumatismes inflammatoires chroniques : 17 % (42 % - hôpital) Radiculalgies, névralgies : 17 % Ostéopathies bénignes : 8 % Affections microcristallines : 2,5 % Affections tumorales : 1 %

10 La décennie des os et des articulations La polyarthrite rhumatoïde Les spondylarthropathies Lostéoporose La lombalgie Larthrose Rhumatologie - Epidémiologie Vieillissement de la population … Fréquence et coût des affections rhumatismales OMS gouvernements impliqués En France : 5 enjeux reconnus de Santé Publique

11 2 607 rhumatologues * Les rhumatologues en France Hospitaliers : 22,4 % (contre 39,5 % en moyenne pour les autres spécialités médicales) (+ de 90 % en secteur public) (moitié en CHU – moitié en CHG) (+ de 60 % de PH … 15 % de PU-PH …) (* : Livre blanc de la Rhumatologie – ORS Bretagne – 2003)

12 2 607 rhumatologues * Les rhumatologues en France Libéraux Libéraux : – 70 % dhommes, entre 45 et 54 ans … – Exercice individuel (40,6 %) – Cabinets de groupe (29,8 %) – Près de ½ ayant une activité à lhôpital – Dans 70 % des cas, installés dans leur région de formation – Densité variable (de 5,66/ ha. en région PACA à 2,7 en Bourgogne …) (* : Livre blanc de la Rhumatologie – ORS Bretagne – 2003) (ORS Bretagne) Salariés exclusifs Libéraux exclusifs Libéraux ayant une activité salariée 37 % 21 % 42%

13 81 % ont au moins une formation complémentaire Médecine du sport (44 %) Ostéopathie(44 %) Réparation juridique et dommage corporel (26 %) Podologie (20 %) Médecine interne (11 %) Electrophysiologie (11 %) Acupuncture (5 %) Les rhumatologues en France

14 Soit Soit 1,3 % des médecins … et 2,57 % des spécialistes Une forte valence libérale Un nombre « restreint » de leaders dopinion … La réduction du numerus clausus : La réduction du numerus clausus : Réduction du nombre de rhumatologues de 31 % dici 2020 ( ) 54 DES en formation en 1995 … 31 en 2002 … La féminisation de la profession : La féminisation de la profession : 32,5 % 54,7 % (en 2020) Avec un niveau dactivité en moyenne < de 25 % par rapport aux hommes … Réflexions en cours … Réflexions en cours … (formation … définition du niveau de prise en charge …) MAIS Les rhumatologues en France

15 VILLE Affections mécaniques > (OA, rachis …) Reste « généraliste » Prescriptions « limitées » pour les nouveaux Tt De plus en plus de demandes (pour une « rentabilité » qui diminue …) Lexercice de la rhumatologie Pathologies inflammatoires > (RIC) Shyperspécialise Prescriptions hospitalières (biothérapies PR …) « Médecins – 35 heures » ! HOPITAL Un fossé qui se creuse … Un travail intelligent en réseaux

16 VILLE Lexercice de la rhumatologie HOPITAL Complémentarité Vacations hospitalières Développement de réseaux de soins (PR) SOINS Recherche clinique ouverte sur la ville (essais thérapeutiques, épidémiologie …) PHRC RECHERCHE Formation médicale continue (congrès, symposiums, revues …) ENSEIGNEMENT

17 « Astre rayonnant dans lazur médical » La rhumatologie Rhumatismes inflammatoires Arthrose Pathologies osseuses Pathologies abarticulaires Affections musculaires Douleur Affections rachidiennes RHUMATOLOGIE RRF Neurologie Anesthésie RRFOstéopathie(Chiropraxie…)(Neurochirurgie) OrthopédieRRF EndocrinologieGynécologieGériatrie RRF Médecine du sport Orthopédie Neurologie Médecine interne RRF Médecine Interne (Immunologie)

18 Le plus fréquent des RIC Prédominance féminine Etiologie exacte inconnue (prédisposition génétique) La polyarthrite rhumatoïde Les principales affections rhumatologiques Les Rhumatismes Inflammatoires Polyarthrite bilatérale, symétrique, à prédominance distale, à tendance déformante Polyarthrite bilatérale, symétrique, à prédominance distale, à tendance déformante ?

19 Une polyarthrite érosive, destructrice … De possibles manifestations extra-articulaires La polyarthrite rhumatoïde Les principales affections rhumatologiques Les Rhumatismes Inflammatoires Un traitement précoce, individualisé, multidisciplinaire Un traitement précoce, individualisé, multidisciplinaire Diagnostic positif : Diagnostic positif : Clinique + Biologie (FR, Ac anti-CCP) + RX Importance dun diagnostic précoce Importance du pronostic initial Traitements symptomatiques (antalgiques, AINS, corticoïdes … repos …) Traitements de fond (méthotrexate … anti-TNF …) Traitements locaux (orthèses … infiltrations … synoviorthèses … chirurgie …)

20 Raideur rachidienne Souffrance des sacroiliaques Les spondylarthropathies Les principales affections rhumatologiques Les Rhumatismes Inflammatoires Plutôt chez un homme jeune … Douleurs lombaires nocturnes, douleurs des fesses … ATCD familiaux Présence de lAg HLA B27 Sacro-iliite RX (TDM) Sensibilité aux AINS

21 La spondylarthrite ankylosante Le rhumatisme psoriasique Les arthrites réactionnelles Les rhumatismes des entérocolopathies (maladie de Crohn, RCH) (Le syndrome SAPHO) Les spondylarthropathies Les principales affections rhumatologiques Les Rhumatismes Inflammatoires Traitement = AINS … Anti-TNF … Kinésithérapie

22 Le terrain de survenue … Homme de la cinquantaine, « bon vivant » … ATCD familiaux … Résulte dun trouble du métabolisme de lacide urique La crise de goutte : arthrite de la MTP du I La goutte Les principales affections rhumatologiques Les Rhumatismes microcristallins Traitement = colchicine (AINS)

23 Goutte chronique = Constitution de dépôts tophacés Arthropathies sévères Risque de lithiase rénale FR cardiovasculaires associés La goutte Les principales affections rhumatologiques Les Rhumatismes microcristallins Traitement = Régime + Hypouricémiant (allopurinol)

24 Sujet âgé (femme … 70 ans...) Crise aiguë : genoux, poignets … Cristaux de nature calcique Calcifications RX typiques La chondrocalcinose Les principales affections rhumatologiques Les Rhumatismes microcristallins Risque darthropathies rapidement destructrices Traitement = AINS (colchicine)

25 Véritable maladie du cartilage et non une fatalité liée à lâge Parfois secondaire (malformations, post-traumatique, ostéonécrose …) Pathologie « mécanique » par excellence (notion de poussées congestives …) Principales localisations Les principales affections rhumatologiques Larthrose

26 Le diagnostic repose sur la clinique et les RX standard Le traitement associe des moyens médicamenteux et non médicamenteux Les principales affections rhumatologiques Larthrose Traitement médicamenteux : antalgiques … AINS (poussée) … traitements dits de fond … acide hyaluronique … Traitements non médicamenteux : régime... Exercices physiques … aides techniques (cannes …) Le recours à la prothèse (hanches, genoux, épaules) Important recours aux médecines parallèles

27 Raréfaction osseuse qui conduit à une fragilisation de los avec risque de fracture vertébrale (OP post-ménopausique) du col fémoral (OP sénile) Les principales affections rhumatologiques Lostéoporose Douleur = fracture Importance des FR (activités … ATCD … Apports calciques … Tabac … Ménopause précoce … cortisone …) Pas danomalie biologique particulière Une hypertransparence RX

28 Diagnostic positif = Diagnostic positif = Densitométrie osseuse (T-score -2,5 DS) Les principales affections rhumatologiques Lostéoporose Traitement préventif Traitement préventif Attention au THS ! Les SERMs Les bisphosphonates) (… Activités … Calcium …) Traitement curatif Traitement curatif Bisphosphonates SERMs Agents ostéoformateurs

29 Révélatrices dun tassement vertébral … Le « lumbago » = « Tour de rein » Les principales affections rhumatologiques Lombalgies et sciatique Sujet plutôt jeune Contexte de survenue (effort de soulèvement) Douleur + contracture Attitude antalgique Un diagnostic exclusivement clinique (antalgiques, AINS, myorelaxants … ostéopathie …) Lombalgies aiguës

30 Par définition, évoluant depuis plus de 3 mois … Un véritable « fléau » Les principales affections rhumatologiques Lombalgies et sciatique Retentissement socio-économique très élevé Importance des facteurs thymiques Lombalgies chroniques Agir sur les facteurs de « chronicisation » (poste de travail … contexte familial …) Prise en charge rééducative

31 Les principales affections rhumatologiques Lombalgies et sciatique Douleur impulsive … Signe de Lasègue … Diagnostic positif = Scanner lombaire Evolution favorable 9/10 grâce au traitement médical (repos … AINS … infiltrations …) Chirurgie possible La sciatique commune Souffrance de la racine nerveuse L5 ou S1 secondaire à une hernie discale

32 Les principales affections rhumatologiques La pathologie abarticulaire Les « péri-arthrites » dépaule Rôle des activités professionnelles (tableau 57), sportives … de loisirs Les tendinites Diagnostic clinique + RX / Echo AINS … Infiltrations … Kiné … Coudes (tennis et golf elbow) Poignets Genoux Achille Les bursites, hygroma, kystes synoviaux …

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